Аневризма? ЛЖ

[ostroumov]

Сообщение от Abugov

Уважаемый Евгений Николаевич! Мы читаем результаты исследований, их критику и в состоянии самостоятельно оценить чистоту и достоверность результатов. В настоящее время, не существует исследований, которые мы (с Вами) не уничтожили бы на корню из-за корявости дизайна и предвзятости обработки материала. В этом смысле, СТИТЧ не выделяется ни в ту, ни в другую сторону. Данные, противоречащие Стежку, ничем не лучше. Более того, идеи о неэффективности механического ремоделлинга полости, прекрасно вписываются в общую Божественную идею обустройства мироздания. Исследование прекрасно продемонстрировало, что в мясницкой лавке невозможно воссоздать такую полость ЛЖ, которая действительно продлит жизнь больного. Забавно, что все противоречащие исследования, имеют куда более кривой дизайн. Надеюсь, что с этим согласится даже интеллигентный кролик (Вы ведь к этому отсылаете читателей последним словом?).

Глубокоуважаемый Сергей Александрович! (извините!)К сожалению, кроме замечаний очень общего плана, я в Вашем послании не увидел никакой конкретики. Поскольку мне ежедневно приходится давать заключения и рекомендации по резеции аневризмы или, напротив, только реваскуляризации миокарда разным бригадам кардиохирургов (а результаты кардиохирургии в значительной степени определяется не только "руками", но и "головой" кардиохирурга), мне, помимо прочтения результатов исследования типа СТИЧ и критики на эти исследования, необходимо еще знать еще и патофизиологию курируемоой ситуации. С удовольствием прочитал бы что-нибудь более конкретное по этому вопросу. По крайней мере не стал бы рекомендовать результаты этого исследования к практическому применению без изучения критики этого исследования. С уважением к Вам.

[Abugov]

Уважаемый Евгений Николаевич! А какой конкретики Вы от меня хотите? Стич очень конкретно говорит, что, вне зависимости от выраженности поражения миокарда, вмешиваться на полости необходимости нет. Только КШ. Исследование кривое? Соглашусь. Впрочем, все 3 года, что весь мир ждал его результатов, разговоров о кривизне не было. Это очень характерно для исследований, меняющих наши представления о подходах, ставших уже стандартами. Ещё раз повторю, противоположная точка зрения основывается на результатах не меньшей кривизны. Хочу подчеркнуть, что тоже являюсь не сторонним наблюдателем, а заинтересованным пользователем, обладающим не только диагностической службой, но и собственным коечным фондом. Последнее, заставляет всерьёз задумываться об оптимальной стратегии, а серьёзные дружеские отношения с хирургами - влиять на тактику операций наших больных.
С Уважением,

[ostroumov]

Сообщение от Abugov

Уважаемый Евгений Николаевич! А какой конкретики Вы от меня хотите? Стич очень конкретно говорит, что, вне зависимости от выраженности поражения миокарда, вмешиваться на полости необходимости нет. Только КШ. Исследование кривое? Соглашусь. Впрочем, все 3 года, что весь мир ждал его результатов, разговоров о кривизне не было. Это очень характерно для исследований, меняющих наши представления о подходах, ставших уже стандартами. Ещё раз повторю, противоположная точка зрения основывается на результатах не меньшей кривизны. Хочу подчеркнуть, что тоже являюсь не сторонним наблюдателем, а заинтересованным пользователем, обладающим не только диагностической службой, но и собственным коечным фондом. Последнее, заставляет всерьёз задумываться об оптимальной стратегии, а серьёзные дружеские отношения с хирургами - влиять на тактику операций наших больных.
С Уважением,

Глубокоуважаемый Сергей Александрович! Я хотел получить конкретный ответ на свой вопрос "Скажите пожалуйста, а вы критику этого исследования, случайно, не читали? Доверяете его результатам? Убеждаете в этом доверии других?" Ответа автора я не увидел. Вместо него отвечаете Вы. При этом, на собственно поставленный вопрос Вы не отвечаете. ( Не уверен, что критику STICH Вы читали) В очень обшей форме Вы утверждаете, что и STICH и его оппоненты дают"кривую" информацию. Зачем же Вы, как модератор, позволяете такую информацию подавать как рекомендации для практики? Зачем заниматься обманом? Ну не вижу здесь никакой Вашей личной заинтересованности. Ваша позиция мне не понятна. Извините.

