Просмотр полной версии : Может не стоит переламывать заново руку

Здравствуйте!!!
Вопрос к травматологу.
Вопрос. Ребёнок - девочка 7 лет 08.09.2010г. сломала правую руку т.е. как сказали в больнице врачи после просмотра снимка - перелом лучевой кость в типичном месте ( 1,5-2см от сустава ладони) с смещением. Сделали вправление отломков под общим наркозам и наложили гипсовую повязку от ладони и почти до локтя, по повторно сделанному снимку сказали, что состояние отломков удовлетворительное. Через 1 неделю т.е.15.09.2010г. сделали в поликлинике ещё снимки тоже сказали что состояние удовлетворительное. Через 2 недели т.е.22.09.2010г. сделали в поликлинике ещё снимки и тут оказалось, что кость срастается с большим смещением, объяснили что из-за спада опухали стал свободный гипс и нужно повторно вправлять отломки отправили в больницу, там ей сделали общий наркоз и опять вправляли. Сразу после повторного правления врач вышел и сказал, что кость вправлялась с большим усилием. (После повторного вправления ребёнок как то агрессивно отходил от этого наркоза). Сделали в больнице сразу новый снимок. После просмотра этого снимка врач сказал, что смещение все же осталось, но уже меньше и допустимо. Если вправлять до конца, то нужно опять общий наркоз и ломать в этом месте. Я посмотрел на замученного своего ребёнка, после отхода её от этого наркоза и мне так стало жалко и не согласился. Вечером долго думал над этим и на завтра один без ребёнка пошёл к этому врачу, все же окончательно проанализировать эти снимки и принять окончательное решение о повторном переломе кости. Он объяснил что смещение оси лучевой кости было около 30 градусов а после повторного вправления около15 гр-сов, что это не идеально но допустимо и повторный перелом можно не делать, что рука будет работать хорошо и при этих 15 градусах смещения.
Состояние ребёнка: в первый день 08.09.2010г в гипсе болела всё же рука, после на постоянную боль не жаловалась. Пальчиками вгипсе шевелит хорошо. После повторного вправления рука не болит. Ребёнок очень боится этой маски с «вонючим» - наркозом.
Но я переживаю, может всё же надо сделать еще вправление отломков это же ребёнок и ему ещё расти? Что делать? Оставлять так как есть, или ………?
Снимки постараюсь выложить.
Спасибо.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Есть и другие это последний.....
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

1. "Ломать" там никто ничего не "ломал". И сейчас "ломать" не нужно. Этот перелом не сросся, поэтому речь может идти только о вправлении отломков, а не о "ломании".
2. Стояние отломков на предоставленной рентгенограмме - неудовлетворительное.
3. Необходима повторная репозиция отломков.
4. Кисть на предоставленой рентгенограмме находится в неправильном положении. Если так же было и раньше, то я не удивлен возникающему вторичному смещению. При несогнутой кисти и гипсе "почти до локтя" вторичное смещение подобного перелома у ребенка следовало ожидать.
Прогноз: если оставить так, как есть, то перелом срастется, будет визуально видимая, достаточно заметная деформация предплечья. Движения В СУСТАВАХ не пострадают, но функция конечности будет изменена.+немалый косметический дефект.
Меняйте больницу и вправлять заново.
Лично я, принимая во внимание анамнез, предложил бы закрытый металоостеосинтез отломков лучевой кости металической спицей. 100% гарантия от повторения истории. А вообще, при соблюдении канонов, должно прекрасно удерживаться и так.

... может всё же надо сделать еще вправление отломков это же ребёнок и ему ещё расти? Что делать? Оставлять так как есть, или ………?

Однозначно нужно. Оставлять не стоит, не война все же. А вот исполнителя, как правильно отметил коллега, поменять обязательно.

1. предложил бы закрытый металоостеосинтез отломков лучевой кости металической спицей. 100% гарантия от повторения истории. А вообще, при соблюдении канонов, должно прекрасно удерживаться и так.

