Специальность "Ангиология"

[rodrn]

Во многих странах есть терапевтическая специальность ангиология/сосудистая медицина.

По аналогии:
кардиохирургия - кардиология
урология - нефрология
неврология - нейрохирургия
...
сосудистая хирургия - ангиология

В России специальности "ангиология", насколько я знаю, нет. Хотелось бы услышать мнения коллег о целесообразности выделения данной специализации.

[LupusDoc]

Считаю нецелесообразным говорить о такой специальности, потому что трудно представить себе сферу деятельности таких "специалистов". Чем они будут заниматься? Васкулиты - прерогатива ревматологов, атеросклеротические поражения - думаю, и так понятно, что есть кому заняться , кожные ангииты - дерматологи, ну и так далее. Может Вы сможете обосновать целесообразность "терапевта по сосудам" и чего такого он может, чего не могут другие...

[rodrn]

Чем они будут заниматься?

"будут" неправильное время глагола. Могу сказать точно о Германии и Штатах - там/тут такая специальность есть.

Есть общая специальность "терапия". Разделение ее на специализации может в разных странах отличаться.
Вот только часть аргументов, приводимых в защиту целесообразности выделения ангиологии, как отдельной специализации:
а) Создается все больше лекарств, действующих в первую очередь на сосудистую стенку или влияющих на взаимодействие клеток крови с эндотелием.
б) Количество диагностических методов для функциональной и морфологической оценки сосудов постоянно растет: дуплех-сонография, фотоплетизмография, световая и окклюзионная плетизмография, сегментарная пульсосцилография, капиллярная микроскопия - это только часть методов, которые ежедневно применяются интернистами, работающими в ангиологической поликлинике.
в) Интервенционные вмешательства в большинстве стран проводятся терапевтами, а не хирургами. Кардиохирурги проводят операции на сердце, а кардиологи - интервенции. Сосудистые хирурги проводят операции на сосудах, а ангиологи - интервенции.
г) Кардиологи амбулаторно ведут пациентов после операций на сердце, ангиологи амбулаторно ведут пациентов после операций на сосудах.
е) Вас не смущает, что пациента, например, с гипертонией могут вести как нефрологи, так и кардиологи. Та же ситуация, например, с васкулитами. Или эти два примера принципиально отличаются?

Эти и другие аргументы привели к тому, что немцы и американцы выделили ангиологию в отдельную терапевтическую область. Вопрос спорный, неочевидный и непривычный для специалистов, прошедших обучение в России. Именно поэтому я и вынес его в отдельную тему.

[LupusDoc]

Сообщение от rodrn

"будут" неправильное время глагола. Могу сказать точно о Германии и Штатах - там/тут такая специальность есть.

Наверное, я что-то не понимаю (точнее наверняка - не понимаю я многого ), но не могли бы Вы прокомментировать следующее, особенно то, что выделено жирным шрифтом (совсем плохо у меня с переводом):

Why is there a need for a certifying board in vascular medicine?
As the population of patients with non-coronary vascular disease continues to grow, the number of specialists with expertise in vascular medicine is inadequate. There is currently no board certification process to recognize vascular medicine as a medical specialty. The critical mass of vascular medicine practitioners comes from a variety of backgrounds such as general internal medicine, cardiology, nephrology, and hematology. Formal board certification will establish a consistent benchmark of expertise in the field of vascular medicine.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anton Verbine]

Не о чем говорить. Только если с позиции создания новой екологической ниши в лучших советских традициях. Для выдачи чинов специальным людям. Которые будут те самые набившие оскомину "препараты , действуюшие на сосуды" прописывать, только с понтом, как профессора и академики всея ангиологии.
... кроме того, никаких "ангиологов" в Штатах нет. Есть интервенционные радиологи, которые занимаются сосудами не потому, что "ангиологи", а потому, что сертифицированы для манипуляций под контролем изображения (не только рентгеновского), и вполне успешно делят области ответственности с сосудистыми хирургами.