[Abugov]

Читал, доверяю, убеждаю. Недоверие и обвинения в обмане оставляя на Вашей совести.

[ostroumov]

Сообщение от Abugov

Читал, доверяю, убеждаю. Недоверие и обвинения в обмане оставляя на Вашей совести.

Замечательно, тогда не надо писать, что результаты STICH "кривые". Или это тоже на моей совести?

Я, прочитав критику результатов STICH, напротив, убежден в их ошибочности. И дело не просто в ошибочности, а в том, что одни понятия подменяются другими. Это приводит как к ошибкам в диагностике, так и к неразберихе в выборе тактики лечения. Извините.

PS. И не понятно причем тут

Сообщение от Abugov

дружеские отношения с хирургами - влиять на тактику операций наших больных..

? Мне всегда казалось, что на тактику операций влияют знания, прежде всего. Убеждение хирургов в своей правоте. НЕужели у Вас реваскуляризируют или резецируют "по дружбе?"
Наверное я ошибался...
Все-таки правильнее

Сообщение от Abugov

всерьёз задумываться об оптимальной стратегии..

? Наверное. Извините.

[Abugov]

Собственно говоря, я уже всё сказал. Дважды. Думаю, что дальнейшая дискуссия лишь увеличит энтропию нашей жизни и хаос нашей неправильной реваскуляризации.

[tourunov]

Вопрос по исследованию STICH только один - к какому интеллигентному кролику отсылает меня ОЕН?

[ostroumov]

Сообщение от tourunov

Вопрос по исследованию STICH только один - к какому интеллигентному кролику отсылает меня ОЕН?

Вы ошиблись уважаемый. Цитируете Вы не меня, а Сергея Александровича. Я лишь интересовался тем, что вы знаете о недостатках STIH. Зачем же заставлять меня оправдываться в том, что совершил другой?
Ну не знаете, так и напишите, что не читал, и нет проблем.
Зачем же лишний раз "увеличивать энтропию нашей жизни и хаос нашей неправильной реваскуляризации. ", как выразился Сергей Александрович?

[rsp]

Всего лишь на пару дней отвернулся от форума, а тут такие дебаты, да еще на хирургические темы.
Евгений Николаевич, извините, что в течение последних 24 часов не ответил на поставленные вами вопросы, относительно моего комментария, который скрывался от вашего взора целый месяц.
Если еще не поздно, отвечаю:

Сообщение от ostroumov

Скажите пожалуйста, а вы критику этого исследования, случайно, не читали?

нет, только само исследование, его результаты и некоторые комментарии на ресурсах, которым привык доверять.

Сообщение от ostroumov

Доверяете его результатам?

вполне, не припомню других крупномаштабных исследований, на основании которых можно было бы опровергнуть полученные результаты в STICH

Сообщение от ostroumov

Убеждаете в этом доверии других? Извините.:ах:

Евгений Николаевич, переубедите пожалуйста, буду лишь вам признателен. С удовольствием прочту критику к этому исследованию.

В конце концов, для общего удобства можно перенести эту дискуссию в отдельный топик, т.к. к этому клиническому случаю наши дебаты, по моему, имеют малое отношение. Моя реплика лишь аргументировала и дополняла ранее озвученную фразу, с которой я был солидарен.

ИМХО: аневризма пациенту сильно жить не мешает, а вот АКШ, пожалуй, повлияет на жизненный прогноз.

Если Вы сочли ее чересчур вызывающей и неотражающей суть исследования STICH, давайте на эту тему подискутируем дальше.

[rsp]

Если вдруг кому-то неожиданно стала интересна эта проблема, наиболее быстрое погружение в обсуждаемое исследование можно осуществить на официальном сайте.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Оригинальные результаты по гипотезе #2, не поддерживающие клиническую выгоду от хирургического ремоделирования, пребывают [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ostroumov]

Сообщение от rsp

нет, только само исследование, его результаты и некоторые комментарии на ресурсах, которым привык доверять.
вполне, не припомню других крупномаштабных исследований, на основании которых можно было бы опровергнуть полученные результаты в STICH.

