#16
|
||||
|
||||
Цитата:
По RIFLE: как быть, если не знаешь исходный креатинин? По призме: расходник действительно дороже, чем у конкурентов? |
#17
|
|||
|
|||
RIFLE - продукт консенсунса и для универсальности предложены не абсолютные значения, а кратность снижения клубочковой фильтрации (которую мы пытаемся грубо оценить по нарастанию сывороточной концентрации креатинина за неимением лучшего). Благодаря этому критерии ОПН применимы независимо от возраста и от предшествующей ХПН (ОПН на фоне ХПН).
К примеру, у пациента, страдающего ХПН (любого генеза) с Ccrea 0,3ммоль/л после введения контраста снижается скорость мочеотделения до 0,5мл/кг/час за последние 6 часов, при этом Ccrea - 0,7ммоль/л - диагносцируем ОПН RIFLE-I (по более тяжелому параметру). А у пациента без подозрений на предшествующий нефрологический анамнез отсчет будет идти от возрастной нормы. Для меня ценообразование в медицине - вещь абсолютно непознаваемая. Цена расходного материала CRRT складывается из двухпросветного катетера (Gambro приблизительно равно Fresenius и Arrow, Medcomp - если американский - дешевле на 20%, если польский - на 70% - но пользоваться им нельзя - тромбозы), цену сетов и то, что составляет от 60 до 80% всей стоимости при лактате и до 93% при бикарбонате - а именно: замещающих/диализирующих растворов. Стоимость лактатных растворов в пересчете на литр (5 л у ГамбраМедикал и 4,5 л Fresenius) практически равна, бикарбонат - в 1,8 раза дороже (экслюзив ГамбраМедикал, Fresenius уже более года вяло сертифицирует - т.к. срок годности только 1 год - логистически не выгодно, при попытке построить завод в России - себестоимость после всех откатов оказалась чуть ли не выше рыночной). Таким образом, стоимость CRRT определяет не цена сета, а цена воды, и трехкратное превышение сета на Prisma (готовый к зарядке с AN69) в России (за рубежом - 2х кратное) над Multifiltrat'ом (набор "собери сам" HF полисульфон) в итоге выливается не более чем в 5-10-15 % разницу в цене процедур на разных аппаратах (повторюсь - конфликта интересов не имею). Итого, для пациента 70кг при дозе 35мл/кг/час расходный материал для 3-суточной процедуры (при условии, что фильтр не загнется от кривых рук) будет около 700 укуренных енотов при лактатных растворах и 1000 при бикарбонатных (+- 10% в зависимости от аппарата). Данная сумма составляет от 0,5 до 0,7% стоимости нахождения пациента в реанимационном отделении за рубежом, у нас - приблизительно соответствует стоимости рациональной антибиотикотерапии. Но это только в теории, все зависит от марки автомобиля и нахождения дачного участка (Испания или Багамы) экономического покупателя (маркетинговое понятие - гл.вр, департамент и т.д.). Хотя, если представить невозможное и кто-то будет покупать расходный материал как за рубежом (100 - 150 сетов в год на аппарат) без личного интереса, уверен, цена может быть снижена существенно (зарубежная + до 20% таможни). Мы говорим только о CRRT, некоторые специфические сеты типа иммуносорбционных колонок стоят штуку удушенных енотов и более. Если интереснее подробнее - персональным сообщением либо e-mail/телефон. |
#18
|
|||
|
|||
Цитата:
Можно было бы дать ссылки, но форум на сайте у Лашутина сломался. т.е. на российскую почву пытаются перенестись споры- что таки лучше, ГД или ГФ. Оставив в стороне личные причины, побуждаюшие вести подобные споры, равно как и социальную пошлость бытия, которая, конечно, вносит свои коррективы, следует признать, что вопрос цены- один из основных аргументов за варианты ГД на западе. Как Вы абсолютно верно заметили, если все делать по уму, то цена процедуры сильно зависит от цены р-ра. А сильный аргумент против ГД, опять же в западных ОИТ- необходимость в специально выделенной сестре, призванной следить за аппаратом. И когда Фрезениус стал продвигать Арт плюс, и мед. сестры отделения ОИТ в Австралии доказали возможность работы на нем без диализных сестер, это стало сильным доводом за СЛЕД. Т.к. растворы как бы бесплатны (говоря "онлайн"- я имею в виду приготовление любых растворов для любых гибридных процедур машиной экстемпоре) так вот, если сюда добавить вполне реальный ежедневный риск запороть и очистку, и аппарат, то цена на ГД растворы может вполне обогнать цены на "фирменные" р-ры для ГФ, во всяком случае в наших пенатах. Спасибо за интересную информацию по растворам. |
#19
|
|||
|
|||
Цитата:
кстати, не знаете кто ввел это слово "седиментация"? Оно как-то представляется не очень уместным, ни как перевод слова "sieving", ни как отражаюшее процесс. Вы как хотите, а я против седиментациии, и в машине, и в терминологии.... Может, лучше- коэффициент отсеивания? |
#20
|
|||
|
|||
При изолированной ОПН практически всегда предпочту "обычный гемодиализ", а ОПН как часть СПОН - наши нефрологи и не видят (безусловно, я не гребу всех под одну гребенку, к примеру - нефрореанимация ГКБ52 за последние 4 года прошла огромный путь и добилась впечатляющих результатов). Ну не доживет пациент с ОПН при СПОН до нефролого-диализного консилиума и "обычного ГД".
