#1
|
||||
|
||||
Показания к назначению статинов.
Добрый вечер, коллеги! У меня есть несколько вопросов по поводу назначения статинов для первичной профилактики ССЗ. Я так понимаю, что в России мы должны пользоватья шкалой SCORE, и по поводу неё у меня ряд вопросов:
1)Там приведены только следующие возрастные группы:40,50,55,60,65, а если пациент, допустим, 45 лет, 57 лет, или 72 года, то к какой категории его причислять? 2)Что подразумевается под систолическим артериальным давлением? Максимально встречающееся в покое или усреднённое? И показатель САД нужен тот, который был до приёма ангигипертензивных или тот, который сохраняется на фоне лечения? 3)На ЛВП ориентироваться нужно? И как, когда показатели ЛВП приведены только для некоторых ячеек? 4)В теме "Повышенный холестерин. FAQ." приведены данные по рекомендациям: "пациенты с прогнозируемым 10-летним риском развития ССЗ атеросклеротического генеза ≥7,5%;‡ возраст 40-75 лет, уровень ХС-ЛПНП 70-189 мг/дл." нуждаются в терапии статинами, но по данным таблицы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] видно, что далеко не всем из них показаны статины, а достаточно изменить образ жизни - я так понял, что это более правильный алгоритм, по сравнению с первым, более грубым? 5)На сколько дополнительные факторы (бляшки на каротидах, семейный анамнез...) повышают риск по SCORE? Тут, я так понимаю, что нет особых цифр, и мы должны действовать не по алгоритмам? Просто боюсь, что это может привести к разногласию среди врачей. 6)В каких случаях асимптомный стеноз сонных артерий может служить прямым показанием к приёму статинов? В архиве форума заметил, что доктора рекомендуют воздерживаться от приёма статинов в пользу модификации образа жизни при небольших стенозах (например, 20-30%) при низком и умеренном риске по SCORE, но в литературе нахожу сведения, что при любых стенозах показаны статины, и антиагреганты. Где должна быть условная граница значимых и незначимых стенозов БЦА? 7)На форуме приведена таблица: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , и она несколько отличается от 'той таблицы:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], какая более точная? 8)Если не по теме, также хотел обсудить назначения статинов при неатеросклеротических подтипах ишемических инсультов. В ЧАВО при перечне факторов очень высокого риска указаны только инсульт и ТИА без уточнения их подтипов. У меня противоречивые сведения по показаниям статинов при лакунарном подтипе инсульта. Сам, честно говоря, не очень вижу в этом логики, может кто выскажет своё мнение? Заранее прошу прощения за длинное сообщение и, возможно, в чём-то странные вопросы, но тема очень актуальная. |
#2
|
||||||||
|
||||||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
also be higher than indicated in the SCORE charts in asymptomatic persons with abnormal markers of subclinical atherosclerotic vascular damage detected by coronary artery calcium (CAC), ankle-brachial index (ABI), pulse wave velocity or carotid ultrasonography. In studies comparing these markers, CAC had the best reclassification ability. Subjects in need of reclassification are those belonging to the intermediate CV risk group.Therefore the use of methods to detect these markers should be of interest in that group (class IIa, level of evidence B). Cut-off values that should be used in considering these markers as modifiers of total CV risk are CAC score > 400 Agatston units, ABI < 0.9 or > 1.40, aortic pulse wave velocity of 10 m/s and the presence of plaques on carotid ultrasonography. Some factors such as a high HDL-C or apoA1 and a family history of longevity can also reduce risk. Unequivocally documented CVD on imaging is what has been shown to be strongly predisposed to clinical events, such as significant plaque on coronary angiography or carotid ultrasound - very high CV risk. Семейный анамнез увеличивает риск (Family history of premature CVD (men: <55 years; women: <60 years)). Цитата:
Цитата:
Цитата:
Intensive statin therapy is recommended in patients with a history of non-cardioembolic ischaemic stroke or TIA for secondary prevention of stroke (I A). However, the aetiology of stroke may influence the response to statins,and those patients with evidence of atherothrombosis underlying their cerebrovascular events appear to benefit most, while those with haemorrhagic stroke may not benefit. Грубо говоря, понимаем, что точно помогает при доказанном атеротромбозе, но назначаем всем с некардиоэмболическим инсультом, допуская, что без доказанного атеротромбоза эффекта может и не быть. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
С уважением |
#3
|
|||
|
|||
Раз уж зашел разговор о бляшках тогда и я спрошу. Я как то не нашел, как именно рекомендовано их выявлять. Я имею ввиду означает ли это, что по-сути любой человек старше 40 лет, пришедший к кардиологу должен пройти УЗИ сосудов шеи?
