[Dr.Vad]

Background Corticosteroids have been used to treat head injuries for more than 30 years. In 1997, findings of a systematic review suggested that these drugs reduce risk of death by 1-2%. The CRASH trial--a multicentre international collaboration--aimed to confirm or refute such an effect by recruiting 20 000 patients. In May, 2004, the data monitoring committee disclosed the unmasked results to the steering committee, which stopped recruitment.

Methods 10 008 adults with head injury and a Glasgow coma score (GCS) of 14 or less within 8 h of injury were randomly allocated 48 h infusion of corticosteroids (methylprednisolone) or placebo. Primary outcomes were death within 2 weeks of injury and death or disability at 6 months. Prespecified subgroup analyses were based on injury severity (GCS) at randomisation and on time from injury to randomisation. Analysis was by intention to treat. Effects on outcomes within 2 weeks of randomisation are presented in this report.

Findings Compared with placebo, the risk of death from all causes within 2 weeks was higher in the group allocated corticosteroids (1052 [21·1%] vs 893 [17·9%] deaths; relative risk 1·18 [95% CI 1·09-1·27]; p=0·0001). The relative increase in deaths due to corticosteroids did not differ by injury severity (p=0·22) or time since injury (p=0·05).

Interpretation Our results show there is no reduction in mortality with methylprednisolone in the 2 weeks after head injury. The cause of the rise in risk of death within 2 weeks is unclear.


Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10 008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial

CRASH trial collaborators*

Lancet 2004; 364: 1321-28

[Mikhail]

Интересно, как оценивалась injury severity. Всё таки ЧМТ с ШКГ 14 это одно, 10 - другое, а 6 третье. Есть ли отдельные результаты по подгруппам?

[Dr.Vad]

Выслал Вам диаграмму - не аттачится сюда, слишком тяжелая.

[Dr.Vad]

В течение 30 лет врачи назначают кортикостероидные гормоны при травмах головы, поскольку так было принято.

Последние исследования дают основания считать, что их применение в данной ситуации не только неэффективно, но и, возможно, вредно. Если это окажется правдой, то даже трудно предположить, как сильно может пошатнуться авторитет тех специалистов, которые упорно назначали кортикостероиды пациентам с травмами головы.

В развитых странах травмы головы, вследствие автокатастроф, драк и падений являются лидирующей причиной смерти и инвалидности у детей и взрослых. Во всем мире по частоте смертности среди лиц до 40 лет они уступают только СПИДу. Около 3 млн. человек ежегодно погибает от травм головы. Кортикостероиды при травмах головы применяли десятилетиями потому считали, что противовоспалительный эффект поможет уменьшить отек и набухание мозга вследствие травмы. Однако достоверных доказательств их эффективности не было. В средине 90-ых появились данные о неэффективности кортикостероидов, и многие врачи отказались от этих препаратов.

Специалисты из University of Witten-Herdecke, Germany, отмечают, что в ожидании результатов проводимых ими исследований врачи разделились на тех, кто предполагал отсутствие эффективности кортикостероидов и тех, кто ждал от них хотя бы небольшого положительного действия.

В ходе первой части исследования 10008 взрослым пациентам в течение 48 часов после травмы головы вводили кортикостероиды или плацебо. Через 2 недели 21% пациентов, которым вводили кортикостероиды погибли, тогда как в группе плацебо этот показатель оказался на уровне 18%. Полученные результаты не зависели ни от сроков начала лечения ни от тяжести травмы. Таким образом, введение кортикостероидов в остром периоде травмы головы оказалось не только бесполезно, но и вредно и стало причиной 159 смертей. Цифры в мировых масштабах ужасающие.

Но ученые на этом не остановили свое исследование. Вторым его этапом является изучение эффектов различных доз кортикостероидов и отдаленных результатов их применения на степень инвалидизации вследствие травмы.

Если в течение годичного наблюдения окажется, что кортикостероиды снижают смертность и улучшают состояние нервной системы, тогда врачам придется пересмотреть свое отношение препаратам. Однако шансов на это "чудо" мало, и опасность гибели сразу после травмы от применения стероидов, значительно перевешивает сомнительную отдаленную эффективность. "Скорей всего это исследование послужит надгробной плитой, которая похоронит идею применения кортикостероидов в этой области навсегда".

