[BigAl]

Добрый день. Извините, если задаю вопрос не в том форуме.
После УЗИ поставлен диагноз ЖКБ. Обнаружены множество (точно не сказали) мелких камней до 5 мм.
Гастроэнтеролог прописал Дюспаталин и Урсосан. И еще Мезим 10000 для поджелудочной железы (обнаружено дифузионное изменение).
Курс Дюспаталина и Мезима я пропил. Но продолжаю принимать меньшее количество раз. Опасаюсь, наверное, чего-то.
Врач на УЗИ сказал, что скорее всего будут удалять. Гастроэнтереолог сказала, что лучше попытаться спасти, т.к. еще молодой :) (мне 33).
Но я сходил еще к одному гастроэнтерологу, которая сказала, что с пузырем все равно придется растаться, т.к. раз камни видны при УЗИ, они не растворимы. Кому верить?
И скажите - вы продолжаете относится к изделию "Физомед-Вазикур" скептически? Мне его советуют купить и в Интернете я наткнулся даже на какие-то положительные результаты. Скорее всего реклама. Но все же. может у вас есть результаты из практики?
Заранее спасибо за ответ.

[doctor101]

По этому поводу уже дискутировали.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[BigAl]

Извините, доктор, но по данной ссылке выдается ошибка :ac:

И я читал в каком-то из форумов обсуждение, но там даты ответом были 2004 года. За это время медицина шагнула далеко вперед (я надеюсь).
Спасибо

[doctor101]

ВВедите в поиск ключевые слова-удаление желчного пузыря.

[BigAl]

Пересмотрел ВСЕ форумы по этой части. Много интресного. НО.
Нет ответа на вопросы:
1. Если камни просматриваются при УЗИ, то они уже не растворимы?
2. Пояс "Физомед-везикур" - изменилось ли к нему отношение с 2005 года? Может уже есть случаи из практики?
Спасибо

[BigAl]

Да, и еще.
Стоит ли продолжать пить Дюспаталин и Мезим?
Об этих средствах в форуме вообще ничего нет...
Спасибо

[doctor101]

1. Если камни просматриваются при УЗИ, то они уже не растворимы?

Никто не ждет их растворения.Они могут быть симптоматичны,или нет.
Пояс "Физомед-везикур" - изменилось ли к нему отношение с 2005 года?
Отношение производителя,естесственно нет.
Отношение доказанной полезности -не доказано.
Стоит ли продолжать пить Дюспаталин

Нет прямой необходимости.При болевом синдроме можно использовать любой спазмолитик.
и Мезим?
Для чего?

[BigAl]

Стало понятнее. Спасибо.
Мезим - так как обнаружили еще и дифузное изменение поджелудочной. Но курс я пропил. Просто думал, что для помощи поджелудочной - пить Мезим хотя бы в обед.
Камни сейчас о себе знать не дают, но назначенный Урсосан пью, в надежде на спасение пузыря :)

[locot]

А зачем Вы пошли на УЗИ?
Были причины? Боли?
Если симптоматики у Вас никакой нет - принимать препараты просто так или с целью мифических "поддержок и спасений" не надо.
Показаний к приему урсосана у Вас нет.
Показания к оперативному вмешательству при ЖКБ определяются клинической картиной и течением ЖКБ - про это Вы ничего не пишете в своем посте.

[BigAl]

Добрый день.
На УЗИ я пошел, т.к. несколько дней ощущал тяжесть в правом подреберье.
Такая тяжесть бывал и раньше, но крайне редко, эпизодически.
Поэтому столь долгие неприятные ощущения вынудили пойти на УЗИ и к гастроэнтерологу.
После курса Дюспаталина (еще также я принимал Квамател и Мезим, но это для поджелудочной) тяжесть прошла.
Сейчас стараюсь держать диету и пью Урсосан, который также назначила врач.
Про картину могу лишь повторить - множество мелких конкрементов (до 5мм).
Сейчас иногда в правом боку неприятные ощущения бывают, но редко и не болезненные. Препараты типа Но-шпы или Баралгина еще принимать не приходилось.

[BigAl]

Может не хватает еще какой-либо информации?

[doctor101]

Вам дали информацию и ответы на вопросы.
Если ВНИМАТЕЛЬНО материалы архива,то там есть четкие показания для холецистэктомии.А это и есть Ваш главный вопрос.По медикаментозному лечению также.
Какие еще КОНКРЕТНЫЕ вопросы у Вас есть.

[BigAl]

Исползал форум в доль и поперек :)
Нашел кажется все, что касается этой темы, поэтому прошу прощения за назойливость :ah:
получается, что холицестокомия мне пока (пока!) не показана, т.к. болей как таковых вроде бы нет. Думаю, они вполне могут пявиться, если поесть жирной пищи. От ее стараюсь воздерживаться.