100% гарантию дает только намного вышестоящая инстанция, учитывая сделанное, согласен с коллегами, -нужно поменять руки и поправить, если нет такой возможности - скорее всего функция будет вполне удовлетворительная. но Ван Клиберном не стать (впрочем даже после меньшей травмы)

1. "Ломать" там никто ничего не "ломал". И сейчас "ломать" не нужно. Этот перелом не сросся, поэтому речь может идти только о вправлении отломков, а не о "ломании".
Ну, это как посмотреть :) по срокам как раз была остеоклазия- при повторной репозиции ломалась первичная мозоль (есть такая методика отсроченной репозиции нестабильных переломов). Разгибательные переломы вроде не грешат несращением. Конечно репозиция не выполнена должным образом : не приданы ладонная флексия и локтевая девиация кисти, что создает больше предпосылок для вторичного смещения отломков.


Прогноз: если оставить так, как есть, то перелом срастется, будет визуально видимая, достаточно заметная деформация предплечья. Движения В СУСТАВАХ не пострадают, но функция конечности будет изменена.+немалый косметический дефект.
По-моему слишком пессимистично.

но Ван Клиберном не стать (впрочем даже после меньшей травмы)
Зачем же сразу крест ставить :) тем более, что велика вероятность возрастного ремоделирования деформации до практически исходного состояния. А после меньшей травмы тем более не видно причин для страдания функции.

Ну, это как посмотреть по срокам как раз была остеоклазия- при повторной репозиции ломалась первичная мозоль (есть такая методика отсроченной репозиции нестабильных переломов).
Есть. Используем. Но именно потому, что это не остеоклазия:-)))) Сама суть такого метода:
1. Дождаться первичной мозоли.
2. СОГНУТЬ её в нужное положение.

Зачем же сразу крест ставить тем более, что велика вероятность возрастного ремоделирования деформации до практически исходного состояния. А после меньшей травмы тем более не видно причин для страдания функции.
Согласен частично. Трагедии тут не будет. Функция, как я и писал, будет, скорее всего, не ограничена а изменена. А вот ремоделирование - врядли. Это разгибательный перелом по типу Коллиса. С ростом длина сторон угла будет увеличиваться и ВИЗУАЛЬНО деформация будет заметнее. Был бы угол открыт в ладонную сторону, я б сказал, что "пусть живет":-))

Спасибо Всем кто ответил на мой запрос!!!!!!!!!!!!!!!!!
Мне интересны все мнения!!!!!!
Вот ещё снимок [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] это как рука в гипсе выглядит сейчас в натуре 25.09.2010г. Вроде бы она согнута в кисти или это недостаточно??????
Вот снимок из поликлиники от 15.09.10г. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - это через 1 неделю, я понимаю что он неудачный и они сделали этот [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - прошу прокомментировать, и сравнить с этим снимкам 22.09.10г. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - это до повторного вправления.!!!!!!!!
Может я неправильно выразился «наложили гипсовую повязку от ладони и почти до локтя» врач назвал это вроде как «лангета».
Ребёнка я сейчас немного настраиваю на то что скорей всего, если другой доктор скажет, ещё последний раз понюхаешь эту маску и ничего в этой маске нет плохого.
Но может уже много прошло времени для повторной репозиции отломков????????? ПРОШУ ОТВЕТИТЬ.
На приём к врачу мы пойдём уже к самому заведующему этого отделения, он в этой больнице на большом счету и его многие здесь хвалят. Он тогда то же смотрел последний этот снимок [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и сказал прийти именно к нему, и главное что не было повторного смещения т.е. большего, а кисть руки бутит удовлетворительная, т.е. на ней это не отразится, и то что ручка выглядит вполне ровно, в крайнем случаи после срастания кости будит небольшой косметический дефект, из-за образования вроде бы как он сказал косного мозоля, который с возрастом должен исправится. А ещё он говорил про небольшие, как он их назвал с практики допустимые углы которые лучше не исправлять, т.е. лишний раз не травмировать ребёнка, что не стоит гнаться за идеалом.
Для меня главное не идеал, а что бы ручка у ребёнка потом работала как надо, как и у всех, что бы она не чувствовала никакого недостатка в этом.