К сожалению масштабы исследования не всегда отражают его качество и выводы сделанные на основании его результатов. (как-то с переходом количества в качество в нашем обществе плохо получается см. классиков) Важно, что выводы эти противоречили результатам пусть менее масштабных, но гораздо более многочисленных исследований сделаных ранее. Поэтому к такому исследованию и его результатам, как мне и не только мне кажется, надо относиться с осторожностью.

Сообщение от rsp

Евгений Николаевич, переубедите пожалуйста, буду лишь вам признателен. С удовольствием прочту критику к этому исследованию..

Переубедить Вас не могу, могу лишь предложить прочитать критику этого исследования. Сам я пррочитал что смог и, воспользовавшись случаем, опубликовал в отечественных журналах пару статей Журнал Сердечная Недостаточность 2011 №4 "Комментарий к результатам исследования STICH" (правда в редакции ее здорово "обкорнали") и вот здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Делаю это не для удовольствия - публикаций у меня более 200. Просто рабочая необходимость. Необходимость взаимопонимания между диагностом и кардиогирургами и рентгенхирургами. Сейчас готовлю еще одну.

Сообщение от rsp

В конце концов, для общего удобства можно перенести эту дискуссию в отдельный топик, т.к. к этому клиническому случаю наши дебаты, по моему, имеют малое отношение. Моя реплика лишь аргументировала и дополняла ранее озвученную фразу, с которой я был солидарен. Если Вы сочли ее чересчур вызывающей и неотражающей суть исследования STICH, давайте на эту тему подискутируем дальше.

Что касается конкретного случая, мне также не хватает информации как и другим. Без методов, визуализирующих миокард здесь можно что-то решать лишь по клинике, "наощупь". Если Вам интересны эти публикации, пришлите мне свой адрес в майле. Я вышлю копии статей с журналов в картинках. Удачи!

[Gilarov]

К моему глубокому сожалению, уважаемый Евгений Николаевич, оба Ваших источника содержат лишь абстракты, которые мало проясняют Вашу позицию. Хотелось бы подробностей.

[ostroumov]

Сообщение от Gilarov

К моему глубокому сожалению, уважаемый Евгений Николаевич, оба Ваших источника содержат лишь абстракты, которые мало проясняют Вашу позицию. Хотелось бы подробностей.

Журналы остечественные. Если откроете номер - увидите статьи. Я уже писал, кому нужно, пусть пришлют майл, моя почта известна.
Просто удивительно, почему вы все не отвечая на мой вопрос пытаетесь заставить меня оправдываться в чем-то? В том, что сами-то, судя по ответам, и не читали!
Все с интернетом знакомы. Наберите в любой поисковой системе The STICH trial и собирайте статьи. Их десятки. Прочитаете - будет о чем поговорить.
По крайней мере в той ссылке, где Вы увидели только абстракт есть список литературы. Можете сами посмотреть статьи. У меня возможностей поиска статей в интернете не больше, чем у каждого из Вас.
Вот вам для начала [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Извините, никого не хотел обидеть. Но тот тон в котором мне отвечают не могу считать вежливым. Ваш ОЕН

PS. Вот например, только абстракт. Статью достать не могу. Но, мне и такого абстракта хватит, чтобы задуматься... над корректностью выводов STIH
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:905-916.e4
Favorable effects of left ventricular reconstruction in patients excluded from the Surgical Treatments for Ischemic Heart Failure (STICH) trial
Vincent Dor, MD*, Filippo Civaia, MD, Clara Alexandrescu, MD, Michel Sabatier, MD, Françoise Montiglio, MD
Centre Cardio-Thoracique de Monaco, Monte Carlo, Monaco

Read at the 90th Annual Meeting of The American Association for Thoracic Surgery, Toronto, Ontario, Canada, May 1–5, 2010.

