носовое кровотечение-типичная ситуация

[mizin1]

Ну, если клиницисты определяют зону кровотечения, а мы знаем, какая артерия ее питает, разве мы не можем использовать "слепую" эмболизацию? Кажется процент идиопатических рецидивирующих носовых кровотечений достаточно высок. Нужно ли нам всегда добиваться получения эктравазации контраста при ангиографии?

[SitAV]

Сообщение от mizin1

Здравствуйте. Хорошо, что получилось. А методика, вами примененная, она где-нибудь описана? Разве это правильно - эмболизировать одну артерию с одной стороны?

по моему сотрудники НИИСП им. Склифосовского написали достаточно на эту тему. во всяком случае Н.Р. Черная и доктор Рябухин вроде на этом защищал кандидатскую.
сам закрывал с десяток "носов" и не всегда приходилось эмболизировать с двух сторон.
что приходится делать всегда, так это внимательно смотреть помимо анастомоза angularis-ophtalmica еще и оболочечные артерии с их анастомозами в бассейны мозговых артерий. эмболизация ветвей НСА оч. коварная штука))

[mizin1]

Вот ссылка на автореферат указанной вами диссертации. Выводы ее противоречат вашему утверждению об оправданности односторонней эмболизации.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мне не понравились ваши примеры.

[oldangio]

Сообщение от mizin1

Уважаемый Сергей Алексеевич, поясните пож-та, какие патологические изменения видны на артериограмме. И выделенное предложение не очень понятно.

Качество изображения на передвижном аппарате ниже среднего, поэтому ведущим при первой эмболизации была клиника. В больнице были и спирали и порошок, однако доктор не имел опыта проведения таких вмешательств.
Через две недели справа(здоровая сторона) видим следующую картину - хорошо видны аневризматически расширенные мелкие артериолы в зоне Киссельбаха. После эмболизации в-чел артерии ПВА 300(можно и 500 не более) следующим этапом АГ лицевой артерии - видны перетоки к носу, эмболизация артерии и на контроле видим соответствующий результат.
переходим на больную сторону - из лицевой артерии и по в-чел зона кровотечения кровоснабжается. Хорошо что прошло 2 недели после спирали - удалось пройти в в-чел артерию - эмболизация. Лицевая артерия - эмболизация и контроль.
В идеале лучше эмболизировать эмбосферами через микрокатетер типа Progreat - если есть спазм в-чел артерии надо перейти на другую сторону или спазмолитики и ждать разрешения спазма.Никогда спирали или перевязка - после небольшого кратовременного эффекта развиваются коллатерали из ВСА и позвоночных артерий.
Всегда с двух сторон, 4 артерии - при Рэндю-Ослера - практически эффект 100 процентов если пусковым механизмом была травма или хирургия носа.
К сожалению есть носовые кровотечения при наследственной геморрагической телеангиоэктазии - там результаты гораздо хуже, периодические повторные эмболизации, полностью вылечить нельзя.
Для интересующихся этой проблемой небольшая подборка литературы
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[mizin1]

Спасибо. Очень познавательно.
А я тоже один обзор нашел. Вроде в вашем архиве его не было.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Abugov]

Мужикиии (робко так)!!! Вы этааа........ Вы перестаньте указывать родные диссеры в качестве довода в дискуссии. Здесь у нас (вроде бы) приличное место. В гайдах-то чё написано?

[SitAV]

Сообщение от mizin1

Вот ссылка на автореферат указанной вами диссертации. Выводы ее противоречат вашему утверждению об оправданности односторонней эмболизации.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мне не понравились ваши примеры.

где я утверждал. что односторонняя эмболизация оправдана? если примеры не понравились -ваше право))

гайд-лайнов нет и скорее всего не будет. единственный ресурс, обобщающий всех таких страдальцев и тех, кто их лечит [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[oldangio]

наблюдение из архива - что происходит при перевязке НСА и носовом кровотечении. Перевязка правой НСА, хороший кратковременный эффект (2-3 мес), затем лечение в разных клиниках (в т.ч. Германии). Не помню по какой причине - практически полное отсутствие наружного носа (женщина), несколько пластик без эффекта. Пришла к нам, буквально жила под дверями кабинета около недели, мы не выдержали и сделали диагностическую АГ.
Справа - перевязана НСА- имеются перетоки в ее ветви из глазничной артерии (от ВСА) и позвоночной артерии.
Слева - выраженное кровотечение в области основания носа из в-челюстной артерии. Имея такие перетоки из правой ВСА и ПА мы отказались эмболизировать. Тем не менее больная еще дважды делала пластику носа - эффекта не было, отторжение через 2-3 месяца.

[Bluesbart]

Вспомнился один случай.
Ночью поступает парень 30 лет с профузным носовым кровотечением. Из анамнеза, 2 дня назад получил травму лица без переломов. ЛОР-врачи произвели переднюю и заднюю тампонаду, но сквозь тампоны подкравливало. Решено было произвести РЭО. На АГ - определяется экстравазат из ветвей в/челюстной артерии слева (кровит от туда же). Произвели РЭО гранулами гемостатической губки (в наличии другого эмболизата нет, сколько мы не бились с администрацией). Часов через 6 после удаления тампонов рецидив кровотечения, сразу взяли на АГ - определяются коллатерали из нёбной артерии, селективно провели РЭО, на столе кровотечение не останавливается, гемодинамика стабильная. Снова АГ НСА - открылись коллатерали из лицевой артерии с экстравазатом, произведена РЭО. В это время у больного мощнейший спазм ВСА с экстракраниальных отделов, правосторонняя параплегия, селективно в ВСА введён нимотоп, спазм экстракраниальных отделов купирован, но интракраниальные сосуды так и не контрастируются. Нейро-реаниматологи сняли со стола. Через 2 недели парень умирает так и не придя в сознание. На аутопсии - вся левая ВСА тромбирована "жёлтым" тромбом, который патанатомы расценили как эмболия гемостатической губкой!
Коагулограмма была в пределах нормы.
В своей практике впервые встретил такой случай (хотя в год выполняем около 20 РЭО при носовых кровотечениях), который к сожалению закончился печально.

