[ainakoz]

Хочу открыть тему для обсуждения технических подробностей в лазерной хирургии, проблемах самих лазеров, способах их устранения. Дело в том, что лазерщиков не так уж и много и каждый делает всё по-своему.

Для начала хочу задать следующий вопрос:1. Кто каким лазером пользуется? Про себя скажу - пользуюсь 532 Alcon eyelite. Не очень надёжный и довольно хрупкий аппарат.
2. Какими мощностями, экспозицией, диаметром пятна работаете, ну, скажем при барьерной ЛК?
3. Пользуется ли кто-либо 810 нм лазером для ЛК сетчатки?
4. Часто ли ломаются Ваши лазеры?

С уважением.

[Dr-vasiliY]

Раньше работал 100 мкм, сейчас 200 т.к. чаще делаю через Omra PRP 165 (привет ainakoz! :) ) делаю 3-5 рядов.
Лазер, наш Алком 810 нм., 4 года полет нормальный, но не так много было на нем сделано, как хотелось бы.
Это пока предварительный ответ, давайте более широко обсудить проблему.

[ainakoz]

Ой, Василий! А я думал меня все проигнорируют. Согласен обсудить всё что угодно. Диодные лазеры, как я понял впринципе неубиваемы. А что, зеленью у нас вообще никто больше не пользуется на форуме? Rameyka, чего молчим?
Василий, панретиналку делаете диодником? Как насчёт макулы? ПВХРД делаю диаметром 150. ИМХО -золотая середина. И выглядит вполне эстэтично.

[opto_dive]

Кстати, хотел поздравить, что определились с аватаром и покраснели. :)
Заодно вопрос: Вы несколько раз упоминали, что "не делаете круговых.." Вообще, вообще? А раньше делали?
При ПВХРД должна выполняться именно отграничительная (барьерная) лазеркоагуляция, то есть в месте уже возникшей дистрофии, а не полная периферическая (вкруговую). и др. ранее
Какие есть показания для круговой? Спасибо.

[ainakoz]

Если "решётки" покругу. Т.е. когда барьерная ЛК превращается в ППЛК. Больше показаний не вижу.

[Rameyka]

ППЛК делаю зеленью (по Иванишковски!) 2-3 ряда - а -ля шашечки - пятно 200, иногда и 300 - трехзеркалкой Гольдмана.
В центре работаю - пятно 50-100, в 3-ем поле и могу 200-300, если Майнстер стандарт - пятно меньше.
диодником - только циклодеструкцию начали. Кстати, была бы благодарна, если обсудим анестезию, параметры и повторное вмешательство - время, сколько ждем...:aa:Некоторые, мной глубокоуважаемые витреальщики использовали наш диодник до недавнего времени при эндовитреалке.
Работаю на Цайсе - все супер, все видно - с фильтрами, правда не знаю - успевают ли захлопываться...полностью...сомнения у меня насчет всех фильтров...
раньше были адские муки с виридисом - жуть... квантел/медикал - все ломается, мощности падают, пятно не фокусируется, фильтры - дерьмо, адаптер отдельно навешивается - соответственно - кусок периферии не видать, там, где видать - приближение щл жмет пальцы - вобщем:ass::sorrys:

[opto_dive]

Терминологически - ППЛК в №5 и 6.. периферическая профилактическая ЛК?
Уважаемая, Rameyka - какие есть показания к круговой периферической ЛК (если они есть..)? Спасибо.

[ainakoz]

Работаю на Цайсе - все супер, все видно - с фильтрами, правда не знаю - успевают ли захлопываться...полностью...сомнения у меня насчет всех фильтров.

Кроме как у цейса больше по-моему захлопывающегося ни у кого не осталось. Выход: постоянно закрытый фильтр. И он не меняет цвет изображения... Закрыл - и забыл. Кайн проблем.
ППЛК - полная периферическая ЛК. Не делаю никогда. Только если старшие товарищи прикажут.