Однако, в одном из постов прочитал, что все-же, лучше сделать плановую операцию, так как может дойти до оперативной.
Хотелось бы узнать ваше мнение на этот счет.
Боюсь не операции, а то, что будет после. Как я понял - все востанавливаются по-разному.
Пока, тем не менее, продолжаю принимать прописанный Урсосан, хотя, как я понял, особой нужды в нем нет?

[BigAl]

Добрый вечер.
Вот прошло 4 месяца как поставлен диагноз ЖКБ и написано мое первое сообщение в этом форуме.
Пил 3 месяца Урсосан, старался придерживаться диеты.
Сходил вновь на УЗИ. Результат тот же - множество мелких камней 5 мм.
то есть не уменьшились, но и больше не стали.
Все это время правый бок не беспокоил. Была очень редко и немного тяжесть, которая либо проходила, либо легко снималась.
Ужасно хочется оставить желчный пузырь, но врач говорит, что скорее всего надо делать операцию.
Вот и вопрос - то, что ситуация не изминилась ни в ту, ни в другую сторону, но при этом ни приступов, ни колик не было - стоит ли продолжать пить Урсосан или все же ложиться под нож?
Спасибо.

[Gallen]

Т.е. за 4 месяца всё то, что Вы здесь "исползали вдоль и поперёк" выветрилось? Нет проблем, форум остался - извольте ещё разок изучить...
получается, что холицестокомия мне пока (пока!) не показана, т.к. болей как таковых вроде бы нет.

[BigAl]

Добрый день.
Возможно, я слишком мнителен. Поэтому и назойлив.
Я, к сожалению, так и не получил ответа на вопрос - стоит ли дожидаться срочного хирургического вмешательства или лучше сделать плановую операцию?
И про эффективность Урсосана, к сожалению, тоже мало информации. Стоит ли его далее применять?
Спасибо.

[Gallen]

Насчёт операции без показаний - это Вам решать.
Наличие камней жёлчного пузыря без симптомов желчекаменной болезни не является показанием для оперативного вмешательства.
Известно, что уровень риска осложнений самой холецистэктомии (а при любой операции риск осложнений всегда присутствует) выше, чем риск осложнений самого бессимптомного камненосительства. Разумеется риск осложнений желчекаменной болезни (т.е. когда камни ж. пузыря доставляют страдания, вызывают боли, желтуху и т.п.) выше, чем риск оперативного вмешательства, и в таком случае операция оправдана.

Вы принимали Урсосан минимум 3 месяца (минимальный рекомендованный срок), но при этом положительной динамики, такой как уменьшения размеров камней и/или их количества, не отмечено. Препараты урсодезоксихолевой кислоты эффективны в случае наличия т.н. холестериновых камней, т.е. когда основным составляющим этих камней является холестерин. К сожалению камни могут быть иного состава (преимущественно пигментные, билирубиновые и/или кальцинированные), и следовательно не поддающиеся растворению, - что можно подозревать в Вашем случае. Целесообразность дальнейшего приёма Урсосана сомнительна.

[BigAl]

Вот спасибо.
Теперь я удовлетворен полностью.
Радости особой не доставило, но ясность появилась
:)

[Geka73]

Ну нет показания к плановой лапароскопической холецистэктомии прямые - это золотой стандарт. И осложнения значительно менее вероятны чем развитие холедохолитиаза со всеми вытекающими. А уж решать пацеинту конечно.

[Iluhin]

Ну нет показания к плановой лапароскопической холецистэктомии прямые - это золотой стандарт. И осложнения значительно менее вероятны чем развитие холедохолитиаза со всеми вытекающими. А уж решать пацеинту конечно.
Честно говоря, не понял, что Вы хотели сказать. Вы не согласны с формулировкой, предложенной в посте №17?

[Geka73]

Цитата:
"Наличие камней жёлчного пузыря без симптомов желчекаменной болезни не является показанием для оперативного вмешательства.
Известно, что уровень риска осложнений самой холецистэктомии (а при любой операции риск осложнений всегда присутствует) выше, чем риск осложнений самого бессимптомного камненосительства."
Конечно, не согласен. Ждать желтухи? Или острого холецистита, который и в 80 лет развиться первый раз может, когда у человека уйма сопутствующей патологии и уж тогда риск операции... Понятие камненосительство применялось до внедрения лапароскопической холецистэктомии. ЖКБ - показание к плановой лапароскопической холецистэктоми. Острый холецистит - показание к экстренной лапароскопической холецистэктомии. Ждать когда "камненосительство" превратится в острый холецистит или холедохолитиаз -право больного, но такой совет врача... Пытаться "растворить" или , еще лучще "выгнать" - камни из желчного пузыря бессмыслено и опасно. Это даже не может обсуждаться. Риск плановой операции несравнимо ниже чем острый холецистит,или РХПГ при холедлхолитиазе. А Вы предлагаете человеку ждать чего то.

