Просмотр полной версии : Осложнение после пластики ПКС (инфекция)

Добрый день!
Меня зовут Марат, мне очень нужна консультация ортопеда-травматолога. Врач который меня оперировал и ведет меня здесь, на данный момент отменил все препараты и все обследования, сказал ждать.


Итак
1) 31 год
2) Мужчина
3) 180 см
4) 73 кг
5) Я работаю в геодезическом отделе, работа связана в ходьбой, переездами до 40%, остальное время – в офисе. В свободное время увлекаюсь туризмом (пеший, водный), велосипед, все на любительском уровне. Активными видами спорта (футбол, горные лыжи) не занимаюсь из-за разрыва передней крестообразной связки левого колена и нестабильности сустава при чрезмерно активных движениях. Профессионально спортом не занимался.
6) Не курю 5 лет
7) До последнего времени был полностью здоров
8) 9)10) 10 лет назад на горных лыжах повредил левое колено – был гемартроз, откачивали кровь пару раз. На протяжении 5 лет после этой травмы были ещё две (на футболе и упал со стремянки), связанные с возникшей нестабильностью в суставе. Также откачивали кровь, за две недели всё проходило. Операции я не делал, только обследования у ортопедов. После этих случаев я перестал заниматься горными лыжами, футболом и пр., при прыжках и сложных движениях заранее напрягал ногу, последние 5 лет случаев нестабильности и «выскакивания» колена не было. МРТ, сделанное два года назад, показало отсутствие (разрыв) ПКС, разрыв рога латерального мениска левого коленного сустава. Явный синдром переднего выдвижного ящика.
Последние два года беспокоили небольшие боли в колене, не связанные с ходьбой: временами колено ныло, но очень слабо, я больше переживал не из-за этих ощущений, а из-за возможности их прогрессирования в далеком будущем. Никакие лекарства не принимал, не было необходимости. Мазал колено Хондроксидом, ощущения в колене проходили.
28.08.2013 выполнена артроскопическая пластика ПКС сухожилием подколенной мышцы (Хамстринг), с резекцией 30% латерального мениска, фиксация биорассасывающимися винтами. После операции 3-4 раза через день делали пункцию – откачивали жидкость со значительным количеством крови.
С 9.09.2013 поднялась температура до 37,3-37,5, пункция 13.09.2013 выявила помутнение жидкости, врач назначил амоксиклав на 5 дней,температура спала, однако 20.09.2013 температура поднялась до 38,2, колено отекло, пункция, выполненная 21.09.2013 показала наличие мутного светло-желтого выпота, хлопьев. Значительных болей в колене при этом не было, только сильная общая слабость и недомогание. Был назначен цефтриаксон 1,0 два раза в день (5 дней), метрогил 100 три раза в день в.в (10 дней), цепринол 20,0 два раза в день, в.в. (10 дней)
Температура за два дня не снижалась, не смотря на антибиотики и пункции толстой иглой (в выпоте хлопья, забивающие иглу).
23.09.2013 под общим наркозом установлен активный проточный дренаж, колено «промыли». Дренаж стоял 10 дней, первые 3 дня промывали капельно диоксидином и хлоргескидином, затем только физраствором. Температура за два дня упала до 36-6, самочувствие улучшилось. Последние несколько дней дренаж вымывал прозрачную желтую чистую жидкость. Дренаж убрали 2.10.2013. На следующий день контрольная пункция выявила прозрачную желотоватую синовиальную жидкость, доктор сказал воспаление прошло, запустил в сустав гидрокортизон, отменил все антибиотики, выписал из больницы.