Есть. Используем. Но именно потому, что это не остеоклазия:-)))) Сама суть такого метода:
1. Дождаться первичной мозоли.
2. СОГНУТЬ её в нужное положение.

Описанное Вами действо уважаемые господа из РосНИИТО именуют не иначе, как "остеоклазия". Состояние пограничное, поэтому можно долго спорить ломается там при этом что-то или гнется как пластилин. Смысла спорить не вижу.

Функция, как я и писал, будет, скорее всего, не ограничена а изменена.
:) Простите, не понял. Изменение функции, как я понимаю может произойти в двух направлениях: улучшение и ухудшение. О каком изменении речь?

А вот ремоделирование - врядли. Это разгибательный перелом по типу Коллиса. С ростом длина сторон угла будет увеличиваться и ВИЗУАЛЬНО деформация будет заметнее.
Нууу...как бы :) Вот, например, любопытные результаты у чехов Rozhl Chir. 2006 Oct;85(10):508-10.
[Remodelling ability of the distal radius in fracture healing in childhood]

[Article in Czech]

Plánka L, Chalupová P, Skvaril J, Poul J, Gál P.

Klinika detské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Abstract

INTRODUCTION: Distal forearm fractures are among the commonest skeletal injuries in childhood. The aim of this work is to analyze factors determining remodelling abilities of the distal radial metaphysis in dislocated fractures, considering a requirement for eventual non-operative repositioning.

MATERIAL AND METHODOLOGY: The primary patient group included a group of patients treated in 2004 for distal radial metaphysis fractures, left to heal in a dislocated position. The angle of dislocation ranged from 8 to 30 degrees. All patients underwent a follow up x-ray examination 2, or more, years later and a clinical examination of the wrist joint range of motion. The extent of remodellation was studied, considering duration of the healing process, patient's age and the fracture line distance from the growth plate.

RESULTS: The results show that in the majority of the patients included in the study, complete remodellation of the radius nearly to its anatomical position (86%) occurred. The results were significantly better in the patient group aged 0-12 years. Furthermore, significantly less residual dislocations were recorded within 20 mm from the growth plate. Restriction of the wrist joint range of motion resulting from residual dislocation was not recorded.

CONCLUSION: Based on the results, conservative treatment of the condition, especially in cases of multiple injuries or of a polytrauma, is recommended. Also, in cases of deterioration of the positioning or of redislocation after repositioning, repositioning need not be repeated in patients below 12 year of age.

PMID: 17233178 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Малазийцы чем-то похожим хвастаются Med J Malaysia. 2001 Dec;56 Suppl D:34-7.
Early remodeling in children's forearm fractures.

Qairul IH, Kareem BA, Tan AB, Harwant S.

Orthopaedic Unit, Universiti Putra Malaysia, 8th Floor, Grand Seasons Avenue, 72, Jalan Pahang, 53000, Kuala Lumpur.
Abstract

The forearm fracture is a fracture of the upper limb between the elbow and the wrist. It is a common injury in children, accounting for more than half of all children's fractures, and mostly occur when a child falls on the outstretched arm. A difficult clinical problem that often arises is how much angulation can be accepted in the child and how much remodeling will occur. One hundred consecutive cases of forearm fractures that were admitted at Childrens Orthopaedic Ward, Institute of Paediatrics at Hospital Kuala Lumpur between 1st January 1997 to 31st December 1998 were studied. We found that all fractures united 3 to 6 weeks, with a remodeling rate of about 2.5 degrees/month: the proximal fractures having the most potential to remodel. We conclude that the early remodeling potential of forearm fractures in children is 1.5 degrees/month in midshaft fractures and 2.5 degrees/month in distal and proximal fractures. We recommend accepting a 10-20 degree angulation in midshaft fractures, and a 20-30 degree angulation in metaphyseal fractures; based on our study of early remodeling potential.