Сегодня созрел вопрос... Артифакичная отслойка. Как не допустить и как предотвратить...? У меня лечился больной. Артифакичная отслойка на правом глазу, через год после фако. Дыры не нашли (фиброз капсульного мешка). Отправили на ЗВЭ. Подумали коллективно и решили сделать ППЛК на втором глазу, мало ли... тот же фиброз капсульного мешка, периферию не видать. Авось где дырка...Больной ещё до ЗВЭ не успел доехать, (по квоте ждал 3 мес, хотел бесплатно) а уже пришёл (сегодня) с отслойкой на левом глазу. ППЛК в 4 ряда шашечками диаметром 150, хороший хореоидоз, и не слабый и не пережёг. Слетело - мама не горюй! И чего-то вообще у меня складывается такое ощущение, что ПВХРД лазером не удержишь...
К вопросу Вадима Бондаря о том, снизилось ли количество отслоек с появлением лазеров наша заведующая (27 лет занимается эпипломбированием всего Челябинска) ответила "НЕТ". Вот вам и EBM! Чего хочешь то и думай...:bn:

[Dr-vasiliY]

Панретиналка нормально. Один большой минус это большая чувствительность к пигментации. На светлом глазном дне работать очень трудно, а иногда не возможно. Как пишут делать еле заметные коагуляты не получается из-за разной пигментации, то есть коагулят, то нет. Процедура затягивается, приходиться возвращаться и проходить снова, или потом проявится коагулят, в результате чего получаются сливные. Я делаю заметный серенький, получается нормально, но опять же, попадаешь на темный участок – пережог.

В пабмеде много противоречивых работ, считают ЛК при ПВХРД методикой с недоказанной эффективностью (РКИ нет). Но мы то знаем, при отслойках криопексия (правда, диаметр за 1000 мкм), при ЗВЭ ЭЛК (~ 300 мкм) сетчатку держат.

Остаются вопросы:
1. При каких состояниях делать барьерную ЛК? Всегда ли «решетка», «след улитки» это показание для ЛК?
2. Оптимальный диаметр коагулята (достаточный, что бы удержать)? Склоняюсь 200-300.
3. Как Вы относитесь к барьерной ЛК, выполненную сливными в один ряд?

[ainakoz]

, при отслойках криопексия (правда, диаметр за 1000 мкм), при ЗВЭ ЭЛК (~ 300 мкм) сетчатку держат.

Не всегда и не везде! Очень спорно! Слетает тоже "на ура". Смотря какая тракция.

По поводу сливных в 1 ряд - ой не знаю, я уже вообще не знаю чего думать. Сливных ни разу не делал... :ac:

[Dr-vasiliY]

Лазерциклодеструкцию выполняем следующим способом: премедикация Кетарол 60-90 мг в/м за 30 минут, (пациентов послеоперационном периоде не беспокоят боли - проверено). Анестезия субтеноново в нижнее-наружном квадранте и верхне-внутреннем (Лидокаин 2-3% - 3,0). Ч/з 10 мин. 20 коагулятов; 1,7-2,0 Вт; 5 сек. Если есть УБМ, можно посмотреть расположение отростков, редко бывает атипичное дорзальное месторасположение. С этим может быть связанно отсутствие эффекта.

[Rameyka]

Уважаемая, Rameyka - какие есть показания к круговой периферической ЛК (если они есть..)? Спасибо.
Отвечу, как и Аинакоз - "Если "решётки" покругу. Т.е. когда барьерная ЛК превращается в ППЛК. Больше показаний не вижу."
я, правда под ППЛК понимаю - периф. профилактическая лк - а вовсе не полная...