[rodrn]

2 LupusDoc & Anton Verbine:
За примерами далеко ходить не надо.
Ординатура по ангиологии в Германии:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Clinical fellowship по ангиологии в Стэнфорде:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В то время как в Штатах это скорее исключение, в Германии ангиология является равноправной терапевтической специализацией.

[Anton Verbine]

Ну, за Германию по незнанию ничего не говорил и говорить не буду. А вот ссылка на Стенфорд ("далеко ходить не надо") не стоит дискуссии. Их там всего двое, етих феллоу. И, по анамнезу- оба тяготеюшие к рисеч'у. Еше раз, специальности такой" ангиология", и даже "сосудистая медицина"- нет, и бордов по ней нет. Как нет определяюших специфичных процедур, которыми к концу феллоушипьа должен овладеть ангиолог, и- только ангиолог. А под каким соусом держать несколько лет исследователей, пока они не закончат рисёч на благо альма матер- тут фантазия много что подсказывает людям, ибо просто "клиническая епидемиология" не канает, должна быть клиническая активность, как минимум "поликлинический приём"

[rodrn]

Ну, за Германию по незнанию ничего не говорил и говорить не буду. А вот ссылка на Стенфорд ("далеко ходить не надо") не стоит дискуссии. Их там всего двое, етих феллоу. И, по анамнезу- оба тяготеюшие к рисеч'у. Еше раз, специальности такой" ангиология", и даже "сосудистая медицина"- нет, и бордов по ней нет. Как нет определяюших специфичных процедур, которыми к концу феллоушипьа должен овладеть ангиолог, и- только ангиолог. А под каким соусом держать несколько лет исследователей, пока они не закончат рисёч на благо альма матер- тут фантазия много что подсказывает людям, ибо просто "клиническая епидемиология" не канает, должна быть клиническая активность, как минимум "поликлинический приём"

Понял Вашу точку зрения относительно Стэнфорда. Согласен с тем, что это скорее исключение/новая инициатива и т.п. Кстати, почему Вы решили, что fellows только двое? На фотографиях изображены директор и кодиректор программы, а про количество fellows ничего не сказано (если очень интересно, могу спросить при случае (в ноябре на AHA) у директора программы). Кроме того: "Certification of proficiency in this field is now available through the American Board of Vascular Medicine." Большинство fellowships предполагает занятие наукой, тут ничего отличающегося от других программ нет. То, что в сотрудниках, проводящих клинические испытания, равно как и в финансировании оных у руководства программы и без fellows недостатка нет, достаточно хорошо известно. И найти новых сотрудников можно гораздо меньшими силами, чем создание новых clinical fellowship programm.

Если со Штатами вопрос спорный то в Германии есть и специальность "ангиология", и борды по ней (мой коллега только что их благополучно сдал). Равно как есть и определяющие специфичные процедуры, которыми к концу постдипломного образования должен овладеть ангиолог.

[Iluhin]

Не очень понимаю, зачем Вам так нужна новая специальность? Введение новых специальностей требует больших затрат и только укрупнит бюрократический аппарат. Кто мешает заниматься ангиологией в рамках терапии? Кстати, если не ошибаюсь, количество зарегистрированных врачебных специальностей у нас и так больше, чем в развитых западных странах.

[rodrn]

Кто мешает заниматься ангиологией в рамках терапии?

Кто мешает заниматься, например, нефрологией в рамках терапии? Так можно про все терапевтические специализации написать. Кабинет врача-ангиолога оснащен перечисленным выше оборудованием для функционального и морфологического исследования сосудов (дуплекс-сонография, фотоплетизмография, световая и окклюзионная плетизмография, сегментарная пульсосцилография, капиллярная микроскопия и т. д.). При этом в отличии от врача функциональной диагностики, у врача ангиолога полноценное терапевтическое образование, происходит полноценный сбор анамнеза (знаю, знаю, что и хорошие функциональные диагносты это делают), полноценный осмотр, назначение терапии, при необходимости регулярные контроли. По крайней мере, так это выглядит в Германии.