[oldangio]

Сообщение от Bluesbart

Вспомнился один случай.
Ночью поступает парень 30 лет с профузным носовым кровотечением. Из анамнеза, 2 дня назад получил травму лица без переломов. ЛОР-врачи произвели переднюю и заднюю тампонаду, но сквозь тампоны подкравливало. Решено было произвести РЭО. На АГ - определяется экстравазат из ветвей в/челюстной артерии слева (кровит от туда же). Произвели РЭО гранулами гемостатической губки (в наличии другого эмболизата нет, сколько мы не бились с администрацией). Часов через 6 после удаления тампонов рецидив кровотечения, сразу взяли на АГ - определяются коллатерали из нёбной артерии, селективно провели РЭО, на столе кровотечение не останавливается, гемодинамика стабильная. Снова АГ НСА - открылись коллатерали из лицевой артерии с экстравазатом, произведена РЭО. В это время у больного мощнейший спазм ВСА с экстракраниальных отделов, правосторонняя параплегия, селективно в ВСА введён нимотоп, спазм экстракраниальных отделов купирован, но интракраниальные сосуды так и не контрастируются. Нейро-реаниматологи сняли со стола. Через 2 недели парень умирает так и не придя в сознание. На аутопсии - вся левая ВСА тромбирована "жёлтым" тромбом, который патанатомы расценили как эмболия гемостатической губкой!
Коагулограмма была в пределах нормы.
В своей практике впервые встретил такой случай (хотя в год выполняем около 20 РЭО при носовых кровотечениях), который к сожалению закончился печально.

Cкорее всего при выполнении эмболизации лицевой артерии произошел рефлюкс и заброс губки в ВСА, так как устье лицевой артерии очень близко к бифуркации сонной артерии. Почему в первый раз не эмболизировали с другой стороны - это обязательно во всех случаях.

[Bluesbart]

Сообщение от oldangio

Cкорее всего при выполнении эмболизации лицевой артерии произошел рефлюкс и заброс губки в ВСА, так как устье лицевой артерии очень близко к бифуркации сонной артерии. Почему в первый раз не эмболизировали с другой стороны - это обязательно во всех случаях.

Тогда мы работали опираясь чисто на личный опыт, чему шеф научил так сказать. В принципе односторонняя РЭО не давала рецидивов ни разу, вот и прижилась эта методика.
На счёт лицевой артерии - учитывая опасность рефлюкса, интубировали катетером её глубоко и после каждого введения эмболов проводился контроль.
Из-за чего мог возникнуть такой мощный спазм?
Какие меры кроме как блокаторов Ca надо было сделать?
Была бы оправдана в данном случае селективная ТЛТ?

[oldangio]

Сообщение от Bluesbart

Тогда мы работали опираясь чисто на личный опыт, чему шеф научил так сказать. В принципе односторонняя РЭО не давала рецидивов ни разу, вот и прижилась эта методика.
На счёт лицевой артерии - учитывая опасность рефлюкса, интубировали катетером её глубоко и после каждого введения эмболов проводился контроль.
Из-за чего мог возникнуть такой мощный спазм?
Какие меры кроме как блокаторов Ca надо было сделать?
Была бы оправдана в данном случае селективная ТЛТ?

Это был не спазм - эмболия, что подтвердило вскрытие. Возник из-за глубокой катетеризации - при эмболизации должен быть кровоток вдоль катетера, иначе возникает сильный рефлюкс, как в Вашем случае.

[Bluesbart]

Сообщение от oldangio

Это был не спазм - эмболия, что подтвердило вскрытие. Возник из-за глубокой катетеризации - при эмболизации должен быть кровоток вдоль катетера, иначе возникает сильный рефлюкс, как в Вашем случае.

Интересно то, что не контрастировалась вся ВСА от экстракраниальных отделов до внутримозговых, и это произошло резко, почему мы и грешили на спазм, 2 мг нимотопа сняли спазм экстракраниальных отделов. Катетер не заклинивался в лицевой артерии, просто стоял селективно глубоко. Даже если и были небольшие элементы эмболии гранулами, разве они могли привезти к такому исходу?

[SitAV]

Сообщение от Bluesbart

Интересно то, что не контрастировалась вся ВСА от экстракраниальных отделов до внутримозговых, и это произошло резко, почему мы и грешили на спазм, 2 мг нимотопа сняли спазм экстракраниальных отделов. Катетер не заклинивался в лицевой артерии, просто стоял селективно глубоко. Даже если и были небольшие элементы эмболии гранулами, разве они могли привезти к такому исходу?

катетер может и находился в необтурирующем положении, но для возникновения рефлюкса достаточно малого - небольшого повышения давления при введении взвеси эмболизата, что немудрено при использовании губки.
а спазмы ВСА могут возникать и при просто манипуляциях в зоне каротидного гломуса (помимо известных гломусных рефлексов). у меня был случай дичайшего спазма ВСА при эмболизации вагальной параганглиомы - спазм разрешился, больная выжила, но стойкий гемипарез остался. теперь давно: без инфузии нимотопа, атропина и нитроглицерина наготове к сонным артериям ни-ни страШна!!

[Bluesbart]

Рылся в литературе, но не нашёл ничего про использование ловушек. Может быть плохо искал, подскажите, просто тема действительно интересная, наши ЛОРики да и не только всё больше стали интересоваться эндоваскулярными методами лечения.