Остаются вопросы:
1. При каких состояниях делать барьерную ЛК? Всегда ли «решетка», «след улитки» это показание для ЛК? - верхние квадранты - абсолютное показание, нижние - относительные/даже, как пишут с дырками/. - я делаю всегда, правда - без фанатизма.
2. Оптимальный диаметр коагулята (достаточный, что бы удержать)? Склоняюсь 200-300. - и я...от сред тоже зависит.
3. Как Вы относитесь к барьерной ЛК, выполненную сливными в один ряд? - видела несколько раз....так не делаю - т.к. мне кажется, что один ряд физиологически хуже и теоретически "тянет" вдоль линии


Артифакичная отслойка. - я склоняюсь думать, что это была отсроченная ЦХО, ТОЛЬКО ОЧЕНЬ похожая на отслойку - я сама один раз так запуталась - но мне очень умный врач помог, и , о счастье, мезатон, атропин, кофеин - все прилегло - а я до этого: "фомирование воронки-формирование ворронки!":ab:

про фильтры - на др. лазерах они навешивались и, причем, косовато, закрывали оптику полосой - открыть/закрыть нельзя - да, еще и протирались тряпками...
Хотела еще спросить - правда, это не по теме - когда принимают в "пионеры" - нужно сказать о себе правду? кто на самом деле есть?
Да не боюсь я..., если будут принимать назваться... основания есть для "паранжи".:ac:

[ainakoz]

Артифакичные отслойки отнюдь не редкость, особенно после фако. Развиваются через неск месяцев или лет. В ряде случаев удаётся найти разрыв, в ряде случаев - не видно из-за фиброза капсульного мешка. Это совершенно чёткие регматогенные отслойки зачастую с вовлечением макулы, а иногда тотальные. Механизм развития я вижу в усилении тракции стекловидного тела засчёт сьёживания и уменьшения в обьёме хрусталиковой диафрагмы (по сравнению с естесственным lens.
Лечим мы их эписклеральным пломбированием. Если не видно дыры, то ложим секторальную пломбу, либо циркляж. Как правило - прилегают. :aw:
P.S.: Ну уж можно не усомниться во мне что ЦХО от отслойки отличу...:ac:

[Dr-vasiliY]

У меня один раз такое было. Пациентка с СД, при осмотре тракционная отслойка (дырки нет) ~ на 300 градусов до экватора, но полосой как при шизисе. Делаю сеанс до аркад. Приходит через 1-1,5 месяца, сетчатка на месте. Умные люди подсказали, что это была ЦХО. :)

[ainakoz]

Тракционная отслойка возникает при тяжёлой пролиферативной ПДР. Её то уж точно не спутаешь. Начинается как правило от сосудистых аркад и области ДЗН. При тракционной отслойки ДРП всегда присутствует фиброваскулярная ткань, пролиферация в стекловидное тело.
Тем не менее, не убеждайте меня что артифакичные отслойки - это позднее ЦХО. Дыры на пломбах потом видны, когда вдавишь! Вопрос остаётся открытым. Как предотвратить факоотслойку?

[Dr-vasiliY]

Тракционная отслойка возникает при тяжёлой пролиферативной ПДР. Её то уж точно не спутаешь. Начинается как правило от сосудистых аркад и области ДЗН. При тракционной отслойки ДРП всегда присутствует фиброваскулярная ткань, пролиферация в стекловидное тело.

Так это понятно, случай был несколько лет назад. Когда не можешь объяснить, в голову всякое лезет.

Как предотвратить факоотслойку?

Если, что то делать, то какие показания?

[ainakoz]

осложнённо протекающая ФЭК, например, потеря камеры например, я вообще, не пойму что должно произойти чтобы произошла артифакичная отслойка. Тут недавно прошло 2 человека с отслойкой после дисцизии задней капсулы. У одного глаз был афакичным, у другого артифАКИЧНЫМ. у ОБОИХ ОТСЛОЙКА ЧЕРЕЗ НЕД ПОСЛЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

[Rameyka]

"Ну уж можно не усомниться во мне что ЦХО от отслойки отличу..." - во-во, и я про воронку также! ну никак не могла подумать, и что интересно - второй глаз через год по такомуже сценарию!
"Как предотвратить факоотслойку?" - смотреть глазное дно после фако....
большинству из нас, к сожалению, понятно - кто-то срыл денег, имплантируя, кто-то должен залатывать дыры, поддерживая мнения общественности.
про отслойку при диабете....эх....она м.б. и тракционно-регматогенной, и ретиношизис, типа - отслойка, и их сочетание...
Я сегодня в расстройстве.... эти уж КЗМО, ползущие и иногда сползающие после лазера к фовеоле.... работаешь, вроде не дурак, а результаты....