Более того, многие ныне применяемые методики лечения травм тоже весьма сомнительны. Эффективность гипервентиляции легких, барбитуратов и снижение содержания жидкости в организме, широко применяемых ныне в лечении травм, не доказана.

[Evdoshenko]

Corticosteroids for acute traumatic brain injury
Alderson P, Roberts I
This review should be cited as: Alderson P, Roberts I.
Corticosteroids for acute traumatic brain injury (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update
Software.
A substantive amendment to this systematic review was last made on
09 September 1999. Cochrane reviews are regularly checked and
updated if necessary.
Background: Traumatic brain injury is a leading cause of death and
disability. Corticosteroids have been widely used in treating
people with traumatic brain injury.
Objectives: To quantify the effectiveness and safety of
corticosteroids in the treatment of acute traumatic brain injury.
Search strategy: Electronic sources: MEDLINE, EMBASE, Cochrane
Library and specialised database searches. Additional hand
searching and contact with trialists. Date of the most recent
search August 2002.
Selection criteria: All randomised controlled trials of
corticosteroid used in acute traumatic brain injury with adequate
or unclear allocation concealment.
Data collection and analysis: Quality of allocation concealment
was scored. Data on numbers of participants randomised, numbers
lost to follow up, length of follow up, case fatality rates,
disablement, infections and gastrointestinal bleeds were extracted
independently and checked.
Main results: We identified 19 trials with 2295 randomised
participants.
Могу выслать полный текст.
ДА и вообще меня вопрос применения метилпреднизалона по умлочанию(отёк снять) у неврологических ургентных больных,интересовал давно.

[Dr.Vad]

Уважаемый Евгений!

Первое сообщение о РКИ CRASH и есть ответ на на вопросы кокрэйновского мета-анализа (Neither moderate benefits nor moderate harmful effects of steroids can be excluded. The widely practicable nature of the drugs and the importance of the health problem suggest that large simple trials are feasible, and worthwhile, to establish whether there are any benefits from corticosteroids in this situation.)
Сам же автор на него и получил ответ:

Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B, Wasserberg J, Lomas G, Cottingham R, Svoboda P, Brayley N, Mazairac G, Laloe V, Munoz-Sanchez A, Arango M, Hartzenberg B, Khamis H, Yutthakasemsunt S, Komolafe E, Olldashi F, Yadav Y, Murillo-Cabezas F, Shakur H, Edwards P; CRASH trial collaborators.
Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial.
Lancet. 2004 Oct 9;364(9442):1321-8

Сообщение 4 - просто вольный русский резюме-перевод по мотивам публикации в Lancet.

[reopoliglucin]

ааа.. просьтите за вопрос а при травме спинного мозга как с гормонами сейчас мнение???

[Algor]

А мне кажется, что данное исследование малоинформативно, потому что пациентам с 14-13 б вообще не нужна никакая противоотёчная терапия, потому что значительного отёка у них нет. А таких пациентов, обычно, большинство. Хотя, по-моему, кортикостероиды уже свой приговор получили....
Также интересно было бы узнать, какие причины приводили к смерти пациентов (например, ЖКК? вторичные инфекции? )

[Algor]

Интересно, коллеги, а что вы думаете по поводу L-лизина и глицерина? Маннит уже здесь обсуждался.

[Mikhail]

Хотя, по-моему, кортикостероиды уже свой приговор получили....

Может где и получили ,но вот был на той неделе в реанимации одной из крупнейших мсквски ГКБ, где радостно продолжают использовать и ГКС, и барбитуратовую защиту мозга... А на возражения, говорят - дескать это все записано в стандарты лечения...

[reopoliglucin]

Может где и получили ,но вот был на той неделе в реанимации одной из крупнейших мсквски ГКБ, где радостно продолжают использовать и ГКС, и барбитуратовую защиту мозга... А на возражения, говорят - дескать это все записано в стандарты лечения...

чем плохи барбитураты и опиойды?

[Mikhail]

чем плохи барбитураты и опиойды?
Ээээ... Может, я чтото путаю, но мне казалось, что от нее отказались из-за неэффективности + снижение АД, что ведет к снижению перфузионного давления.
Я поподробнее посмотрю, често говоря, навскидку не помню...