В течении недели в дневное время постепенно нарастала температура от 36-6 до 37,4, самочуствие ухудшалось: нарастала слабость, не было сил даже ходить. При этом отёк колена не увеличивался (сохранялся постоянный отек).
13.10.2014 сделал МРТ колена, ничего патологического (очаги некроза и т.п.) не выявлено.
14.10.2013 опять госпитализирован, пункция показала наличие окрашенного в красный цвет полупрозрачного выпота (малое количество, до 20 мл). Ввели линкомицин в сустав(однократно). Назначили внутривенно антибиотик абактал 5,0 2р/д в.в. на 9 дней (по 21.10.2013). Пункций не делали, жидкость не накапливалась. Однако за время приема антибиотика температура не изменилась: ночью около 36-6, днём около 37-2, и так продолжается до сих пор. Сама по себе температура не беспокоит – беспокоит слабость, общее недомогание. Если выполню небольшую работу (например, схожу в душ или съезжу к доктору) – наваливается такая усталость и упадок сил, что могу только лежать.
25.10.2013 врач сказал никаких препаратов не принимать (кроме витаминов), будем ждать, приходи через 2 недели.
25.10.2013 сдал анализ крови и мочи - моча в норме, кровь: СОЭ 39, С-реактивный белок 32.


Дополнительно сообщу следующее:
Угол сгибания колена 100-110 град, разгибание почти полностью (пассивное под нагрузкой), однако хожу на подкошенной на 5-10 град. ноге, активно выпрямить не могу. Колено отечно, контуры сглажены, колено немного теплее здорового, место шрама в районе большеберцовой кости (где сверлили кость и куда закрепили винт) довольно теплое на ощупь, однако покраснения и болезненности нет. Значительный отёк в районе супрапателлярной сумки (распространяется на 5-6 см выше надколенника). Отек не спадает уже 20 дней, причем ощущается, что это не жидкость (об этом же говорят смотревшие меня ортопеды), а ткань (фибрин?).
Также есть уплотнение ниже надколенника (как я понимаю в районе тел Гоффа), которое тоже совсем не уменьшается уже 20 дней.

Кстати, за все время не было назначено ни одного посева синовиальной жидкости на флору.

Скажите, стоит ли придерживаться выжидательной тактики? Не упущу ли я время, за которое хрящи и связки будут повреждены воспалением?

Могу выложить фото, МРТ, рентген.

Вот выписка по результатам МРТ и файлы МРТ (с диска):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Здравствуйте. Встречный вопрос: а какие варианты ваших действий вы предполагаете в зависимости от ответа вам? Допустим, если ответ будет: выжидать пока сустав разрушится полностью, не стоит?

Здравствуйте. Встречный вопрос: а какие варианты ваших действий вы предполагаете в зависимости от ответа вам? Допустим, если ответ будет: выжидать пока сустав разрушится полностью, не стоит?
Добрый день, вопрос был в том, стоит ли мне ждать, что всё само по себе затихнет, или нужно действовать (искать нового врача)?

Может быть, мне надо было более точно сформулировать вопросы:
1) Имеет ли смысл контролировать СОЭ и ЦРБ раз в неделю?
2) Следует ли сдать какие-либо дополнительные анализы, которые могут прояснить мою ситуацию (например, на скрытые инфекции)?
3) Стоит ли сдать синовиальную жидкость на анализ (цитология? бак. посев?)
4) Стоит ли обратиться к врачу-инфекционисту, либо к врачу-ревматологу, либо к кому-то ещё?

Я очень надеюсь, что для моего колена ещё не всё потеряно. Очень боюсь упустить время. Прошу Вас и других специалистов высказать свое мнение.

Посевы брать сейчас смысла не вижу. Хочется верить, что инфекцию победить удалось, какой бы она не была. Остальные функции сустава восстанавливаются медленно, так же медленно нормализуется СОЭ. Следите за своим самочувствием, меряйте температуру. Если будет отрицательная динамика, тогда нужно в первую очередь повторить анализы. И в зависимости от результатов принимать решение можно ли еще понаблюдать или пора что-то предпринимать.

Надо скидывать для просмотра весь диск мрт, а не только папку с изображениями

Вот все файлы с диска, включая программу:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Может, имеет смысл начать принимать НПВС, для уменьшения отёка?

Плохо то, что я не могу полностью разогнуть ногу при ходьбе (больно), из-за этого хромаю. Уже два месяца прошло после операции. Можно ли так ходить, на недовыпрямленной ноге, не разовьётся ли порочный стереотип ходьбы и деформации костей? Может, лучше лежать?