[Iluhin]

А Вы можете привести источники, на основании которых Вы оценивали:
1. Риски бессимптомного камненосительства (допустим, частота перехода его в острый холецистит).
2. Риски плановой лапароскопической холецистэктомии (частота развития основных осложнений оперативного вмешательства и анестезиологического пособия)
3. Вероятность осложненного течения острого калькулезного холецистита)

И не надо смешивать желчно-каменную БОЛЕЗНЬ и бессимптомное камненосительство.

[Iluhin]

По данным UpToDate вероятность перехода бессимптомной ЖКБ в острый холецистит составляет около 1% в год, при этом следует учесть, что в большинстве случаев это легкая форма"обострения", которая может быть купирована консервативно с последующим плановым оперативным вмешательством. В целом, профилактическая холецистэктомия на сегодняшений день не признана целесообразной.



Patients with gallstones but no symptoms (category 1)*—*Patients who are asymptomatic but found to have incidental gallstones on an imaging test should be left alone since the risk of developing life threatening severe complications is arguably less than the likelihood of developing such complications from prophylactic treatment. This recommendation is based upon studies showing that the rate of progression from asymptomatic to symptomatic gallstones is very low (about 1 percent per year). Furthermore, when patients do become symptomatic, the initial presenting symptoms are usually not severe. (See "Approach to the patient with incidental gallstones").

As a result, patients with incidental gallstones can be educated about potentially concerning symptoms, allowing the uncommon patient destined to develop symptoms to seek treatment before severe complications arise. Thus, prophylactic cholecystectomy is not advised.

[Geka73]

А Вы можете привести источники, на основании которых Вы оценивали:
1. Риски бессимптомного камненосительства (допустим, частота перехода его в острый холецистит).
2. Риски плановой лапароскопической холецистэктомии (частота развития основных осложнений оперативного вмешательства и анестезиологического пособия)
3. Вероятность осложненного течения острого калькулезного холецистита)

И не надо смешивать желчно-каменную БОЛЕЗНЬ и бессимптомное камненосительство.

XII Съезд Российского Общества Эндоскопических Хирургов
Анализ осложнений после лапароскопической холецистэктомии.

Покровский Е.Ж., Станкевич А.М., Иванова Т.В., Коньков О.И., Гусев А.В.

Иваново

Ивановская государственная медицинская академия

Проведен анализ результатов лечения 1394 пациентов с острый и хроническим калькулезным холециститом, оперированных в клинике хирургических болезней педиатрического факультета Ивановской государственной медицинской академии с использованием лапароскопической техники.
Результаты исследования. Осложнения диагностированы у 49 пациентов, что составило 3,5%. Чаще в 1,8 раза осложнения возникали после экстренных операций, причем наибольший процент падал на операции, выполняемые на 3 и более сутки с момента заболевания. Диагностировались осложнения, связанные с патологией желчевыводящих путей с помощью УЗИ и ЭРПХГ, другие – с помощью дополнительных методов исследования (ЭКГ, рентгенография легких и т.д.). Часть диагностирована интраоперационно.
Осложнения после экстренных операций: подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы – 4, отграниченный желчный перитонит – 7, кровотечение из ложа желчного пузыря – 2, острый панкреатит – 2, острая пневмония – 2, нагноение троакарного прокола – 2, ТЭЛА – 5, интраоперационные осложнения, потребовавшие перехода на лапаротомию – 6.
Осложнения после плановых операций: подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы – 1, отграниченные желчные перитониты – 8, кровотечение из ложа желчного пузыря– 1,
острый панкреатит – 1, острая пневмония – 1, интраоперационные осложнения, потребовавшие переход на лапаротомию – 6. Необходимо отметить, что осложнения после плановых операций относятся к ранним годам.

[Geka73]

Б.Ф. Шевченко, д.м.н., профессор, А.М. Бабий, Н.Г. Гравировская, к.м.н., отделение хирургии органов пищеварения, ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», г. Днепропетровск
На протяжении длительного времени дискутируется вопрос о целесообразности холецистэктомии при наличии камней без клинических проявлений. Среди терапевтов как в Украине, так и за рубежом распространено мнение, что в этих случаях операция не показана. Однако латентное (скрытое) течение заболевания отнюдь не означает отсутствие его прогрессирования. Мнимое благополучие обычно редко превышает 10-12 лет, и заболевание в этих случаях часто проявляется в виде различных осложненных форм желчнокаменной болезни – водянка, эмпиема, флегмона желчного пузыря, механическая желтуха, панкреонекроз и др., оперативное лечение которых может приводить к неблагоприятному исходу. В последнее время наметилась четкая тенденция дифференцированного подхода к тактике лечения больных с холецистолитиазом (бессимптомным или малосимптомным носительством камней в желчном пузыре), среди которых большой интерес представляют больные с одиночными конкрементами, так как возможность применения органосохраняющих операций у них наиболее обоснована.