Если бы пациенту круглосуточно была доступна почечнозаместительная терапия (ГД - если речь идет только о гиперволемии и гиперазотемии и ГФ - если необходимо удалять более 5тD), не важно какими силами и маркой аппарата (при массе тела выше 15-20кг), кто бы стал городить огород. Сегодня мы оперируем следующими тезисами: предпочтительно раннее начало ПЗТ, суточный массообмен более 1,2 объема распределения, исключение эпизодов гипотензии (гипоксии) и дисэквилибриума. Что-то новое? Да ничего подобного, что до непревзойденной Prisma или 4008H on-line в России на коленках не проводилась ПЗТ? Конечно проводилась. Но это было только в рамках написания диссертации, героизма либо левого дохода, но никак не доступным методом. До появления Prisma (1997) году я вооружался безменами, что сопровождалось матюками медсестер об ожидаемом почечуе с весьма возможными осложнениями. С появлением аппарата, контролирующим водный баланс, сосудистого доступа и пакетов со стерильным раствором - метод стал повсеместно доступен (при желании, т.к. у Prisma есть серьезный недостаток - сзади аппарата не предусмотрена прорезь, через которую по окончании процедуры выскакивали бы портреты президента). Поэтому выбор on-line - пакеты, аппарат "искусственная почка" - ППЗТ - это вопрос организации. Сможете обеспечить (и силы и средства) круглосуточную доступность on-line, то уже при 10-15 пациентов в год это будет экономически целесообразно, хотя "в наших пенатах" слишком часто делается другой экономический выбор - запись в истории ("ПЗТ по техническим причинам недоступна" и консультация столяра, к примеру, до сих пор ряд областей вообще не имеет никакой ПЗТ, а количество диализных пациентов никак не может превысить 90 на миллион). Остается проблема профессионализма, другой "один популярный автор" проводя многосуточную on-line с дикими значениями ТМД всерьез оценивает клиренс (измеряет в эфлюэнте) АЛT и АСТ, с летальность 93%. А цена пакетных растворов сопоставима с теми же объемами заводских баночных растворов. Есть еще одна проблема - в России пока недоступны беcкальциевые пакетные растворы, в том числе и Citrosol (0.3% изоосмолярный цитрат 5л Gambro, под который и заточен пропорциональный насос PrismaFlex), и при цитратной региональной антикоагуляции, которая применяется все чаще (особенно при панкреонекрозах), приходится пересчитывать дозу цитрата и CaCl2, которые существенно увеличиваются. |
#21
|
|||
|
|||
Конечно, конечно, никакой седиментации (термин неправомочно перекочевал из центрифугирования и отражает только центробежный градиент, однако прижился в физической химии и для диализа). Вы не будете против коэффициента просеивания?
|
#22
|
|||
|
|||
Позволю несколько конкретизировать дисскусию в прикладном аспекте.