Received for publication April 1, 2010; revisions received October 11, 2010; accepted for publication October 16, 2010.

* Address for reprints: Vincent Dor, MD, Centre Cardi-Thoracique de Monaco, 11 bis, Avenue d’Ostende, Cedex, MC 98004 Monte Carlo, Monte Carlo, Monaco. (Email: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

Objective: We sought to examine the hemodynamic effects at 1 month and 1 year of left ventricular reconstruction by means of endoventricular patch plasty for patients with acute or chronic, very severe post–myocardial infarction heart failure who would have been systematically excluded from the Surgical Treatments for Ischemic Heart Failure (STICH) trial.

Methods: From 2002 to May 2008, 274 patients underwent left ventricular reconstruction for post–myocardial infarction scarring; 117 of these patients would not have been eligible for the STICH trial. The pertinent criteria for exclusion included 12 patients with no coronary vessel suitable for coronary artery bypass grafting; 17 patients within a month of myocardial infarction, including 11 with acute heart failure (8 septal ruptures and 3 cases of ventricular tachycardia); 48 patients receiving intravenous inotropes, intra-aortic balloon pumping, or both; 15 patients with bifocal or posterior scarring; 4 patients scheduled for heart transplantation; and 21 patients meeting 5 other exclusion criteria. These patients (mean age, 64 years; age range, 34–83 years) preoperatively had a mean 49% (range, 35%–75%) scarred left ventricular circumference, as determined by means of magnetic resonance imaging assessment. In the patients with chronic heart failure, the preoperative ejection fraction was 26% ± 4% (range, 9%–34%), the end-diastolic volume index was 130 ± 43 mL/m2 (range, 62–343 mL/m2), and the end-systolic volume index was 95 ± 37 mL/m2 (range, 45–289 mL/m2). Mitral regurgitation was mild to severe in 56 patients and associated with annular dilatation (35 mm) in 51 patients. A strategy of left ventricular reconstruction by means of endoventricular circular suturing and patching excluded the scarred left ventricular wall and was balloon sized to provide a diastolic volume of 50 mL/m2. Circular patches were used for anteroseptoapical lesions, and triangular patches were used for posterior lesions. The mitral valve was repaired in 51 patients, and coronary revascularization was performed in 105 patients (arterial grafts in 95 and mixed in 12). Seventy-eight patients had endocardectomy, and cryotherapy was used in 39 patients for ventricular tachycardia.

Results: Four in-hospital and 2 delayed deaths occurred during the first year. In 101 patients with chronic heart failure, magnetic resonance imaging revealed that ejection fraction improved from 26% ± 4% preoperatively to 40% ± 8% at 1 month and 44% ± 11% at 1 year postoperatively. At these same time points, the end-diastolic volume index was reduced from 130 ± 43 mL/m2 to 81 ± 27 and 82 ± 25 mL/m2, respectively, and the end-systolic volume index was reduced from 96 ± 45 mL/m2 to 50 ± 21 and 47 ± 20 mL/m2, respectively.

Conclusions: With minimal associated mortality, left ventricular reconstruction produces durable improvement in left ventricular function in patients with a large scarred ventricular wall. Considering that this patient cohort would have been systematically excluded from the STICH trial, care should be taken not to extrapolate that study’s results too widely so as to inappropriately deny selected patients an effective treatment for ischemic cardiomyopathies with an injured ventricle.


Вот наконец, кому хочется кратко и неполно ранние основные претензии к STICH - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Мне, уважаемый Евгений Николаевич, интересно Ваше мнение по этому вопросу, в том числе и изложенное в Ваших статьях. И мысли не было заставлять Вас оправдываться. Интернет общение в силу рубленного построения фразы может казаться довольно резким, но давайте не будем обидчивы, как девушки подростки. Вам лично, чем STICH не нравится?

[ostroumov]

Сообщение от Gilarov

Мне, уважаемый Евгений Николаевич, интересно Ваше мнение по этому вопросу, в том числе и изложенное в Ваших статьях. И мысли не было заставлять Вас оправдываться. Интернет общение в силу рубленного построения фразы может казаться довольно резким, но давайте не будем обидчивы, как девушки подростки. Вам лично, чем STICH не нравится?