[Vasilenko]

Если проблему отсутствия специальности "ангиология" поставить в ряд с другими проблемами медицины, в порядке возрастания важности, и решать их так же по порядку, лет через 200-300 с ангиологией все будет хорошо...

[rodrn]

Сообщение от Vasilenko

Если проблему отсутствия специальности "ангиология" поставить в ряд с другими проблемами медицины, в порядке возрастания важности, и решать их так же по порядку, лет через 200-300 с ангиологией все будет хорошо...

Позицию понял.
Организационный вопрос: в России сосудистые операции и интервенции проводят сосудистые хирурги и рентгенохирурги. Кто ведет амбулаторно этих больных и есть ли у этих врачей необходимая квалификация на приеме проводить сосудистую диагностику?
В Германии на амбулаторный прием приходит больной, например, с диабетической микто- и макроангиопатией. После сбора анамнеза и оснотра измеряется ABI index. Чаще всего он из-за медиосклероза неинформативный, тогда измеряется toe-brachial index. После этого, для ответа на вопрос об окральной компенсации выполняется акральная световая плетизмография. Предположим, обнаружена акральная декомпенсация, больному проводится сегментарная пульсосциллография для определения уровня поражения. После этого тут же проводится ультразвуковое исследование и определяется точная локализация и степень стеноза. Занимает все это 10-15 минут. Прием ведет ангиолог, ему помогает медсестра. У специалиста терапевтического профиля, ведущего вышеуказанных пациентов в России, есть возможность и квалификация в той же мере, в том же темпе и на таком же уровне проводить амбулантный прием вышеуказанных больных. Отмечу, что речь шла только об одной из многих паталогий.

[Igor73]

Сообщение от rodrn

В Германии на амбулаторный прием приходит больной, например, с диабетической микто- и макроангиопатией. После сбора анамнеза и оснотра измеряется ABI index. Чаще всего он из-за медиосклероза неинформативный, тогда измеряется toe-brachial index. После этого, для ответа на вопрос об окральной компенсации выполняется акральная световая плетизмография. Предположим, обнаружена акральная декомпенсация, больному проводится сегментарная пульсосциллография для определения уровня поражения. После этого тут же проводится ультразвуковое исследование и определяется точная локализация и степень стеноза. Занимает все это 10-15 минут. Прием ведет ангиолог, ему помогает медсестра

У меня вопросы:
1. Вы уверены, что такой подход к ведению пациента оправдан? Если да, то не могли бы Вы как-то это доказать. Например, что такой подход улучшает течение диабетических осложнений по сравнению со стандартным (определением пульсации и измерением кожной температуры) или имеет фармакоэкономическую выгоду. Может аналогия здесь и неуместна, но при изучении рутинного УЗДГ сосудов шеи не найдено какого-либо влияния на что бы то ни было при отсутствии шума над сосудами шеи. При этом УЗДГ по точности диагностики практически не уступает КТ и МРТ.
2. Вы упомянули микроциркуляцию и методы ее изучения. Не могли бы Вы привести метод исследования, который является "золотым" стандартом для изучения микроциркуляции?
3. Существуют ли доказательства точности перечисленных Вами (фотоплетизмография, световая и окклюзионная плетизмография, сегментарная пульсосцилография, капиллярная микроскопия) методов обследования (чувствительность и специфичность)? На мой взгляд они имеют исключительно научное значение, никак не меняя тактику ведения пациентов. Это мягкое определение. Более жесткое: это все шаманство, отвлекающее перечисленных Вами медсестру и врача от исполнения прямых обязанностей (назначение циластозола при перемежающейся хромоте, контроль сахара и своевременная отправка к сосудистому хирургу).
4. Не могли бы Вы привести доказательства эффективности препаратов, оказывающих воздействие "на сосудистую стенку или влияющих на взаимодействие клеток крови с эндотелием"?