[BASS]

"Ну уж можно не усомниться во мне что ЦХО от отслойки отличу..."
Владислав! Это юношеский максимализм. Здесь Рамейка права. Все умею все смогу. К сожалению нередко когда так расслабляешься, здесь и можно пропустить нечто важное.

"Как предотвратить факоотслойку?" - смотреть глазное дно после фако....
Действительно, профилактика отслоек после фако это осмотр как только становится возможным осмотр периферии и при всяких подозрительных делах коагуляция. Но к сожалению часто больные выпадают из поля зрения и приходят уже с проблемами.

[ainakoz]

Про юношеский максимализм - согласен, присутствует,... но не в этом случае.

Пример, который меня заставил задать этот вопрос.
Больной. Двусторонняя "факоартифакия". На правом глазу через 1.5 года после фако развивается отслойка. Разрыв не виден. Делаем циркляж. Прилегает. Разрыв так и не найден. Через неделю всё снова отваливается. Больной направляется на ЗВЭ, при этом делаю дисцизию задней капсулы на левом глазу (диаметр отверстия 4 мм, суммарная работа перфоратора примерно 75 мдж), чтобы посмотреть периферию как следует. Смотрю, примерно до средней периферии. Дальше мешает край отверстия, фиброз капсульного мешка. Крайней периферии не видно. Делаю ППЛК (!) на всякий... Больной уходит. Через две недели (позавчера) приходит обратно с отслойкой на левом глазу... Разрыв не найден. Сейчас он с двусторонней отслойкой, едет на ЗВЭ в субботу, а я, с ощущением своей вины в отслойке на левом глазу пишу это сообщение..:sorry:

Часто отслойки - единственный клапан, больше ничего, на том и на другом глазу сетчатка здоровая. И в месте клапана решётки нет, просто клапан, ни с того ни с сего. А бывает - периферия будто по ней шрапнелью стреляли. И ничего. Лежит. Без всякого ЛК. И - артифакия...это трындец...Не найдёшь, не поймёшь, не победишь...

[BASS]

Делаю ППЛК (!) на всякий... Больной уходит. Через две недели (позавчера) приходит обратно с отслойкой на левом глазу... Разрыв не найден. Сейчас он с двусторонней отслойкой, едет на ЗВЭ в субботу, а я, с ощущением своей вины в отслойке на левом глазу пишу это сообщение..

Все под богом ходим и все может быть.
Владислав, но вы все время говорите, что приличную тракцию никакая ЛК не удержит. Все конечно делалось из лучших побуждений, но не могла ли сама ППЛК явиться причиной дополнительных деформаций и потянуть где-то сетчатку. Здесь нужно или жечь в 5 рядов не меньше, если есть основания, или не трогать, потому что отслойка произошла после того как доктор что-то сделал.

[Rameyka]

"И - артифакия...это трындец...Не найдёшь, не поймёшь, не победишь..." -Вашей вины, мой друг, в том нет...:aw:
Однако при звэ - есть методика, предложенная и используемая замечательным врачом, моим советчиком и спасителем в трудных и не очень :ad:случаях - Олегом Владимировичем Унгурьяновым - введение красителя субретинально в случаях ненахождения/предположения еще разрыва...:aa:

[ainakoz]

Сергей Николаевич, мне кажется что не ППЛК а дисцизия задней капсулы спровоцировала отслойку. Вчера наложили циркляж ему центральнее ППЛК плюс крио. Сегодня всё лежит, слава Богу.
To Rameyka: Я тоже хочу быть витреоретинальным хирургом. Не дают...