XII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) Шифр К 80
2. Камни желчного пузыря с острым холециститом Шифр К 80.0
3. Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) Шифр К 80.2
4. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом Шифр К 80.3 (не первичный склерозирующий)
5. Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) Шифр К 80.4

(холедохо- и холецистолитиаз)
Определение
Желчнокаменная болезнь — это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках. Различают холестериновые и пигментные камни.
Основные положения
«Протокола ведения больных. Желчнокаменная болезнь».
Характеристика моделей хирургических больных с ЖКБ.

отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие требования» (Приказ МЗ РФ № 303 от 03.08.99г.) [3, 4, 5].
Нозологическая форма - ЖКБ. Камни желчного пузыря без холецистита (К80.2). Стадия заболевания – латентная или диспепсическая. Фаза заболевания - стабильного течения. Осложнение заболевания – нет.
Критерии и признаки модели – подтвержденный холецистолитиаз при УЗ исследовании, отсутствие специфических для заболевания желчных путей симптомов и общие диспепсические расстройства, отсутствие специфических для поражения желчных путей данных при объективном осмотре;

[Geka73]

Цитата:"И не надо смешивать желчно-каменную БОЛЕЗНЬ и бессимптомное камненосительство."
Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) Шифр К 80.2 или как Вы выражаетесь "камненосительство" тоже относиться к нозологической форме - желчнокаменная болезнь.

[Iluhin]

как Вы выражаетесь "камненосительство" тоже относиться к нозологической форме - желчнокаменная болезнь.
Целиком согласен. Хотел подчеркнуть, что тактика в отношении бессимптомного холецистолитиаза (бессимптомной ЖКБ) отличается от таковой в отношении симптоматического (некорректно, конечно, выразился). И фраза: Ну нет показания к плановой лапароскопической холецистэктомии прямые - это золотой стандарт. И осложнения значительно менее вероятны чем развитие холедохолитиаза со всеми вытекающими. не совсем соответствует имеющимся на сегодняшний день и отечественным, и зарубежным данным.
Посмотрите по Медлайну - публикаций на эту тему много, и цифры осложнений в связи с оперативным лечением ЖКБ довольно различны. Вполне резонно при принятии решения учитывать и статистику конкретного ЛПУ, если таковая имеется - естественно, в специализированном отделении частота осложнений будет меньше "средней". Согласитесь, что нужно оценивать и индивидуальные риски. К примеру, для пожилого человека с разнообразной сопутствующей патологией, который неизвестно сколько лет проносил камень в желчном без малейших симптомов, риск операции может существенно превышать риск развития острого холецистита. И это реальный риск, не мифический.
Речь выше шла о том, что лапароскопическая холецистэктомия не является тактическим "стандартом" при бессимптомном холецистолитиазе.

[Geka73]

Вполне резонно при принятии решения учитывать и статистику конкретного ЛПУ, если таковая имеется - естественно, в специализированном отделении частота осложнений будет меньше "средней". Согласитесь, что нужно оценивать и индивидуальные риски. К примеру, для пожилого человека с разнообразной сопутствующей патологией, который неизвестно сколько лет проносил камень в желчном без малейших симптомов, риск операции может существенно превышать риск развития острого холецистита. И это реальный риск, не мифический.


Полностью согласен в плане ЛПУ, и конечно возраста. Холецистолитиаз у пациента старческого возраста никто просто так оперировать не будет.
Спасибо

[BigAl]

Спасибо вам за столь острую и полную дискуссию.
Может мне просто лучше приехать в Москву и обследоваться в специализированной клинике?
Т.к. после вашего обсуждения я опять засомневался, а сохранить орган ох как хочется...