Не нужно пока ничего принимать, вы можете "смазать" картину, последите за динамикой несколько дней

Кстати, уважаемые доктора-ортопеды, можно ли по моему МРТ оценить качество выполнения пластики ПКС? Правильно ли установен трансплантант?

Добрый день! Вот продолжение моей истории, и опять попрошу проконсультировать.
Проблема с недомоганием и температорой отступила, все нормализовалось к середине ноября.

С середины ноября ежедневно по 40 минут провожу электромиостимуляцию четырехглавой мышцы, однако до сих пор нога ощутимо тоньше чем здоровая.

В настоящий момент (10 января 2014) имеется умеренный отек коленного сустава, контуры сглажены, сгибание 135-140 град (неполное, то есть на корточки сесть не могу), но это в принципе не беспокоит.
Беспокоит ситуация с полным разгибанием ноги: если положить пятку на подставку и полежать 20-30 минут, то колено разгибается почти полностью (почти то того же уровня как и правое), однако если посидеть на стуле какое-то время, нога перестает разгибаться полностью, остается 5-10 градусов недоразгибания. Из-за этого, например, поездив за рулем или поработав за столом, начинаю ходить после этого заметно хромая. При этом есть ощущение инородного тела под нижним полюсом надколенника, которое и мешает разогнуть колено до конца.
Если же начать ходить после того, как отлежишься и колено казалось бы полностью разгибается, тогда при каждом шаге в колене под нижним полюсом надколенника что-то «выскакивает и заскакивает», с ощутимым болевым ощущением. Пять минут такой ходьбы приводят к тому, что ногу я больше распрямлять полностью не могу (нарастает хруст, боль, неприятные ощущения) и я начинаю передвигаться на подсогнутой ноге, опять прихрамывая.
Подскажите, какие варианты консервативного лечения будут подходящими в такой ситуации? Противоспалительные препараты? Стоит ли выполнять какие–либо упражнения, или органичить активность в колене по-минимуму?
На днях пойду к своему лечащему врачу, Рахманкулову Э.Н., получать направление на реабилитацию, он предлагает курс ЛФК в мелком бассейне, забыл как это одним словом называется. Может, стоит упражняться на каких-нибудь тренажерах? И ещё – не слишком ли большой срок для начала курса реабилитации – 4 месяца от момента операции? На более ранних сроках мой врач её запретил.
Вообще, подобная проблема поддаётся консервативному лечению?

Можете ещё раз выложить мрт, сделанное после операции?

Вот данные МРТ, выполненного в октябре.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Добрый день, уважаемые специалисты! Прошло 15 месяцев после вышеупомянутой операции, и последующего инфекционного осложнения. Сустав по апмлитуде практически полностью восстановился, в течении года много ходил, бывало по 8-10 км в день, под конец такого дня нога уставала конечно, но не отекала. Бегать тяжело (чувствуется, что нагрузка на сустав чрезмерна). В марте-апреле прошел месячный курс реабилитации.
Жалобы:
- небольшие боли временами, как под нагрузкой, так и в покое;
- сильный хруст при сгибании-разгибании, как мне кажется, в районе надколенника;
- болевые ощущения под надколенником при разгибании согнутого колена под нагрузкой. Например, присесть на одной больной ноге не в состоянии (на здоровой могу). Четырехглавая мышца заметно тоньше по сравнению со здоровой ногой.


Только что, в декабре 2014, сделал МРТ, скажем так, в профилактических целях. Просто ужас (( Результаты в приложении. Вот цитаты из заключения специалиста МРТ:

- Костные каналы расположены изометрично, определяется расширение проксимальных отделов костного канала большеберцовой кости до 1,4 см, МР сигнал от дистальной части трансплантата, проходящего в области канала большеберцовой кости неоднородный.
В области межмыщелкового возвышения определяется свободно лежащий фрагмент, размером 0,9х0,5 см – более вероятно фрагмент фиксирующего винта.
В переднем отделе коленного сустава, а также по передней поверхности трансплантата, в области верхнего заворота, ПФС определяются умеренно выраженные рубцово-фиброзные изменения.
В смежных отделах латеральных мыщелков бедренной и большеберцовой костей определяются субхондральные дефекты костной ткани, размерами 0,8х0,7см, 0,5х0,8 см, глубиной до 0,5см и 0,6х0,9см, глубиной до 0,5см соответственно.
Определяется субхондральный склероз, заострение, выраженные краевые остеофиты суставных поверхностей мыщелков, надколенника.