[rodrn]

Сообщение от Igor73

...На мой взгляд они имеют исключительно научное значение, никак не меняя тактику ведения пациентов. Это мягкое определение. Более жесткое: это все шаманство, отвлекающее перечисленных Вами медсестру и врача от исполнения прямых обязанностей (назначение циластозола при перемежающейся хромоте, контроль сахара и своевременная отправка к сосудистому хирургу).

Отвечать буду постепенно, но начну, с Вашего позволения, с шаманства (речь все-таки идет о протоколах кафедр внутренних болезней крупнейших немецких университетов)
"На мой взгляд они имеют исключительно научное значение, никак не меняя тактику ведения пациентов."
Я привел выше два клинических примера. Как бы Вы в этих ситуациях подошли к принятию решения относительно дальнейшей тактики?

[rodrn]

Сообщение от Igor73

У меня вопросы:
1. Вы уверены, что такой подход к ведению пациента оправдан? Если да, то не могли бы Вы как-то это доказать. Например, что такой подход улучшает течение диабетических осложнений по сравнению со стандартным (определением пульсации и измерением кожной температуры) или имеет фармакоэкономическую выгоду. Может аналогия здесь и неуместна, но при изучении рутинного УЗДГ сосудов шеи не найдено какого-либо влияния на что бы то ни было при отсутствии шума над сосудами шеи. При этом УЗДГ по точности диагностики практически не уступает КТ и МРТ.
2. Вы упомянули микроциркуляцию и методы ее изучения. Не могли бы Вы привести метод исследования, который является "золотым" стандартом для изучения микроциркуляции?
3. Существуют ли доказательства точности перечисленных Вами (фотоплетизмография, световая и окклюзионная плетизмография, сегментарная пульсосцилография, капиллярная микроскопия) методов обследования (чувствительность и специфичность)? На мой взгляд они имеют исключительно научное значение, никак не меняя тактику ведения пациентов. Это мягкое определение. Более жесткое: это все шаманство, отвлекающее перечисленных Вами медсестру и врача от исполнения прямых обязанностей (назначение циластозола при перемежающейся хромоте, контроль сахара и своевременная отправка к сосудистому хирургу).
4. Не могли бы Вы привести доказательства эффективности препаратов, оказывающих воздействие "на сосудистую стенку или влияющих на взаимодействие клеток крови с эндотелием"?

По поводу методов. Думаю что "золотой серединой" будет следующее утверждение: Методов много и они довольно специфичные для ангиологии (имеется в виду, что врачи терапевтического профиля, но других специализаций, ими, как правило, не владеют). Необходимость использования части этих методов (например, УЗДГ, toe blood pressure и transcutaneous oxygen tension (TcPO2) показана в крупных исследованиях, в то время, как использование остальных методов основывается на небольших исследованиях и "здравом смысле" (есть куда расти, вполне возможно, что часть из этих методов не выдержит проверку на прочность).

Сообщение от Igor73

...Не могли бы Вы привести доказательства эффективности препаратов, оказывающих воздействие "на сосудистую стенку или влияющих на взаимодействие клеток крови с эндотелием"?

Доказательства эффективности статинов? Доказательства эффективности антигипертензивных или антидиабетичских препаратов? Доказательства эффективности цилостазола или проставазина? Или, если выйти за рамки сосудистой стенки,: доказательства эффективности антиаггрекантов или антикоагулянтов?
Все эти препараты должны назначаться, конторлироваться (с оптимизацией дозы) врачами терапевтического профиля. Так уж получилось, что не все пациенты с сосудистыми патологиями сразу попадают к кардиологу. Рутинный контроль пациентов с преимущественно периферическими поражениями сосудов ведется в России сосудистыми хирургами или флебологами, т.е. специалистами хирургического профиля.

В Германии пациент приходит на контроль и один врач одновременно владеет и необходимыми "сосудистыми" диагностическими методами, и имеет необходимую терапевтическую подготовку для подбора и оптимизации препаратов.