Совместить несовместимое

*_Anton_* · #1 25.05.2009, 22:05

Заведующая раздала сегодня ликбезные бумажки. Сказала, что терапевта, назначающего упомянутые комбинации не поймет ни бог, ни страховая компания. А серьезно, тут кажется нет ничего абсолютно несовместимого. Как считаете?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо за!

Xolod · #2 26.05.2009, 14:32

Что-то я тоже в отдельных пунктах абсолютной несовместимости не вижу.
Нерационально - другой вопрос,но чтобы так уж прям несовместимо...Надо изучать доказательную базу.

LupusDoc · #3 26.05.2009, 21:29

Цитата:

Сообщение от _Anton_

А серьезно, тут кажется нет ничего абсолютно несовместимого. Как считаете?

По некоторым пунктам:

1. ИАПФ + спиронолактон - дело не в подавлении действия ИАПФ, а в риске гиперкалиемии при совместном применении (вплоть до фатальных), как правило, при дозах спиронолактона выше 50 мг/сут. Поэтому возможна комбинация ИАПФ только с низкими дозами спиронолактона под контролем уровня калия в крови. Данное взаимодействие, приводящее к гиперкалиемии (к счастью не фатальной) имел неоднократное несчастие наблюдать.

2. ИАПФ + аспаркам (и другие препараты калия) - та же ситуация, что и в п. 1, но из-за плохой биодоступности калия в аспаркаме клинически значимых гиперкалиемий дает редко.

3. Верамамил + бета-блокер = АВ-блокада вплоть до полной. Классика, однако...

...

5. Клофелин - альфа-миметик + бета-блокер = нежелательные явления. Опять таки классика.

...

7. Цитата: сонапакс при сочетании с бета-адреноблокаторами способствует усилению гипотензивного эффекта, повышается риск развития необратимой ретинопатии, аритмий и поздней дискинезии. Правда, почему выбрали именно бета-блокеры из десятка взаимодействий сонапакса неизвестно...

...

11 и 12 - Та же ситуауия, что и в п.3, т.к. тимолол - бета-блокер со значимой системной биодоступностью при использовании в виде глазных капель.

13. Взаимодействия как такового нет. Просто НПВС повышают риск ЖКТ-кровотечений, а перечисленные препараты имеют антикоагулянтные свойства. Клиническое значение сомнительно, за исключением варфарина с МНО выше 3,5.

14. Это фантазии авторов. Интересно было бы узнать, что имеется в виду под хроническим пиелонефритом... Может имелось в виду, что НПВС снижают СКФ - это правда. При снижении СКФ надо НПВС с осторожностью.

15. Просто смешно. Видимо имеется в виду "аспириновая астма" и нежелательность назначения НПВС при "аспириновой астме". Взаимодействия ингаляционных ГКС и системных НПВС не описано по прчине низкой системной биодоступности ИГКС.

*_Anton_* · #4 11.04.2010, 22:40

Теперь нас предупредили, чтобы на время курсового лечения по поводу суставных болей с использованием НПВС (у нас это - диклофенак, кетонал, реже мелоксикам), мы отменяли пациентам тромбоасс. Это логично или просто экономия такая? спасибо

Dr. · #5 12.04.2010, 12:41

Стоит заметить, что первая комбинация, ИАПФ+спиронолактон, является, наоборот, очень желательной у пациентов с тяжелой ХСН, NYHA III-IV ф.к. См., например, RALES study. Дозы спиронолактна у больных с ХСН низкие, 25-50 мг в сутки. Это, как говорится, не "циррозные" сотни миллиграмм.

Dr. · #6 12.04.2010, 13:39

Теофиллин, как метилксантин, может снижать седативный эффект диазепама. Ну и что же с того

Это не критичный антагонизм, а просто лекарственное взаимодействие, которое нужно иметь в виду.

**NadezhdaDoc** · #7 12.04.2010, 17:09

Цитата:

Стоит заметить, что первая комбинация, ИАПФ+спиронолактон, является, наоборот, очень желательной у пациентов с тяжелой ХСН, NYHA III-IV ф.к. См., например, RALES study. Дозы спиронолактна у больных с ХСН низкие, 25-50 мг в сутки. Это, как говорится, не "циррозные" сотни миллиграмм.

К тому же к данной комбинации обычно добавляется некалийсберегающий диуретик, поэтому риск гиперкалиемии ещё уменьшается.

**NadezhdaDoc** · #8 12.04.2010, 17:17

Почему именно цефазолин с фуросемидом. Тогда бы уж все цефалоспорины писали...

**NadezhdaDoc** · #9 12.04.2010, 17:31

Вообще список достаточно странный. Такое ощущение, что провели разъяснительную работу по результатам последней проверки страховой. А там случаи могут быть разные, может именно эта комбинация в назначенных дозах было недопустима у конкретного больного, а где-то и просто придрались.

*_Anton_* · #10 13.04.2010, 22:09

50 мг верошпирона до конца дней своих у меня получают все кто с одышкой и отеками. Сейчас меня интересует диклофенак, кетонал и им подобные. Нужно ли отменять тромбоасс во время курса НПВС? спасибо всем)

**Dr.Vad** · #11 13.04.2010, 22:14

Для "курсового" диклофенака/мелоксикама отмена тромбоасса не обязательна, кеторолак, учитывая его высокую ульцерогенность, лучше с аспирином не назначать...

**Dr.Vad** · #12 13.04.2010, 22:39

Учитывая, что риск ЖКК увеличивается на фоне одновременного назначения и аспирина и НПВС, то желательно назначить празолы на етот период, особенно у пациентов с отягошенным анамнезом или пожилых.

*_Anton_* · #13 14.04.2010, 06:23

Спасибо за ответ, я надеялся, что так и должно быть. Вот бы это как-то обосновать. У НПВС в высоких анальгезирующих дозах нет антиагрегантного действия? ИПП назначаю, да.

Strix · #14 14.04.2010, 14:08

Цитата:

Сообщение от _Anton_

У НПВС в высоких анальгезирующих дозах нет антиагрегантного действия?

Есть как следствие ингибирования образования тромбоксана, однако обратимое, в отличие от аспирина.

Кстати, сочетание НПВС и СИОЗС тоже в несколько раз повышает риск кровотечений.

*_Anton_* · #15 14.04.2010, 20:36

Цитата:

Сообщение от Strix

Есть как следствие ингибирования образования тромбоксана, однако обратимое, в отличие от аспирина.

Вот! Где-то здесь истина. Надо мне будет где-то в литературе про это покопать.
Все обосновывать приходится. Настоящая страховая медицина)