[alexdr]

Уважаемый доктор, Вам задали вполне конкретные вопросы:
А Вы можете привести источники, на основании которых Вы оценивали:
1. Риски бессимптомного камненосительства (допустим, частота перехода его в острый холецистит).
2. Риски плановой лапароскопической холецистэктомии (частота развития основных осложнений оперативного вмешательства и анестезиологического пособия)
3. Вероятность осложненного течения острого калькулезного холецистита)
т.е. спросили об эвиденсе, на которых зиждется Ваше мнение. А что опубликовали Вы?
XII Съезд Российского Общества Эндоскопических Хирургов
Анализ осложнений после лапароскопической холецистэктомии.
Б.Ф. Шевченко, д.м.н., профессор, А.М. Бабий, Н.Г. Гравировская, к.м.н., отделение хирургии органов пищеварения, ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», г. Днепропетровск
где же в этих цитатах упоминается об эвиденсе? Где там оценены риски операции и вероятности осложнений, а также сравнение этих рисков? Там высказывается точно такое же личное мнение авторов, кстати, эвиденса для такого мнения там также не приводится, описываются результаты лечения в одной, отдельно взятой клинике, или нескольких, сути дела это не меняет.

Каким образом эти работы отвечают на поставленные вопросы? Если бы Вы все-таки затруднили себя, ну, хотя бы поиском по форуму и изучением многочисленных подобных дискуссий, Вы нашли бы в них эвиденс для совершенно противоположной точки зрения. Если у Вас есть что ответить на имеющийся мировой опыт, на доказательства, полученные в многочисленных работах, свидетельствующих в пользу выжидательной тактики при бессимптомном холелитиазе - тогда милости просим, приведите аргументы, оспорьте мировой опыт. Если Ваши аргументы будут достаточно убедительны, почему бы и нам не пересмотреть свое мнение по тактике ведения подобных пациентов?

PS. На этом форуме принято доказывать мнение, если оно идет в разрез с доказанными фактами. Ваши цитаты засчитать за доказательства ну никак не получается. Сорри...

[Geka73]

Наверное я иду в разрез с принципами этого форума. Понимаю, что такое "Доказательная медицина". Принимал участие с "больших исследованиях" (антибиотик исследовали). Думаю, все это имеет огромный научный смысл. Но пациент - один человек, ему не важно, что было с миллионами и у какого процента из них по другому. Все, что случится с ним для него 100%. По роду своих занятий (10 лет неотложный хирург), третий год эндоскопист (смена специализации обоснована особенностями военной службы) -регулярно сталкиваюсь с пациентами, которым не рекомендовали хирурги поликлиник операцию по поводу бессимптомного холецистолитиаза. Ежемесячно видим таких пациентов с механическими желтухами, панкреонекрозами, гангренозными холециститами, просто холецистатами у пациентов старческого возраста, редко доживающих до выписки. Мнение пациента о докторе, рекомендовавшем ждать этого "счастливого" момента, заставившего перенести "радость" ЭРХПГ, традиционной холецистэктлмии с тампонами в ране не самое доброе(не говоря о панкреонекозе, когда до мнения не доживают). Известно, что все большие исследования кем то финансированы, и это во многом влияет на результаты. Надо быть честным с больным и поступать с каждым так как поступил бы со своей мамой.

[alexdr]

Понимаю, что такое "Доказательная медицина".Ну, вот и славно.
Но пациент - один человек, ему не важно, что было с миллионами и у какого процента из них по другому. Все, что случится с ним для него 100%.Все верно, доктор. Но медицина - это такая наука, которая оперирует вероятностями. Ничем другим она оперировать не может. Говоря Вашими же словами. Каков бы ни был низок риск летального исхода при любом оперативном вмешательстве, для любого пациента, попавшего в эту статистику риск будет составлять 100%. Не вполне уверен, что в данной дискуссии конструктивно отклоняться от установленных (доказанных) фактов, переходя на эмоции.
регулярно сталкиваюсь с пациентами, которым не рекомендовали хирурги поликлиник операцию по поводу бессимптомного холецистолитиаза. Ежемесячно видим таких пациентов с механическими желтухами, панкреонекрозами, гангренозными холециститами, просто холецистатами у пациентов старческого возраста, редко доживающих до выписки.О, тут надо долго и тщательно разбираться. Еще раз напомню, на всякий случай, при бессимптомном холелитиазе выжидательная тактика лишь до первого приступа билиарных болей. Затем методом выбора является холецистэктомия. И именно при таком подходе на повестке дня стоит вопрос: у какого процента пациентов с холелитиазом вообще никогда не разовьется приступ билиарных болей, т.е. они обойдутся вообще без операции на протяжении всей своей жизни? Затем, у какого процента пациентов уже во время первого приступа билиарных болей можно ждать каких-либо осложнений? И как эти цифры соотносятся с риском серьезных осложнений после даже плановой холецистэктомии, пусть и лапароскопической? Так вот, уже не в первом сообщенеи в этой теме написано, что риски даже плановой холецистэктомии превышают риски осложнений бессимптомного холелитиаза. Чего же боле? За эвиденсом - в поиск по форуму, можно по ключевым словам "бессимптомный холелитиаз". Не найдете - я потрачу свое время и найду для Вас темы и сообщения, где этот эвиденс приведен.