А в наших рекомендациях 2017 написано про бляшки вообще любой локализации, значит вместе с шеей смотреть как минимум сосуды ног? А еще для сонных артерий не написано каким именно методом считать проценты стеноза (ECST и NASCET сильно отличаются между собой). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
С уважением, Андрей Владимирович Поляков врач-УЗД |
#4
|
||||
|
||||
Спасибо! Но у меня остались вопросы.
Цитата:
Именно это я хотел спросить в вопросе №6. То есть не то, что может называться "бляшкой", а "значимой бляшкой - significant plaque" Цитата:
По поводу статинов при некардиоэмболических инсультах: в uptodate написано, что назначать надо при атеросклеротическом инсульте, хотя по данным некоторых исследований статины были эффективны при атеросклеротическом и лакунарном, (тут я понимаю, что лакунарный инсульт в основном встречается у гипертоников, которые чаще могут входить в группу высоких рисков ССЗ, но это не всегда же так). А Ваши данные откуда? |
#5
|
|||
|
|||
Цитата:
В этой ситуации основной ориентир это гемодинамическая оценка которая в абсолютных цифрах определяет значимую бляшку если пиковая систолическая скорость в стенозе более 125 см/с, а конечная диастолическая более 40 см/с. Однако, использование абсолютных значений скорости не очень надежно, поэтому следует рассчитать индексированные показатели. Самый популярный из которых это индекс PSVR - отношение пиковой систолической скорости стеноза в стенозе к ПСС в ОСА, при этом значимой бляшка будет если индекс превысит 2. Еще существует менее популярный, но более стабильный и точный индекс называемый St.Mary - это отношение отношение пиковой скорости в области стеноза к конечной диастолической скорости в ОСА, для значимости он должен быть больше 8 (однако по тому, что я видел за все годы работы в УЗИ у меня стойкое ощущение, что последний индекс в нашей стране использую я один). Вот примерно так. Основная проблема конечно в том, что среди описаний наших врачей куча всякой ахинеи типа венозных дисциркуляций и нарушений сосудистого тонуса, а то, что реально нужно от УЗИ описано, как правило, очень слабо. Я готовил презентацию для кратенького выступления жены по этому вопросы, вот ссылка на нее на всякий случай, там по подробнее, вдруг кому пригодится. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
С уважением, Андрей Владимирович Поляков врач-УЗД |
#6
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Что касается uptodate для кардиологии, у нас рекомендации обновляются быстрее, чем uptodate, поэтому ориентируемся на рекомендации.
__________________
С уважением |
#7
|
|||
|
|||
Цитата:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |
|
#8
|
||||
|
||||
Цитата:
Women and men with clinical ASCVD (defined from the RCT inclusion criteria as acute coronary syndromes; history of MI, stable or unstable angina, coronary revascularization, stroke, or TIA presumed to be of atherosclerotic origin, and peripheral arterial disease or revascularization) are at increased risk for recurrent ASCVD and ASCVD death. High-intensity statin therapy should be initiated for adults ≤75 years of age with clinical ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (p.28) Что скажете? |
#9
|
|||||||||||
|
|||||||||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Если продолжить тему инсультов и ТИА в ракурсе консолидированных рекомендаций американской ассоциации сердца и ассоциации инсульта 2014 года. Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
__________________
С уважением |
#10
|
|||
|
|||
__________________
С уважением, Андрей Владимирович Поляков врач-УЗД |
#11
|
|||
|
|||
__________________
С уважением |
#12
|
|||
|
|||
Конечно для себя я и не рассматривал их, как самый обстоятельный документ, но именно он может быть массово прочитан нашими кардиологами (в отличие от европейских рекомендаций 16 года). Поэтому работы у меня в ближайшие годы видимо будет много...
__________________
С уважением, Андрей Владимирович Поляков врач-УЗД |
#13
|
||||
|
||||
Цитата:
__________________
Александр Иванович с пожеланиями крепкого здоровья |
#14
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#15
|
||||
|
||||
Добрый день, у меня все же остался вопрос про систолическое давление. В таблице указана цифра СРЕДНЕГО систолического давления к настоящему времени? Если давление 120/80, и повышается 1-2 раза в месяц до 140-150, то это не в счет? И по поводу лекарств, правильно ли я понял, что если пациент на эффективной антигипертензивной терапии, то риск рассчитываем исходя из текущих цифр САД, или повышаем риск на 1/3, как в примере выше?
|