сердечная недостаточность, беременность и бетаблокаторы

[veronikash]

Добрый день. Женщина 31 год,176 см,74 кг. Диагноз: состояние после пернесенного септического эндокардита трикуспидального клапана с формированием его выраженной недостаточности(TR 3-4 ст). Состояние после ТЭЛА мелких ветвей(2008г). Осл.: хсн 2а, фк 2 , вторичная легочная гипертензия (СДЛА 43 мм. рт. ст.) Приступы сердечной астмы. Соп.: синдром зависимости от опиоидов, ремиссия 4 года. ПТБ отечная форма. хвн 2 ст. экстравазальная компрессия бедренных сосудов. хроническая анемия легкой степени.
ЭХО КГ:
Парастеральная позиция м-режим:
левый желудочек:
кдр 4.7см; диаметр аорты 3.0см
кср 3.2см ; степень открытия ак 19 мм
зслжд 0.8см; левое предсердие 3.7 см
мжпд 0.8 см; правый желудочек 3.2 см
фракционное укорочение 33% ; кдо 103 мл
фракция выброса 61% ; ксо 40 мл
В-режим: ; уо 63 мл
диаметр легочной артерии: 23 мм
Апикальная позиция:
левое предсердие 5.1*3.8см
правое предсердие: 5.6*4.2см
Сепарация листков перекарда нет
ДОППЛЕРАНАЛИЗ:
митральный клапан:
площадь митрального отверстия >4 кв.см(планиметрически)
поток крови ламинарный, скорость потока 60 см/сек
систолическая регургитация 1 ст
Аортальный клапан :
поток крови ламинарный, скорость потока 115 см/сек
диастолическая регургитация приклапанная
трехстворчатый клапан:
поток крови ламинарный, скорость потока 78 см/сек
систолическая регургитация 3-4 ст( vena contrakta 9 мм)
максимальный градиент давления тр: 33 мм. рт. ст.
клапан легочной артерии
поток крови ламинарный, скорость потока 110 см/сек
диастолическая регургитация 1-2 ст
расчетное систолическое давление 43 мм. рт. ст.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
исследование затруднено из-за неоптимальной визуализации структур сердца, но в целом информативно.
увеличение полости левого предсердия
локальных нарушений подвижности миокарда убедительно не выявлено
глобальная сократительная способность миокарда сохранена
уплотнение створок митрального клапана и подклапанных структур
митральная регургитация 1 ст
аортальная регургитация приклапанная
увеличение полостей правого предсердия и левого желудочка
недостаточность трикуспидального клапана
легочная регургитация 1-2 ст. признаки легочной гипертензии.
при цветном допплеровском исследовании септальных дефектов не выявлено. дата: 30.10.2017
жалобы: отдышка при минимальной нагрузке и иногда без нагрузки, сильная утомляемость, дискомфорт и эпизодически боль в грудной клетке, периодическое ощущение перебоя в работе сердца, нарушения ритма. Больна 10 лет. отказалась от всех вредных привычек 4 года назад, ухудшение почувствовала пол года назад после перенесенной пневмонии. тогда же начала принимать беталок зок. урежает ритм и снимает проявления сердечной недостаточности. сейчас пью дозировку 75 мг, начинала с 25 мг, по мере необходимости увеличевала. направлена кардиохирургом на операцию в центр Бакулева. Выяснила , что беременна. срок 5 недель, вторая беременность. первая беременность наступила три года назад. динамики по узи во время беременности и после нет. однако на момент первой беременности я чувствовала себя намного лучше, даже занималась в тренажерном зале и вела полноценный образ жизни. беременность протекала нормально. родоразрешение: плановое кс 36 нед. по узи головного мозга ребенка: во время беременности была гипоксия. бетаблокаторы во время первой беременности не принимала. и на момент ее наступления не принимала. сейчас беременность 5 нед, аборт исключен, принимаю беталок зок 75 мг, пыталась раньше снизить дозировку, очень плохо становится. ВОПРОСЫ ТАКИЕ: необходимо отказаться от беталока? по какой схеме? может можно чем то заменить? опасны бетоблокаторы для плода? допустимы ли во втором и третем триместре? какая тактика ведения беременности в моем случае? почему у меня такое значительное ухудшение. может обследовать что то еще? по анализам от 16.11. гемоглабин 122, сывороточное железо 6.9(норма8.9-31.2) мно 1. еще увеличены верхнешейные лимфоузлы. проверить щетовидку? буду крайне признательна за ответы и рекомендации. там где я живу беременных наблюдает фактически только акушерка, а в краевом кардиодиспансере врачи только пишут и переписывают уже написанные бумаги. извените за такое отступление. заранее благодарю

[Yariko]

Метопролол отменять не нужно. Его можно применять при беременности. Есть достаточное количество исследований, продемонстрировавших его безопасность во время беременности, тем более во втором и третьем триместре. В целом, при применении бета-блокаторов в первом триместре в ряде случаев отмечалась задержка роста плода. Однако речь в первую очередь шла об атенололе. Кроме того, в Вашем случае польза от приема бета-блокаторов превышает риски.

У Вас была ТЭЛА в анамнезе, но я не вижу указаний на то, что Вы принимали антикоагулянты. Что касается ухудшения, требуется больше информации. Нужны ЭхоКГ в динамике, а не только последняя. У Вас есть ЭхоКГ до ухудшения? Кроме того, имеет смысл исключить повторную ТЭЛА мелких ветвей. Последнее будет проблематично, так как Д-димер из-за беременности будет неинформативен, а КТ легких в первом триместре крайне нежелательна. В любом случае, Вам нужен очный кардиолог, который будет Вас вести всю беременность. С другой стороны, у Вас железодефицит, который также является причиной утомляемости и одышки. Нужно начать прием препаратов железа.