По поводу "радости" ЭРПХ - это отдельная тема. Исследование вполне себе достойное, имеющее свои показания и свои нюансы. Существуют в каких-то ситуациях вполне достойные ему альтернативы.

Известно, что все большие исследования кем то финансированы, и это во многом влияет на результаты.Не думаю, что в одну кучу стоит валить все исследования, особенно, если результаты воспроизводимы в разных независимых лабораториях независимыми группами исследований. И уж точно, это не повод давать рекомендации с точки зрения медицины "интуитивной".

[Geka73]

Ну, вот и славно.


По поводу "радости" ЭРПХ - это отдельная тема. Исследование вполне себе достойное, имеющее свои показания и свои нюансы. Существуют в каких-то ситуациях вполне достойные ему альтернативы.


По поводу РПХГ - выразился неправильно больше имел в виду ПСТ, литоэкстракцию. Конечно, ЯМРТ в режиме холангиографии не менее информативна, но менее доступна. И, конечно, страховым и фармацевтическим компаниям интересней консервативное лечение, наверное поэтому, результаты, финансированных ими исследований такие. Глаза видят другое: осложнеий от плановых лапароскопических холецистэктомий - единицы за годы, без летальных исходов. От осложнений ЖКБ несколько летальных исходов в год. Конечно, как уже говорил, все сильно зависит от ЛПУ, возраста, сопутствующей патологии пациента. В нашем стационаре пациентам с холецистолитиазом предлагаем операцию не зависимо от наличия клинических проявлений, конечно при отсутствии противопоказаний. Опрерируем в т.ч рядовых по призыву (18-20 лет). Гастроэнтерологам видней конечно... Но при эфимерных подозрениях на осложнения ЖКБ можно вызвать хирурга и перевести в хирургическое отделение и дальше спокойно заниматься доказательной медициной.

[alexdr]

И, конечно, страховым и фармацевтическим компаниям интересней консервативное лечение, наверное поэтому, результаты, финансированных ими исследований такие.Откуда Вы это знаете? В чем выгода выжидательной тактики для фармкомпаний?
Глаза видят другое: осложнеий от плановых лапароскопических холецистэктомий - единицы за годы, без летальных исходов. От осложнений ЖКБ несколько летальных исходов в год.В медицине основанной на доказанном существует такое понятие - пирамида доказательности. Так вот, личный опыт там где-то на самом последнем месте. Нужно ли объяснять почему?
Конечно, как уже говорил, все сильно зависит от ЛПУ, возраста, сопутствующей патологии пациента..Строго говоря это не так, точнее не совсем так. Детали имеют значение. Я Вам привел тезисно, почему холецистэктомия не показана при бессимптомном холелитиазе. Подробнее можно посмотреть тут ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и тут ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (эта ссылка мне особенно нравится), дискуссия на нашем форуме тут ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
В нашем стационаре пациентам с холецистолитиазом предлагаем операцию не зависимо от наличия клинических проявлений, конечно при отсутствии противопоказаний.Вот я и спрашиваю, на чем основаны подобные предложения? Ведь именно это мы и обсуждаем в данной теме. Пока никаких аргументов, на которых можно было бы строить подобные рекомендации Вы не привели. Это и называется медициной "интуитивной". А как еще ее назвать? Меня в детстве в школе учили (проф. Г.И. Лукомский), что бывает "научное впечатление" и бывает "научное доказательство". И это - не одно и тоже.

Вот для затравки описание естественного течения холелитиаза. Приводится по Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
NATURAL HISTORY

The natural history of gallstones typically is described in two separate groups of patients, those who have symptoms and those who are asymptomatic. Autopsy studies clearly show that the vast majority of patients with gallstones are asymptomatic and remain so. Ascertaining the true frequency of complications in persons with asymptomatic stones (as well as those with symptomatic stones) is critical for providing rational, cost-effective recommendations regarding therapy. Unfortunately, the available information has been sparse and somewhat varied.

Asymptomatic Stones

The study that changed our understanding of the course and appropriate therapy of gallstone disease was performed by Gracie and Ransohoff.[130] They monitored 123 University of Michigan faculty members for 15 years after they had been found to have gallstones on routine screening. At 5, 10, and 15 years of follow-up, 10%, 15%, and 18% of the patients had become symptomatic, and none had experienced complications. The investigators suggested the rate at which biliary pain develops in persons with asymptomatic gallstones is about 2% per year for 5 years and then decreases over time. Biliary complications developed in only 3 patients in this study, and all complications were preceded by episodes of biliary pain. Several studies have suggested that biliary pain, not a biliary complication, is the initial manifesting symptom in 90% of people with previously asymptomatic gallstones.[130] Therefore, in patients with asymptomatic stones, the frequency of complications is low, and prophylactic removal of the gallbladder is not necessary.