В нашем отделении кардиохирургической реанимации время от времени (за прошедший год около 6 пациентов) возникает необходимость проводить почечно-заместительную терапию пациентам после операций на сердце. Как правило, такой пациент имеет нестабильную гемодинамику и получает терапию инотропными и вазоактивными препаратми. В нашем распоряжении имеется отделение искусственной почки, находящееся на этаж ниже, которое в состоянии проводить только саенсный гемодиализ (слава богу круглосуточно) и осуществлять ультрафильтрацию в процессе такого сеанса. Учитывая скорость потока, не менее 200 мл/мин, для поддекржания гемодинамики во время подключения (ВЕНА-ВЕНА) часто приходится давать болюсы жидкости, повторять это действие в процессе диализа, увеличивать дозу вазопрессоров. При этом возникает вопрос - сколько снимать жидкости с больного (по показаниям счетчика), ведь часто приходится его доливать и после сеанса. Есть мнение, что нечего больному (если он не отечен и нет асцита) с анурией удалять жидкость что бы потом его опять подливать. Есть мнение, что лучше снять жидкость УФ и потом дать ему объем (в том числе и через желудок в качестве энтерального питания), при этом будет осуществляться удаление большего кол-ва молекул определенной массы, которые удаляются УФ-цией, нежели при подходе когда "не будем или снимем воды меньше, что бы потом не давать инфузию для поддержания ОЦК" - например используется фраза "зачем играть в переливашки?". Есть мнение, что УФ обязательна за сеанс и объем ее примерно следует определять ориентируясь на запланированный объем энтерльного питания, при этом ничего страшного нет в том, что если у больного CVP по завершению сеанса будет стремиться к нулю придется дать в/в ему 500- 700 мл коллоидов, помимо энтерального питания. Как бы уважаемые специалисты прокомментировали такой аспект ПЗТ, учитывая, что у нас нет возможности проводить continious низко-поточные варианты? Какие бы рекомендации Вы могли привести вообще по ПЗТ у такой категории пациентов. |
|
#23
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
Моника Гупта и др. была любопытная статья о с АЦД-А цитратом, когда использовали диализат с кальцием, правда, невысокой концентрации (р-р для ПД с кальцием 5.0 мг/дл). Утверждают, что риск тромбоза был не выше, правда, кое- кому приходилось все- таки кальций капать... кстати, "существенно увеличиваются"- по сравнению с чем? И- какой цитрат используете? ...Ронко, кстати, не использует цитрат почему-то, впрочем, насколько я могу судить- фильтры и так меняются ежедневно, и множество больных вообше без антикоагуляции. Кстати, единственную "Призму" нашел в подвале... В основном призмафлекс, мультифиьтрат, аквариусы и брауновские машины- они же используются для CPFA. |
#24
|
|||
|
|||
Н-да, ситуация у Вас не из лучших, учитывая старый парк аппаратуры и реюз по-русски в С-Питербурге (хотя за последний год существенное улучшение с открытием диабетического центра и Евромедик). Подобная картина была и у нас в ГКБ Боткина: в 21 корпусе на 4эт.-кардиореанимация (трапевтическая), а на 1 старейшее заслуженное отделение гемодиализа. При всем уважении к самоотверженности диализного персонала, каждый острый гемодиализ - это срыв графика хронического гемодиализа и невозможность адекватного острого диализа (совсем другие подходы). Три года назад зав.кардиореанимации выбил Prisma себе (в Питере бездействуют 10лет 2 Prisma - одна у Гуревича, другая - в 5 детской), ситуация резко изменилась: если раньше ПЗТ была редкая вынужденная процедура, то сейчас - раз в 5 чаще и куда как эффективней (ну физически не могли диализные доктора обеспечить адекватный острый диализ). Хорошо известна докторская Ю.В.Никифорова (1996, РНЦХ) и сегодняшняя практика в кардиохирургической реанимации 15ГКБ (2 Prisma + Aquarius).
