Сочетанный порок, стеноз МК, ХРБС, 76лет, поддержка

[Aramaris]

Уважаемые консультанты!

Прошу Вас рассмотреть клинический случай моей мамы и посоветовать, как ей можно помочь и продлить жизнь. С 20 июля у мамы плановая госпитализация в стационар (живет в небольшом городе), хотелось бы обсудить с местными врачами дополнительные меры лечения по результатам Вашей консультации. Прилагаю самые новые обследования и прошлогоднюю выписку, все обследования и заключения в динамике с 2017 - на диске по ссылке
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Дата рождения/возраст: 09.09.1946 (76)
Рост 158 см, вес 85 кг.

Основной клинический диагноз (от 2022г):
(l08. l] Комбиниров. поражение митрального и трехстворчатого клапанов, Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митральный порок: Значительный митральный стеноз, митральная недостаточность 2 ст, относительная недостаточность трикуспидального клапана- 2 ст.

Осложнение основного:
[150.0] Застойная сердечная недостаточность, ХСНсФВ (67%), стадия 1 IA , ФК 111.Легочная гипертензия 1 ст. Неустойчивые пароксизмы наджелудочковой тахикардии (по СМ ЭКГ). наджелудочковая., желудочковая эк.страсистолия.

Диагноз сопутствующий:
Гипертоническая болезнь III стадия, частично контролируемая АД , гипертрофия левого желудочка, СКФ CКD-EPI 80 мл\мин\1,73м, ХПН2 ,риск 4.Целевое АД ниже 140 \90мм ртст. Атеросклероз: аорты, аортального клапана, аортальная регурrитация 1 ст.,БЦА
Ожирение I степени (ИМТ 35 кг/м2); экзогенно-конституциональное.

Диагноз конкурирующий:
[120.8] Др. формы стенокардии, ИБС : Стенокардия напряжения ФК II.

Диагноз неврологический: ЦВБ дисциркуряторная энцефалопатия 2 ст сложного генеза (атеросклеротическая, гмпертоническая) с цефалгическими, астеноневротическим синдромами в ст субкоммпенсации. [167.8] Др. урочненные поражения сосудов мозга

Жалобы (сейчас, 07.2023):
Слабость, нехватка воздуха при выполнении физической работы, эпизодически домашних дел. В июне – приступы стенокардии, начала принимать Триметазидин в дополнение к постоянным препаратам (см.ниже), после чего приступы сократились.

Анамнез:
Повышение АД более 1О лет, до макс. цифр -190/11О мм рт ст , адаптирована к АД - 120/80 мм рт ст , гипертонические кризы ,ОНМК, ОИМ в анамнезе не отмечает .
ХРБС с 20 лет, наблюдается у кардиолога, терапевта, проводит регулярную бициллинопрофилактику.
Перенесла ковид в августе 2022 года, легко. В вакцинации ей было отказано.
Лечилась от гепатита С в 2016 году (контроль вирусной нагрузки и состояния печени показывает элиминацию вируса, снята с учета гепатолога в 2018 году).
Ухаживает за мужем лежачим инвалидом около 5 лет, живет с ним вдвоем, с 2022 года уход облегчился функциональной кроватью, мама больше тяжести не поднимает. Родственники помогают, но мама физически никогда не покидает мужа и морально не выключается из процесса, постоянно испытывает стресс.

Постоянный прием препаратов (из выписки 2022):
- БИСОПРОЛОЛ 10 мг по 1\2 таб в 8.00 ежедневно под контролем пульса
- АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА в оболочке 100мг по 1 таб в 18.00 ежедневно после ужина
- ОМЕПРАЗОЛ 20 мг по 1 капс 2р\д за 40 мин до еды
- ЛОЗАРТАН 100 мг по 1 таб в 7-00 – 19.00 под контролем АД не менее 110\70 мм рт.ст.
- АМЛОДИПИН 5 мг по 1 таб при АД более 130\90 мм рт.ст.
– При повышении АД более 140\90 мм рт.ст. МОКСОНИДИН 0.2 1 таб ситуационно
- АТОРВАСТАТИН 20 мг по 1 таб в 19.00
- ТОРАСЕМИД 10 мг по 1 таб в 9.00 ежедневно под контролем суточного диуреза, при нарастании сердечной недостаточности увеличение дозы
- СПИРОНОЛАКТОН 25 мг по 1 таб в 8.30 ежедневно после завтрака
- ДИАКАРБ 250 мг по 1 таб 3 раза в день 3 дня каждые 3 недели (пьет реже, раз в месяц)

Вопросы:

1. Консервативное лечение.