Вопросы: неужели за год я настолько убил сустав? Какие у меня наиболее вероятные перспективы и прогноз? Избегать ли мне нагрузок (например, ходьбы пешком с работы 2 км)? Положена ли мне повторная артроскопия, при том что сейчас сустав беспокоит в меру. Я не могу понять почему пишут Гонартроз III степени, это наверное проявлялось бы на функции сустава более заметно. Неужели винт выпал, связка разваливается?

Свежее МРТ и прошлогоднее МРТ выложу следующим постом.


Спасибо!

Мое свежее МРТ Декабрь
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 1%D1%80%D1%8C%202014.zip


Мое прошлогоднее МРТ

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Судя по свежим МРТ ситуация не веселая. На самом деле, там есть фрагмент винта в суставе, но самое главное это значительное повреждение хряща в феморопателлярной области (между коленной чашечкой и бедром) со значительным сужением феморопателлярной щели, есть повреждение наружного мениска и повреждение хряща наружного мыщелка бедра, есть рубцы в передней камере сустава. Однозначно, показана реартроскопия с частичной резекцией мениска, удалением всех тканей, которые мешают разгибанию (рубцы, фрагмент винта), удалением экзостозов (костных шипов), которые сужают межмыщелковую область, пластикой свода межмыщелковой ямки и релизом надколенника. Затягивать с реартроскопией смысла не вижу, т.к. и после реартроскопии рассчитывать на полностью здоровый сустав не придется.

Я не хочу выполнять операцию у себя в Уфе.
Очень много вопросов, поэтому отмечу их по пунктам.
1) Насколько сложная эта операция, много ли в России специалистов, способных качественно выполнить её? Хочу обратиться к кому-нибудь из врачей-ортопедов на этом форуме. Почему-то не могу написать в личку, не получается.
2) Может, посоветуете клинику или ортопеда, специализирующегося на подобных случаях?

3) По Вашему опыту, сколько такая операция может стоить за границей (Израиль, Германия)?


4) Мне 32 года. Если буду жить долго )), какова перспектива эндопротеза (в %) как думаете?

5) Стоит ли торопиться с эндопротезом, или чем позднее, тем лучше ?

6) Ограничить ли активность сейчаc, до операции ( операцию буду делать после нового года)?

1. не из разряда невозможного. Думаю, что доктора, консультирующие на этом форуме, также, как и я, делали подобное неоднократно
2 нет клиник, специализирующихся на подобных случаях. Если уж занимаются артроскопией, то и эти операции делают
3 не знаю. Наверное, порядка 4-5 килоевро
4 вопрос для ясновидцев и колдунов
5 чем позднее, тем лучше
6 я бы порекомендовал нагрузку до операции уменьшить

Добрый день, уважаемые специалисты!
Моя проблема получила продолжение, как мне кажется, случай нетипичный.
Итак, после пластики ПКС в августе 2013, осложнения, в декабре 2014 МРТ показало наличие обломка пластикового "саморассасыващегося" винта в полости сустава длиной 9 мм и диаметром 5 мм. Его наличие я не замечал, он мне нисколько не мешал. Однако 15 февраля 2015 года так вышло, что я через силу согнул ногу, до упора пятки в ягодицу (можно сказать, что поскользнулся неудачно). Боли никакой при падении не было, но почти сразу после падения при ходьбе начались хрусты, мелкие заедания, боль в суставе в некоторые моменты. Начал пить мовалис. На следующий день сустав отёк довольно сильно, что я даже решил сделать пункцию. На пункции был умеренный гемартроз. Сходил на МРТ, который показал ОТСУТСТВИЕ винта в полости сустава и отсутствие других инородных тел!