Вернемся к Вашим условиям (тем более в НИИСХ им Бакулева успешно и широко применяют ГД после кардиохирургии - русское подобие SLEDD с минимально возможным диализным потоком). Во-первых - не доводить креатинин до 1, а мочевину до 30, т.к. тогда придется следовать старым рекомендациям по острому диализу - начало с коротких процедур со снижением мочевины не более 15% (дисэквилибриум) и плохими исходами. Неприятно, что приходится транспортировать пациента с мониторами, респиратором, кислородом, контпульсатором, ИКС, инфузоматами, реаниматологом и т.д. Гемофильтрация будет лучше гемодиализа (удалением миокарддепрессирующего фактора и т.д., что значимо). Скорее всего магистрали и гемофильтр стерилизованы этилендиоксидом - обязательна тщательная отмывка (не менее 2л), уточните последние анализы качества диализирующей жидкости и точности калибровки аппарата. Гемофильтр выбора - синтетика с малой площадью (1кв.м.). Бикарбонатный диализ, выбрать минимально возможный бикарбонат (зависит от аппарата, лучше профилировать), К в диализате не менее 4ммоль/л, глюкоза обязательна, минимальная скорость диализирующего потока (видимо 300мл/мин). Зачем скорость кровотока 200мл/мин, вполне работоспособно 60мл/мин (меньше проблем с гипотензией)? Не связывайтесь с фракционированными гепаринами, если не можете мониторировать аX фактор, цитратная антикоагуляция предпочтительней. Скорость ультрафильтрации будет полностью задавать клиническая картина (лучше всего по ДЗЛК, ЦВД никогда не опускаем ниже 7-9 ммHg), чаще всего такие пациенты гемодинамически позволяют начать отрицательный водный баланс 40 - 60 мл/час с последующим увеличением, мы обязаны избежать эпизодов гипотензии (это негативно скажется и на скорость разрешения ОПН). То есть за 6-8 часовую процедуру без чудес получаем "-" 1,5 - 3 литра и более, что позволит выполнить инфузионную терапию + питание до завтрашнего сеанса. Перечисленные основные параметры позволяют мягко, без гемодинамических проблем и игры в переливашки выполнять острый гемодиализ. А то, что Вы описали - это для галочки и чтобы Вы реже отрывали отделение гемодиализа от их плановых пациентов (для их расписания с учетом дефицита диализных мест - Ваши пациенты просто катастрофа). Лучшее для Вас решение (всего один этаж разницы) - за полчаса-час протащить петлю линии водоподготовки к себе в реанимацию (если они работают круглосуточно), выбить себе аппарат с on-line и качественно работать. Поверьте, результаты не заставят себя долго ждать. У вас, наверняка, масса пациентов с резистентыми отеками легких, диабетиков и т.д. Хорошо себя зарекомендовала практика продолжать ультрафильтрацию после АИК в кардиореанимации. Это правда, что у Вас направо и налево интраоперационно подсаживают "стволовые клетки" с чудесным исцелением? |
#25
|
|||
|
|||
Цитата:
По сути, исследований по "необходимому для выживаемости" обьему УФ просто нет. (Я не говорю о случаях, когда из-за путаницы в терминах, про УФ говорят, подразумевая дозу ГФ). Но про отдельные подгруппы больных кое-что известно. В первую очередь, про больных с АРДС, где ряд исследований показал , что держа водный балланс минимальным, можно снизить кол-во дней на вентиляторе и кол-во дней в ОИТ (у взрослых, никакие диализные методики пока не использовались, только диуретики и ограничение вводимой жидкости) и - скорее всего, повысить выживаемость у детей (в проспективном исследовании показано независимое влияние высокого положительного балланса на смертность). плюс, есть много данных по стабильным послеоперационным больным (операции на толстой кишке, ортопедия), когда протоколы, "ограничиваюшие" обьем вводимой жидкости, приводили к уменьшению послеоперационных осложнений. Однако, насколько мне известно, исследований по кардиохирургии- нет. Поэтому, имхо- если больной уверенно идёт к экстубации и отмене вазопрессоров, и получает питание в полной мере, то убедительных данных, позволяюших оправдать форсирование УФ- нет. Видимо, в каждом конкретном случае при необходимости повышать дозу прессоров можно попросить снизить скорость кровотока, и скорость УФ, увеличив время процедуры . (естественно, это я только касательно УФ, не беря в рассчет дозу диализа...) Кстати, в ряде исследований доза прессоров не являлась самостоятельным фактором риска смерти, т.е. не исключено, что при необходимости УФ у нестабильного больного (напр, с АРДС, или- с повышением внутрибрюшинного давления ) в будушем выяснится, что безопаснее чуть поднять дозу прессоров, чем оставить больного совсем без УФ. Пока, однако- остаётся только гадать... |
#26
|
|||
|
|||
В российской фармакопее на сегодняшний день присутствуют 2% цитрат (глюгицир - с глюкозой, ACDB), 3% цитрат (ACDA - оба цитратные смеси) и 4% цитрат. Чаще встречается ACDA Baxter и 4%. Последние года 4 используем перерасчет цитрата по ионизированному кальцию (С.П.Логинов скоро должен защититься).