PMID: 14569764 [PubMed - indexed for MEDLINE]

И американцы J Pediatr Orthop B. 2003 Mar;12(2):109-15.
Reduction versus remodeling in pediatric distal forearm fractures: a preliminary cost analysis.

Do TT, Strub WM, Foad SL, Mehlman CT, Crawford AH.

Department of Pediatric Orthopaedics, Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio, USA. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Abstract

The inherent ability of pediatric metaphyseal radius fractures to heal and remodel made us question the need for immediate anatomic reduction under conscious sedation. We believe that isolated closed distal radius fractures with 15 degrees of angulation and 1 cm of shortening will heal well and remodel completely without clinical or functional sequelae. Time and expense can be decreased by splinting and follow-up without the need for immediate anatomic reduction in the emergency room. In order to answer this question, we retrospectively evaluated 34 pediatric metaphyseal wrist fractures that lost position after attempted reduction and healed in their angulated or shortened position. We looked at the time to healing, time to remodeling and any residual clinical or functional deficits. We then did a comparison cost analysis with time matched patients who had complete but minimally displaced fractures of the distal radius that were treated by immediate splinting with orthopaedic follow-up. Our results showed that skeletally immature patients with open physes, isolated injuries, dorsovolar and radioulnar angulations less than 15 degrees and less than 1 cm of shortening will heal and be out of cast within an average of 6 weeks and completely remodel within an average of 7.5 months. The average time in the emergency room was 2 h less with no reduction. The cost of the emergency room visit with attempted reduction was 50% more than splinting with early referral (US dollars 536 versus US dollars 270). None of our patients had significant clinical deformities or residual functional deficits.

PMID: 12584495 [PubMed - indexed for MEDLINE]

И немцы в курсе Handchir Mikrochir Plast Chir. 2000 Jul;32(4):231-41.
[Spontaneous corrections, growth disorders and post-traumatic deformities after fractures in the area of the forearm of the growing skeleton]

[Article in German]

von Laer L, Hasler C.

Universitäts-Kinderspital Beider Basel, Traumatologische Abteilung der Kinderorthopädischen Klinik Basel.
Abstract

Growth phenomena after paediatric forearm fractures are described. The capacity for spontaneous remodelling of malunions should be primarily considered in the treatment of fractures of the growing skeleton. Thus, unnecessary reductions, anaesthesia and posttraumatic deformities can be prevented. Generally speaking, a high remodelling capacity can be expected in cases of enough remaining growth, proximity to a physis with high activity, and if the main deformity lies in the plane of motion of the nearest joint. It is widely accepted that distal radius and/or ulna fractures are fully remodelled up to the age of 11 to 12 years. However, the remodelling capacity of fractures of the proximal and middle third of the shaft is smaller and less well known. Stimulating growth disturbances at the upper extremities are clinically of minor importance. Growth arrests are rare. Their fateful occurrence is not predictable and not closely related to fracture pattern or amount of dislocation.

PMID: 11036544 [PubMed - indexed for MEDLINE]

А вот интересный случай описан J Orthop Trauma. 1990;4(3):356-61.
Remodeling of the skeletally immature distal radius.

Perona PG, Light TR.

Department of Orthopaedics and Rehabilitation, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois.
Abstract

This case report describes the clinical course of a boy 12 years and 11 months old with the skeletal maturity of an 11.5-year-old, with a distal radial fracture that completely remodeled with 36 degrees of radial and 10 degrees of dorsal angulation. As this case demonstrates, the distal forearm may correct angulation in more than one plane. The remodeling capacity depends on the skeletal maturity of the patient, the proximity of the fracture site to the growth plate, the extent of angulation, and the relationship between the plane of angulation and motion of neighboring joints.