В течение нескольких лет маму лечат в стационаре по одной программе, ей капают:
Conc. Potassium ch.loridc 40
мг/мл 10 мн, в/в кап1 раз в день 10 дн Magnesium sulfate
250 мг/мл 10 мл, - в/в кап 1 раз в день 10 д
Sol. Natrii chloridi
0,9 % 250 - в/в кап, 1 раз в день 10д
+ Торасемид в/в в прошлом году.

Мне кажется, что это минимальнейшие меры, просто то, что доступно в местной больнице по ОМС. Чем можно дополнить и улучшить эту программу? В одной выписке есть приписка от руки «L-карнитин», поможет ли это, инфузии, таблетки?

Оправданы ли медикаментозные назначения? Укажите пожалуйста, в какую сторону смотреть, что обсудить с местными врачами.

Как можно сочетать кардиологическое лечение с неврологическим?
Нужна ли медикаментозная поддержка психического состояния?

Нужны ли доп. обследования для уточнения возможностей поддержки и лечения, МСКТ, МРТ?

2. Операция
В областном центре в прошлом году обсуждалась операция по замене клапана на открытом сердце, но с оговорками: возраст, риски, реабилитация. Мама отказалась. Имеет ли смысл еще такая операция в текущем состоянии или в будущем? Какова вероятность благоприятного исхода операции и реабилитации, продолжительность жизни в данном случае, как с операцией, так и без? Маме операцию впервые предложили лет в 30, она отказалась, в 40 лет родила, болезнь практически не доставляла физических ограничений до последнего времени.

Поможет ли малоинвазивная операция? Баллонная пластика клапана или что-то еще?

Если есть какая-то надежная методика лечения в столице, привезем маму.

мама-выписка.чап.12.2022.pdf

мама-узи-сердца.кардиоцентр.07.23.pdf

мама-кровь.07.2023.pdf

мама-спирография.чап.07.23.pdf

мама-узи-вен-НК-рентген-груди.чап.07.23.pdf

Спасибо!

[Korzun]

1. Капельницы и карнитин ничего не меняют в жизни.
Вот это важно:

Сообщение от Aramaris

Постоянный прием препаратов (из выписки 2022):
- БИСОПРОЛОЛ 10 мг по 1\2 таб в 8.00 ежедневно под контролем пульса
- АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА в оболочке 100мг по 1 таб в 18.00 ежедневно после ужина

- ЛОЗАРТАН 100 мг по 1 таб в 7-00 – 19.00 под контролем АД не менее 110\70 мм рт.ст.
- АМЛОДИПИН 5 мг по 1 таб при АД более 130\90 мм рт.ст.

- АТОРВАСТАТИН 20 мг по 1 таб в 19.00
- ТОРАСЕМИД 10 мг по 1 таб в 9.00 ежедневно под контролем суточного диуреза, при нарастании сердечной недостаточности увеличение дозы
- СПИРОНОЛАКТОН 25 мг по 1 таб в 8.30 ежедневно после завтрака
- ДИАКАРБ 250 мг по 1 таб 3 раза в день 3 дня каждые 3 недели (пьет реже, раз в месяц)

2. Баллонная пластика из одного порока делает другой и не решает кардинально проблему. Предпочтительнее поставить современный протез в условиях качественного кардиоцентра с хорошей статистикой и опытными врачами.

[Aramaris]

Спасибо за ответ! У меня по нему вопросы возникли:

Скажите пожалуйста, вы имеете в виду какой-то конкретный центр (мы можем только в России)? Можно в личное сообщение.

Как можно узнать статистику больницы и врача? Например на оф.сайте одного центра указана статистика летальности операций для одного отделения и доля оперированных пожилых пациентов для другого отделения; на оф.сайтах пары других - никакой статистики... Статистика хирургов я так понимаю вообще инсайдерская информация?

И еще: современный протез это какой?

[Korzun]

По клапанной хирургии у меня нет такой информации.
Полноценность, тщательность и статистика на сайте - это несомненный плюс (т.е. порядка и ответственности, скорее всего, в таком учреждении больше).
Выбор конкретного хирурга - да, дело сложное. Даже коллеги не всегда могут оказаться объективны. Тем не менее про плохих легче найти негативные отзывы, чтобы исключить их для себя. Только не путайте не корректное общение с золотыми руками, т.к. бывает, что опытные и талантливые немного хамоваты.
Выбор протеза строго привязан к стационару и хирургу. Опять же нужно, чтобы был наработанный опыт, а тут предпочтения фирм сильно расходятся от больницы к больнице.