Т.к. практически всегда используется предилюция (и диализный поток при ГДФ), то подача кальцийсодержащего раствора (CCa 1,75ммол/л - CCa++ 1,6ммоль/л, рекомендуемая концентрация Ca++ перед фильтром 0,2-0,3ммол/л - сплошная арифметика) соответственно увеличит и дозу цитрата. Ранние версии Diapac (BBraun с 1999 по 2004 годы) имели грубые проблемы с софтом (зависали и требовали перезагрузки), сейчас все работает надежно и удобно, но торговые представители как-то не очень то настойчивы, видимо успешен бизнес с диализными аппаратами Dialog, расходкой и концентратами MCP, а диверсифицировать бизнес не хотят (тут сыграло роль изначальное отстутствие в России представительства BBraun). Хотя аппарат работоспособен и со своеобразной возможностью позиционирования. Ежедневная смена сета - недостижимая мечта, воплощается она только в нефрореанимации 52ГКБ (Гл.нефролог Москвы Н.А.Томилина), суровая реальность - при необходимости после 72 часов работы - повторная загрузка того-же сета (иногда с оценкой остаточного объема и осознанием, что фирма-производитель не несет ответственности за насосные сегменты более 72 часов, либо через 780л для PrismaFlex). |
#27
|
|||||||
|
|||||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Я так понимаю - это все равно что в электро щиток в квартире вместо штатного предохранителя вставить монетку и иметь потом проблемы с загоранием проводки. Цитата:
А правда, что у Вас во всю лечат ИБС ударными волнами, аппаратом типа Китайского "Вулкан"?? С эффектом |
#28
|
|||||||
|
|||||||
Цитата:
Цитата:
Условно, гемофильтрацией чаще называют почечнозаместительную терапию (ПЗТ), при которой объем ультрафильтрации (массоперенос по градиенту давления) заведомо больший, чем необходимо для коррекции гиперволемии, а необходимую разницу восполняют полиэлектролитным раствором (чаще с глюкозой). Восполнение может проводиться в кровоток как до фильтра (предилюция), так и после фильтра (постдилюция). Гемофильтрация может быть как единственным физическим методом при ПЗТ (когда весь массобмен происходит за счет ультрафильтрации по регулируемому градиенту давления), либо сочетаться с гемодиализом (массобмен по градиенту концентрации - включается диализный поток). Цитата:
Цитата:
Возможно, аппараты гемодиализа имеют опцию расчета диализанса и т.д. (дозы диализа) - тогда все проще (kT/V 0,7-0,9, в идеале посчитать еще и остаточную мочу), если нет - ориентируйтесь на объем обработанной крови (количество л крови как правило больше количества кг массы пациента). Оценка % снижения мочевины возможна, но при малых концентрация весьма велика вероятность лабораторной ошибки в наших условиях. Сегодняшние тезисы таковы: опн значимо утяжеляет прогноз и ухудшает исход, а олигурия не ставит крест на инфузионной терапии и питании. Т.е. ПЗТ должна безопасно для пациента обеспечивать коррекцию азотемии и водный баланс, который позволяет выполнять плановую терапию. Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
#29
|
|||
|
|||
Цитата:
Если же вы удаляете много этой жидкости, с рассчетом заменить ее "новой и чистой" (и постоянно заменяете ) то это- ультрафиьтрация ради конвекции, гемофильтрация Цитата:
А вот если гепарин давать в расчете на регионарную антикоагуляцию, то подводится он перед фильтром, а после фильтра нейтрализуется протамин- сульфатом. Есть подобные работы, сам я такого не видел. Цитата:
|
#30
|
|||
|
|||
Цитата:
Мне тоже нравится, когда цитрат заранее разведен до "физиологической" концентрации, и подаётся как замешаюший раствор при пре- дилюции- пусть машина баланс считает... Кстати, при 0.5% если скорость замешения 1л/час и выше- ионизированный кальций после фильтра можно не проверять, особенно после нескольких часов работы, всегда ниже о.5 (часто- не определяется). (Толвани говорит- по рассчетам 750 мл такого цитрата/час достаточно для антикоагуляции) Однако, если приходитя пользоваться готовыми концентрированными растворами, титруя их отдельно- ну и пусть больше цитрата уходит, нет? Замешаюшие растворы- диализат фирменные, а цитрат... со службы переливания, нет? |