PMID: 2231138 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Был бы угол открыт в ладонную сторону, я б сказал, что "пусть живет":-))
А вот коллеги из Австрии особо большой разницы в функциональном исходе тыльного смещения перед ладонным не нашли Arch Orthop Trauma Surg. 2004 Jan;124(1):42-8. Epub 2003 Oct 8.
Remodeling capacity and functional outcome of palmarly versus dorsally displaced pediatric radius fractures in the distal one-third.

Zimmermann R, Gschwentner M, Pechlaner S, Gabl M.

Department of Trauma Surgery and Sports Medicine, University of Innsbruck, Anichstrasse 35, 6020 Innsbruck, Austria. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Abstract

INTRODUCTION: The purpose of this retrospective study was to compare the remodeling capacity and functional outcome of palmarly and dorsally displaced pediatric radius fractures in the distal one-third.

MATERIALS AND METHODS: Fifty-three children with a residual dorsal angulation of 15 degrees (range 10 degrees -28 degrees, +/-SD 5.32) and 31 children with a residual palmar angulation of 15 degrees (range 10 degrees -30 degrees, +/-SD 4.88) at fracture healing were re-examined clinically and radiologically with a median follow-up time of 10 years (range 5-15 years).

RESULTS: There was no difference in the remodeling capacity, palmar tilt, radial inclination, and ulnar variance between both groups at follow-up. Pain as well as flexion/extension of the wrist and pronation showed no difference in both groups. Palmarly displaced fractures showed a significantly higher restriction of supination ( p=0.01).

CONCLUSION: We conclude that remodeling of residual palmar angulation occurs to the same extent as it does in dorsal angulation. Functional outcome differs in forearm supination.

Простите, не понял. Изменение функции, как я понимаю может произойти в двух направлениях: улучшение и ухудшение. О каком изменении речь
Объясняю. ОБЪЁМ движений в ЛЗС будет тот же, что и до травмы, а вот амплитуда движения кисти относительно оси предплечья сместится. Тыльная флексия увеличится на величину остаточного смещения отломков, а ладонная, соответственно, уменьшится.
Улучшение это или ухудшение? Однозначного ответа нет. Как уже было замечено, для игры на пианино будет мешать. Но для неких занятий, в которых требуется гиперразгибание кисти, может оказаться полезным.
В качестве илюстрации: неправильно(и недопустимо, с травматологической точки зрения!) сросшийся перелом мизинца, позволил Арутюну Акопяну производить манипуляции предметами, которых никто не мог повторить.
Но это - лирика. Спорить тут действительно бессмыслено.
Спасибо за ссылки.:az:

Честно признаюсь, я запутался в хронологии Ваших снимков и манипуляций.
Если сейчас так:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]),
то все прекрастно.
Если сейчас так:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]),
то необходимо править и фиксировать высокой гипсовой лонгетой от пальцев до средней трети плеча, то есть, необходимо обездвижить не только лучезапястный, но и локтевой сустав, предотвратив ротацию предплечья - это каноны детской травматологии.
Угол в 30 градусов, открытый к тылу для 7-ми летнего ребенка не может быть допустимым.
ЗЫ: Если заведующий отделением владеет техникой наложения полимерных повязок, то, это наиболее оптимальный вариант для фиксации.

Тимур Дмитриевич, насколько я понял, текущая ртг - внизу. Но я рискну не согласиться с вами в отношении верхней. Мне кажется, что на ней -плюс/минус то же, что и на нижней, просто проекция косая. Это, безусловно, совершенно не принципиально, но по всем снимкам мне показалось, что данное смещение - не вторичное, а было и на предыдущих снимках, но не поддавалось оценке из-за скошенности проекции. Чисто из спортивного интереса хотелось бы услышать комментарии рентгенологов.
С уважением.