Все претензии критиков к результатам STICH перечислить не могу.
Однако, основные полностью совпадают с тем, что получается в моих (несравненно меньших по количеству чем в STIH.)наблюдениях.
Вам известно, что работаю в центре Трансплантологии и основная работа, которую вменяют хирургам - трансплантация. Несмотря на это многие, все-таки, остаются врачами и стараются до трансплантации дело не доводить. В том числе и у больных ИБС, которых можно лечить традиционной кардиохирургией. Реваскуляризация рубцов здесь бессмысленна, какие бы STICH не утверждали обратного. Так же бессмысленна, как и резекция дисфункционального, но жизнеспособного миокарда. В условиях многообразия диагностических методов и разнообразия вариантов осложнений ИБС введение дополнительных понятий обобщающих нозологию уводит от конкретики (Я, например, когда в заключении пишу "аневризма" стараюсь добавлять "нуждающаяся в резекции". - Для того, чтобы понять, как я это делаю и надо прочитать критику STICH - будет о чем поговорить.) В реультате действительный отбор больных в STICH таков, что далек от заявленного в выводах. Более того, то, что заявлено, абсолютно не дифференцировано по показаниям к резекции. Из более чем 2000 больных непосредственно миокард (а не только ЭХО или РЕНТГЕН)визуализировали не более чем 200! Критерии не опубликованы.
Отсутствие критериев резецируемой области иных, чем только выбухание привело к тому, что они "реконструировали" жизнеспособный миокард и реваскуляризировали нежизнеспособный. Конечно, о последнем моем утверждении можно поспорить, но хирургу необходимо точно знать размеры трансмурального рубца при резекции аневризмы. А такого понятия авторы STICH не использовали вовсе. Про то, определяли ли они наличие какого-либо очагового кардисклероза вне зоны "реконструкции" вообще ни слова....
А ведь именно от этого и от степени интраоперационного уменьшения полости ЛЖ и зависят результаты "реконструкции". Как выяснилось из критики, значимого уменьшение полости ЛЖ они не добились. Более того, в одном из ответов на критику оппонентов они заявили, что больных с ФВ ЛЖ менее 35% они не брали в исследоваение! А ведь у них в исследовании были не больные ОКС, а больные хроническими формами ИБС. Таких больных и вовсе можно было вести терапевтически.
Для того, чтобы вы не спорили со мной голословно, нужно, чтобы вы прочитали критику, а не только мои статьи. Мои статьи посвящены лишь отдельным положениям с приведением клинических ситуаций. У-ф-ф-ф
PS Я уже не говорю о том, что хорошо, когда граница трансмурального рубца и жизнеспособного миокарда отчетливо видна хирургу на открытом сердце. Но сегодня такие ситуации редкость. Чаще встречаются фиброзномышечные аневриэмы с продолжением трансмурального рубца в субэндокардиальный. Здесь крайне важно определиться с границей резекции, что сделать интраоперационно кардиохирургу очень не просто. Здесь могут помочь только методы непосредственно визуализирующие оставшийся миокард (радиоизотопные) а не только те, кто визуализируют рубец (МРТ). Для того, чтобы объяснить это только нашим хирургам мне понадобилось 10 лет с представлением им результатов многолетних наблюдений за оперируемых ими же больных. Как здесь я смогу это объяснить вам сегодня? Иллюзий не питаю..


"Эксперимент есть эксперимент, даже если его поставили журналисты" - было сказано в одном из наших журналов по поводу встречи редакции с экстрасенсом, с "медиумом", как сказали бы сто лет назад. Я не встретил ни одного экспериментатора, который не захохотал бы, услышав эту фразу. Самое тонкое и сложное - постановка недвусмысленного эксперимента, и здесь необходим строжайший профессионализм..
ОТЛИЧИМА ЛИ ИСТИНА ОТ ЛЖИ?
Академик А. МИГДАЛ. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На мой взгляд именно в результате подобных работ и появился анекдот в котором одним из видов лжи является статистика... Анекдот это жизнь, только вот жизнь конкретного больного -это не анекдот...