[reopoliglucin]

просьтите, но позволил себе еще поцитировать Царенко С.В:
"... При черепно-мозговой травме (ЧМТ) вера врачей в кортикостероиды оказалась настолько велика, что не хватило нескольких исследований I класса (1, 4, 7, 9), чтобы ее разрушить...Несмотря на убедительные результаты, по данным различных опросов от 14 до 64% травматологических центров в Великобритании и США продолжали использовать кортикостероиды при повреждениях мозга...Для окончательного решения этого вопроса было предпринято беспрецедентное по своим масштабам рандомизированное проспективное исследование I класса, посвященное по сверхраннему применению кортикостероидов при черепно-мозговой травме, CRASH...В исследовании приняло участие 239 госпиталей в 49 странах. Предполагалось набрать около 20000 больных! В исследование были включены только больные, которым по оценке лечащего врача, возможно, были показаны кортикостероиды в первые 8 часов после травмы. Если, по мнению врача, больной точно нуждался в кортикостероидах или, наоборот, он в них не нуждался, его в исследование не включали. Пациенты случайным образом были разделены на основную и контрольную группы. В основной группе в течение часа вводили 2 г метилпреднизолона и далее в течение 24-48 часов продолжали постоянную инфузию этого препарата со скоростью 0,4 г в час. Пациенты контрольной группы получали плацебо. Исследование пришлось в мае 2004 года прервать после того, как были проанализированы результаты лечения 10008 больных. Летальность к концу 2 недели после травмы в основной группе составила 21,1%, тогда как в контрольной группе – только 17,9%. Относительный риск лечения составил 1,18 при 95% доверительном интервале 1,09 – 1,27 (р = 0,001). Результаты лечения кортикостероидами были хуже во всех проанализированных подгруппах больных: при разной тяжести состояния и с разными сроками начала лечения. Самая большая разница в летальности была при относительно позднем начале лечения (от 3 до 8 часов) и среди пациентов с тяжестью состояния 12 и ниже баллов по шкале комы Глазго. Причина повышения летальности осталась неясна, так не зарегистрировано увеличения числа септических и геморрагических осложнений....
Резюмируя сказанное, следует отметить, что в настоящее время показаний для использования кортикостероидов при травме головного и спинного мозга, а также при сосудистых заболеваниях нервной системы практически нет. Единственным возможным исключением является их болюсное внутривенное введение на фоне использования симпатомиметиков и инфузионной терапии для экстренного повышения церебрального перфузионного давления. Однако опыт многих поколений учит: «Никогда не говори никогда!» Может быть, все-таки мы что-то учитываем в наших исследованиях и рассуждениях?... " (конец цитаты)

[Mikhail]

чем плохи барбитураты и опиойды?
Вот, вроде бы нашел...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Полностью абстракт:



From The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. All rights reserved. Barbiturates for acute traumatic brain injury (Cochrane Review)

Roberts I

ABSTRACT

([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

A substantive amendment to this systematic review was last made on 11 May 1999. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary.

Background: Raised intracranial pressure (ICP) is an important complication of severe brain injury, and is associated with a high mortality rate. Barbiturates are believed to reduce intracranial pressure by suppressing cerebral metabolism, thus reducing cerebral metabolic demands and cerebral blood volume. However, barbiturates also reduce blood pressure and therefore may adversely effect cerebral perfusion pressure.

Objectives: To assess the effects of barbiturates in reducing raised intracranial pressure, mortality and morbidity in people with acute traumatic brain injury. To quantify any adverse effects resulting from the use of barbiturates.

Search strategy: The review draws largely on the search strategy developed for the Cochrane Injuries Group as a whole. However, in addition the Cochrane Library was searched in December 1996, using the text terms "barbiturate*," "pentobarb*," "phenobarb*," "head," and "brain." An updated search was done in April 1999.

Selection criteria: Randomised or quasi randomised trials of any one or more of the barbiturate class of drugs (amobarbital, barbital, hexobarbital, mephobarbital, methohexital, murexide, pentobarbital, phenobarbital, secobarbital, thiobarbiturate) where study participants had a clinically diagnosed acute traumatic brain injury of any severity.