Естественно, все местные доктора считают что обломок растворился и ничего делать не надо. Однако это выглядит странно, что за 16 месяцев он не растворился, а за ещё два месяца - взял и растворился. Но проблема в том, что физически я ощущаю время от времени, как эти мелкие остатки винта попадают под трущиеся поверхности, например, при ходьбе может возникнуть резкая боль под коленной чашечкой, которая после пары шагов полностью исчезает, или появляется хорошо заметный хруст, который присутствует тоже в течении нескольких шагов, а потом также бесследно проходит. Конечно, в первый день после падения хруста и боли было больше, т.е., возможно, обломки уже практические все перетерлись или расселись по мягким тканям в суставе.

Самый главный вопрос: реально ли что материал, из которого сделан винт, способен полностью растворяться? Я слышал, что это не так, и он лишь прорастает костной тканью. И что мне предпринять? Может, нужно узнать марку винта и связаться c производителем?
Стоит ли мне искать врача, готового провести ревизионную артроскопию, или она мне не показана. Мой врач, делавший мне пластику ПКС, вообще заявил, что винт в полость сустава попасть не может, поскольку там повышенное давление, и винт может вылезти только наружу )), посоветовал мазать мазью и попить противоспалительного.

По ссылке можно посмотреть свежий МРТ на котором винта уже не видно:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Я Вам своё мнение сказал ещё 3 месяца назад. И сказал, что тянуть с реартроскопией нельзя. За эти 3 месяца в плане спасения сустава не сделано ничего. Состояние сустава становится всё хуже с каждым днем. Вся ситуация неуклонно движется к эндопроезированию, к сожалению.

Дмитрий Владимирович, спасибо за Ваш ответ!
Проблема в том, что ни один специалист, с которыми я консультировался очно либо заочно, не рекомендовал мне вмешательство на основании того, что ситуацию это не исправит, а только потревожит сустав лишний раз плюс добавит риск повторной инфекции.
Я сам не специалист в медицине, и могу принять решение только по рекомендациям врачей. Конечно, решение в конце концов принимать мне. Поэтому прошу объяснить, если можно, какие положительные изменения принесёт артроскопия,помимо удаления части мениска. Например, срезание остеофитов предотвратит износ хрящевой поверхности, или удаление рубцовой ткани замедлит прогрессирование артрита и т.д....

Учитывая, в каком ужасном состоянии находится сустав, гарантировать успешность артроскопической санации не возможно. Но, принимая во внимание Ваш молодой возраст, я бы поборолся за сустав. В суставе точно есть абразив ввиде свободных частей хряща, часть хряща лоскутами отслоен и способен ущемляться, словно порванный мениск. Что касается инфекционных осложнений, то при артроскопической санации риски многократно меньше, чем при надвигающемся эндопротезировании. Думаю, что месяцев через 4-6 ни о чем кроме эндопротезирования думать уже не придется

Проблема в том, что никто из тех специалистов к кому я обращался, отказываются делать артроскопию после перенесенной инфекции. В самом деле, почти во всех источниках в интернете указано следующее:
Противопоказания к артроскопии: ...Острые и хронические инфекционные заболевания, а также ранее перенесённые инфекционные заболевания сустава. ...
С другой стороны, прошло уже полтора года после исчезновения всех признаков инфекции, в т.ч. СОЭ, ЦРБ.
Поехать в Пермь на операцию я не смогу, самолёт Уфа-Пермь стоит дороже чем в Москву и летает нерегулярно. С Москвой проще, можно хоть на перевязки и осмотры летать, плюс там родственники которые помогут.
Уважаемые специалисты из Москвы, сообщите, пожалуйста в этой ветке или на почту rbmar@ мэйлру, готов ли кто-то меня взять на артроскопию, или может подскажете куда обратиться? И вообще, нужно ли мне это, а то после постов Дмитрия Владимировича я уже поседел кажется ))