Subsequent studies have reported slightly higher rates of biliary pain and complications in patients with initially asymptomatic gallstones,[131] but only one was a long-term and prospective study.[132] The Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO) in Rome reported the course in 151 subjects with gallstones, 118 of whom were asymptomatic on entering the study. In those who were initially asymptomatic, the frequency of biliary pain was 12% at 2 years, 17% at 4 years, and 26% at 10 years, and the cumulative biliary complication rate was 3% at 10 years.[132]

Symptomatic Stones

The natural history of symptomatic gallstones has a more aggressive course than that of asymptomatic stones. The U.S. National Cooperative Gallstone Study showed that in persons who had an episode of uncomplicated biliary pain in the year before entering the study, the rate of recurrent biliary pain was 38% per year.[133] Other investigators have reported a rate of recurrent biliary pain as high as 50% per year in persons with symptomatic gallstones.[134] Biliary complications also are more likely to develop in persons with symptomatic gallstones. The estimated risk of development of biliary complications is estimated to be 1% to 2% per year and is believed to remain relatively constant over time.[135] Therefore, cholecystectomy should be offered to patients only after biliary symptoms develop. Depending on the patient, a reasonable alternative approach may be to observe the pattern of pain before deciding on therapy, because up to 30% of patients with one episode of biliary pain do not have a recurrent episode.
Должен ли я опубликовать данные по результатам оперативного лечения холелитиаза, как в клиниках США, так и др. стран ("открытой" холецистэктомии и лапароскопической)?

[Geka73]

Остается мне сказать, что автора темы все таки "боли, тяжесть в правом боку" беспокоят. Так, что он во второй группе. Да и мало, кто без каких то жалоб согласится на операцию, кроме солдатов срочной службы;). Спасибо.

[alexdr]

При оценке показаний к операции, когда говорят о симптоматическом холелитиазе, речь идет о приступах классических билиарных болей (неудачный термин - печеночная колика). Тяжесть в правом боку, по-видимому, к таковым не относится. Про боли, я наверное, пропустил. Но в любом случае, разобраться по интернету имеет ли место приступ классических билиарных болей далеко не всегда возможно.

[Geka73]

При оценке показаний к операции, когда говорят о симптоматическом холелитиазе, речь идет о приступах классических билиарных болей (неудачный термин - печеночная колика). Тяжесть в правом боку, по-видимому, к таковым не относится. Про боли, я наверное, пропустил. Но в любом случае, разобраться по интернету имеет ли место приступ классических билиарных болей далеко не всегда возможно.
Хронический билиарный панкреатит, тоже не показание к холецитэктомии? Конечно с учетом других причин для болей в правом подреберьи

[alexdr]

Ну, как же. Конечно, показание, если он доказан (неспецифические УЗИ-признаки его, во всяком случае, к доказательствам наличия такового не относятся). Речь в этом случае идет об осложненном холелитиазе, а не бессимптомном холецистолитиазе, не так ли? Только вот с хроническими панкреатитами я был бы крайне осторожен. Уж больно в нашей стране "любят" этот диагноз, и ставят по поводу и без. Гипердиагностика этого состояния у нас в стране - налицо.

[FRSM]

"Хронический билиарный панкреатит..." А что ето, собственно, такое?

[alexdr]

Ну, наверное, имеется ввиду это:
OBSTRUCTIVE CHRONIC PANCREATITIS

Obstruction of the main pancreatic duct by tumors, scars, ductal stones, duodenal wall cysts, or stenosis of the papilla of Vater or the minor papilla can produce chronic pancreatitis in the parenchyma upstream of the obstruction.Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

[FRSM]

Допустим. Ну а камни в ЖП причeм?

Obstruction of the flow of pancreatic juice can cause chronic pancreatitis. Obstructive forms account for less than 10% of cases and may be congenital or acquired.
Congenital abnormalities, such as pancreas divisum and annular pancreas divisum, are uncommon (even rare) causes of chronic pancreatitis and usually require an additional factor to induce chronic pancreatitis. For example, while pancreas divisum usually does not cause chronic pancreatitis, patients with divisum and minor papilla stenosis are at risk. In these patients, clear evidence of disease exists in the dorsal pancreas, whereas the ventral pancreas is normal histologically.
Acquired obstructive forms typically result from blunt abdominal trauma or accidents involving motor vehicles, bicycles, horses, and, on occasion, severe falls. In these cases, the pancreas is whiplashed against the spine, causing trauma to the ductal system, resulting in a stricture close to the surgical genu. In rare instances, chronic inflammatory conditions affecting the duodenum, or primarily the duodenal papilla, can induce fibrosis and papillary stenosis in a subset of patients, leading to chronic pancreatitis.