Объясняю на счёт снимков!!!!!!!!!!!!!!
Верхний где показал Timur (сообщение №13) это когда через 1 неделю т.е. 15.09.2010г. (тогда в поликлинике в этот день они сделали снимки в двух проекциях, и как я понял на одной проекция получилось не то что нужно и они переделали эту проекцию отдельно, вот и в Timur (сообщение №13) она верхняя отдельно сделанная эта проекция), а вот нижний снимок это самый последний он сделан 22.09.2010г . после того как ей в больнице сделали вправление, т.е. попытались сделать вправление отломков.
А перед вправлением 22.09.2010г. ей в поликлинике сделали вот этот снимок [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] после которого нас отправили вправлять отломки вбольницу.

Но я рискну не согласиться с вами в отношении верхней. Мне кажется, что на ней -плюс/минус то же, что и на нижней, просто проекция косая.

Как раз наоборот, нижняя более косая, а «косость» проекции на рентгенограмме уменьшает угол деформации, так что положение отломков на снимках разное.
Я бы оставил как есть, единственное, переделал бы повязку.

Как раз наоборот, нижняя более косая, а «косость» проекции на рентгенограмме уменьшает угол деформации, так что положение отломков на снимках разное.
Я бы оставил как есть, единственное, переделал бы повязку.

Именно так, нижняя более косая, следовательно, "выпрямив" боковую проекцию, мы получим угол больший, чем на косой проекции. Нельзя так оставлять, возраст ребенка не тот, чтобы перелом нивелировался с возрастом. Риск деформации лучевой кости велик с дальнейшей деформацией типа Маделунга.

Добрый вечер уважаемые доктора AslanE и Timur, я конечно в медицине не разбираюсь, но как вы говорите если последняя проекция косая, то настоящий угол у кости будит ещё больше, но насколько больше????
А если сравнить снимки которые были сделаны 22 числа до и после вправления отломков то можно сказать, что ей угол на половину вправили???
А если учесть что сразу после повторного правления врач вышел и сказал, что кость вправлялась с большим усилием, то следовательно если ей на этой неделе ещё раз их вправить, то это будит точно ВТОРОЙ ПЕРЕЛОМ. А если сломается где то рядом, да не в том же месте, то что это будит?????

Да ничего не будет. Время идет, перелом не ждет. Удачной репозиции.

если последняя проекция косая, то настоящий угол у кости будит ещё больше, но насколько больше????


Проекция слегка косая. Существенно угол не изменится (пара градусов) при сравнении с идеально боковой.

Угол в 30 градусов, открытый к тылу для 7-ми летнего ребенка не может быть допустимым.

Оптимальный возраст для ремоделирования вплоть до 12 лет. Есть мнение, что угол в 30 градусов в дистальной трети- максимально допустимый. К сожалению, нет возможности измерить, но на глаз не вижу на последнем снимке 30 градусов.

К сожалению, нет возможности измерить, но на глаз не вижу на последнем снимке 30 градусов.
Согласен, на данном
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]),
снимке 20 градусов. Допустимость угла спорная. Решать лечащим врачам. Хорошо бы руку пощупать...

Решать лечащим врачам.

Бесспорно. В остальном остаюсь при своем :ab:

На тему канонов детской ортопедии.
Walter Putnam Blount, "Fractures in children". Copyright, (c) 1955 The Williams & Wilkins Company

The treatment varies with the level of the fracture. Open operation is
almost never justified unless the radial head is also dislocated. Green-stick fractures
of the distal third may be left unreduced if the angulation is
not great (Fig. 108). The younger the child and the nearer the fracture is
to the end of the bone, the more angulation one may leave unreduced.
One should not ordinarily accept more than 30 even in an infant, and
this would be excessive in a child of six (Fig. 109). With growth and molding
even greater angulation will eventually disappear (Fig. 110). At six or seven, a 30° angle will produce a crooked arm for several months. The
parents should be informed that the forearm will be bent at first, but will
be perfectly straight eventually.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Какая статистика благоприятных исходов?