Data collection and analysis: The reviewer extracted the data and assessed the quality of allocation concealment in the trials.

Main results: The pooled relative risk for death (barbiturate vs no barbiturate) was 1.09 (95% CI 0.81 to 1.47). The pooled effect of barbiturates on adverse neurological outcome, measured using the Glasgow Outcome Scale (death, persistent vegetative state or severe disability) was 1.15 (95% 0.81 to 1.64). Two studies examined the effect of barbiturate therapy on intracranial pressure. In the study by Eisenberger et al, a smaller proportion of patients in the barbiturate group had uncontrolled ICP (68% vs 83%). The relative risk for uncontrolled ICP was 0.81 (95%CI 0.62 to 1.06). Similarly, in the study by Ward et al, mean ICP was lower in the barbiturate treated group. Barbiturate therapy results in an increase in the occurrence of hypotension (RR = 1.80, 95%CI 1.19 to 2.70). For every four patients treated one will develop clinically significant hypotension. Mean body temperature was significantly lower in the barbiturate treated group. Schwartz et al compared pentobarbital with mannitol in the control of intracranial pressure. Pentobarbital was less effective than mannitol for control of raised ICP. Sixty-eight per cent of patients in the pentobarbital treated group required a second drug for the treatment of raised intracranial pressure compared to 39% in the mannitol treated group (RR = 1.75, 95% CI 1.05 to 2.92). There was no substantial difference in mortality between the two study groups (RR = 1.18, 95% CI 0.73 to 1.92).

Authors' conclusions: There is no evidence that barbiturate therapy in patients with acute severe head injury improves outcome. Barbiturate therapy results in a fall in blood pressure in one in four treated patients. The hypotensive effect of barbiturate therapy will offset any ICP lowering effect on cerebral perfusion pressure

[reopoliglucin]

хм, вообще ну незнаю, представляется довольно сомнительным и сложным ведение больного с тяжелой нейрокатастрофой вообще без барбитуратов-опиойдов-бензодиазепинов...

[Algor]

Итак, вывод: нет ни одного бесспорного препарата или метода, который позволяет эффективно бороться с отёком мозга.

[Dr.KoMet]

Итак, вывод: нет ни одного бесспорного препарата или метода, который позволяет эффективно бороться с отёком мозга.

Крайне обнадеживающее заявление. :eek: Однако может что то и помогает эффективно, кроме декомпрессионной трепанации и симптоматической терапии направленной на восстановление гомеостаза (дыхательной, ССС, системы гемостаза). И чем реагировать на просьбы хирургов снизить отек???

[Троицкая]

Возьмем другую ситуацию: берем больных с локтевыми тоннелями. Никто из присутствующих не сомневается в эффективности ГКС-блокад при локтевых тоннелях? :)

И смотрим у 1000 больных с тоннелями, помогают ли им ГКС?

предположим, что 300 из них были с легкими тоннелями, а 700 - средней тяжести и тяжелыми, с выраженными атрофиями. Соответственно, из первых 300 - 100 выздоровели, 100 - улучшились, 100 получили некоторое улучшение, а остальные 700 не получили эффекта, потому что при среднем и тяжелом тоннеле ГКС малоэффективны. Каков же будет вывод РКИ, построенного подобным образом? Что ГКС не эффективны при локтевых тоннелях :)))

По-моему не совсем корректно смотреть ЧМТ "в целом". Доказательная медицина - чудесное направление. Нормальная медицинская статистика - тоже прекрасно. Осталось дело за малым - смотреть надо дифференцированные группы.

Могу еще пример привести: миастения очень хорошо компенсируется на преднизолоне. Но среди нее есть четкие группы (туловищная форма, например), при которых ГКС малоэффективны. Были ли на этот счет РКИ? нет. Генерализованная миастения всегда оценивалась как некая гомогенная группа.

[thorn]

По-моему не совсем корректно смотреть ЧМТ "в целом". Доказательная медицина - чудесное направление. Нормальная медицинская статистика - тоже прекрасно. Осталось дело за малым - смотреть надо дифференцированные группы.Имеет смысл прочитать сначала статью с CRASH trial, а потом предметно критиковать. Очень возможно, что после прочтения на многие вопросы ответы найдутся или вопросы исчезнут сами собой... ;)