[alexdr]

Допустим. Ну а камни в ЖП причeм?Не знаю.:confused: Вопрос, все-таки, не ко мне.;) Речь в данном контексте, наверное, скорее шла о холелитиазе, как термине более широком, нежели о холецистолитиазе, о чем я упомянул выше.

[FRSM]

"Вопрос, все-таки, не ко мне..." Ето точно. Просто я за чуток растерялся от неожиданности новой информации.....:ac:

[BigAl]

Господа, доктора.
Очень интересная дискуссия.
Но, я не силен в терминах, тем болеее в английских.
Вы можете подсказать мне адрес клиники в Москве или Питере, где осмотрев меня, мне дадут корректный ответ - что мне делать? Если, конечно, это здесь разрешено.
В нашем же городке, мне скорее всего буду рекомендовать ложиться под нож и лежать потом в палате общей хирургии.
Это не очень радужная перспекива.... (((

[alexdr]

Доктора для Вас все равно никто не найдет. В этой дискуссии, по сути, имеются все ответы на Ваши вопросы. Ответы таковы - в Вашем случае тактика выжидательная до момента возникновения первого приступа билиарных болей (если он когда-либо возникнет). Риск этого существует, но у значительного процента пациентов камни остаются бессимптомными на протяжении всей жизни. Если все-таки возникнет приступ билиарных болей - Вам будет показана холецистэктомия. Золотой стандарт - лапароскопическая холецистэктомия. Таков на сегодняшний день подход к пациентам с бессимптомными камнями в желчном пузыре.

Как Вы могли видеть из данной дискуссии, не все врачи в нашей стране привержены такой тактике. Аргументы приводятся скорее из области... ну, не знаю, как это помягче выразится. В любом случае, аргументы не основываются на современных накопленных данных и фактах в медицине. Теперь представьте, что Вы получили второе мнение (за Ваши деньги), отличное от того которое озвучено здесь на форуме, приблизительно с теми же аргументами. Что Вы будете делать с этим вторым (третьим) мнением? В любом случае, аргументы озвучены, а решение Вы будете принимать самостоятельно, взвесив все за и против.

[BigAl]

Я плностью согласен, с Вашим высказыванием.
Спасибо.
Надеюсь, в любом случае все пройдет без осложнений.

[Tihoma]

В нашем стационаре пациентам с холецистолитиазом предлагаем операцию не зависимо от наличия клинических проявлений, конечно при отсутствии противопоказаний.
Моей однокурснице, врачу УЗИ, при устройстве на работу в одну очень солидную клинику, популярно объяснили, что, поскольку клиника специализируется на ЛС хирургии, то она ДОЛЖНА обнаруживать у своих пациентов калькулезный холецистит. И конечно, в этой клинике тоже с удовольствием делают холецистэктомии при отсутствии каких-либо клинических проявлений. Задорого. Странно, почему заодно еще профилактическую аппендэктомию не предлагают? Больные-то эвиденсов не читают...

[locot]

Для FRSM. Длительное время, скорее всего со время антиалкогольной компании у нас ставились в основном 2 вида хронических панкреатитов "алкогольный" и "билиарно-зависимый". Причем в СССР положено было считать,что последние присутствуют у основной массы пациентов с панкреатитами (алкоголизм ведь побороли). Думаю, что именно с тех пор "билиарно-зависимые панкреатиты" так расцвели и их столько наставлено, что пациента с этим псевдо-диагнозом трудно разубедить,что панкреатита у него нет. Эдакая "мусорная яма", куда можно свалить все боли слева под ребром,справленные УЗИ картинкой.
очень жаль.что это "болячкой заражены хирурги", которые в ней видят повод к плановой холецистэктомии.

[BigAl]

Добрый всем день и крепкого здоровья!
Готовился-готовился к операции, собирал анализы, смотрел желудок.
В Москву в НИИ Вишневского съездил - согласились взять.
Но мать настояла, чтобы сходил, сделал УЗИ вновь, т.к. был период, что опять появилась тяжесть в правом боку и не проходила дней 10. При этом изменился цвет, кхм, кала на темно зелёный.
УЗИ показал, что в ЖП только 4-5 камней до 6 мм.
Удивился, т.к. два раза до этого ставили 20 - 30 штук до 5 мм.
Для достоверности сходил к другому врачу. УЗИ показал тот же результат.
Сходил к своему гастроэнтерологу - предлагает, раз такое дело, подождать...
Я в смятении. Уже смирился с операцией и возможными проблемами после... А тут вдруг...
Хотя, может УЗИ не все видит, ибо на Урсосан надежды уже вроде не было...