Что у Вас с ТТГ? Если не делали, то нужно сделать.

[veronikash]

Благодарю за внимание к моей проблеме
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] это 2011 год. Сейчас другие выложу

[veronikash]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2014 год

[veronikash]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2015 год

[veronikash]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ноябрь 2017

[veronikash]

Уважаемые доктора, вопрос тот же, почему стало намного хуже? Есть ли по узи изменения? Ттг сдам на следующей неделе. Антикоагулянты не примаю. Мно 1, новых тромбов нет по результатам дуплексного сканирования вен и заключению ангеохирурга. Не вижу смысла принимать антикоагулянты сейчас. Еще вопрос: стоитли после родоразрешения делать операцию на сердце. Мой кардиолог между делом обранила , что сердце может работать и без трикуспидального клапана и что операция может и не помочь. Есть ли смысл делать пластику трикуспидального клапана?

[Yariko]

по сравнению с ЭхоКГ от 2015 года без особой динамики, так что в этом плане ухудшений нет. Вопрос по поводу ТЭЛА остается открытым, так как сейчас обследование на этот предмет крайне затруднительно в связи с беременностью.Корректируем железодефицит, как писала выше. Жду также ответов о приеме антикоагулянтов и уровне ТТГ.

[veronikash]

По поводу железодефицита я принимаю сорбифер. Пойдет этот препарат? Как только сдам ттг , отпишусь. Антикоагулянты не примаю. Благодарю Вас

[veronikash]

Когда я была госпитализирована с пневмонией 6 мес назад, после чего мне и стало плохо, врач подозревала ТЭЛА, но кт сделать не смогли. Пневмония протекала атипично. Температура 37, без кашля, хрипов было не слышно, врач слышала только что с одной стороны дыхание почти не прослушивалось. Показать выписку?

[Yariko]

Сообщение от veronikash

Когда я была госпитализирована с пневмонией 6 мес назад, после чего мне и стало плохо, врач подозревала ТЭЛА, но кт сделать не смогли. Пневмония протекала атипично. Температура 37, без кашля, хрипов было не слышно, врач слышала только что с одной стороны дыхание почти не прослушивалось. Показать выписку?

если КТ-ангиографию не делали, в плане диагностики ТЭЛА выписка мне не поможет. Д-димер тогда смотрели?
В какой дозе сорбифер и в как давно Вы его принимаете?

Учитывая текущую беременность, с антикоагулянтами не так все просто. Однако до беременности Вы должны были принимать пероральные антикоагулянты постоянно. То, что при дуплексном сканировании вен не видят тромбов, не значит, что у Вас нет риска ТЭЛА. Очень плохо, что Вам не сделали КТ при пневмонии, очень высока вероятность, что тогда у Вас была повторная ТЭЛА. Мне кажется, что Вы не дооцениваете риск ТЭЛА. Если разовьется ТЭЛА крупных ветвей, это может очень плохо закончиться.

[veronikash]

Д димер не смотрели тогда к сожалению. Если бы сейчас возможно было диагностировать была повторная ТЭЛА или нет, это что то изменило бы? Тактика ведения меняется? В прошлую беременность мне рекомендовали низкомолекулярные гепарины колоть всю беременность. Я этого не делала. Они опасны для ребенка? Еще забыла спросить, метопралол я оставила, а верашпирон и диувер (5 мг 2 раза в неделю) убирать? Отеки есть. Сорбифер , написано 320 мг, что соответствует 100 мг fe ll. Принимаю месяц по 1 таблетке в день.

[veronikash]

Беременность повышает риск повторной ТЭЛА?

[Yariko]

Сообщение от veronikash

Д димер не смотрели тогда к сожалению. Если бы сейчас возможно было диагностировать была повторная ТЭЛА или нет, это что то изменило бы? Тактика ведения меняется? В прошлую беременность мне рекомендовали низкомолекулярные гепарины колоть всю беременность. Я этого не делала. Они опасны для ребенка? Еще забыла спросить, метопралол я оставила, а верашпирон и диувер (5 мг 2 раза в неделю) убирать? Отеки есть. Сорбифер , написано 320 мг, что соответствует 100 мг fe ll. Принимаю месяц по 1 таблетке в день.

да, изменило бы. Что касается антикоагулянтов при беременности, существуют схемы, которые позволяют обеспечить баланс пользы/риска. Но это должны делать очные врачи. Верошпирон нужно срочно убирать, он категорически противопоказан при беременности. Есть данные о вредном воздействии на плод у животных, а у людей недостаточно изучено. Торасемид (диувер) не обладает тератогенным эффектом и фетотоксичностью, проникает через плацентарный барьер, вызывая нарушения водно-электролитного обмена и тромбоцитопению у плода.
Препарат Диувер во время беременности можно применять только в том случае, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только под контролем врача и только в минимальных дозах.

Что Вы еще принимаете? Вам срочно нужно в адекватную женскую консультацию под пристальный контроль гинеколога с терапевтом/кардиологом.

Сообщение от veronikash

Беременность повышает риск повторной ТЭЛА?

да, при отсутствии профилактики повышает. Читаем [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


По поводу пластики клапана, это будет решать хирург уже после беременности.

[veronikash]

Больше ничего не принимаю. Сорбифер,беталок и фолиевую кислоту. К сожалению адекватных нет врачей. Беременных у нас акушерка наблюдает. Уже подумываю чтобы поменять место жительства на время беременности. В Москве меня станут наблюдать без прописки, не подскажите?