#1
|
|||
|
|||
Ñòåíòèðîâàíèå "íåñòàáèëüíîé áëÿøêè" ó "ñòàáèëüíûõ" ïàöèåíòîâ
Óâàæàåìàÿ Àííà Åâãåíüåâíà.
Íà ìîé âçãëÿä, ìåòîä îòáîðà áîëüíûõ äëÿ èíòåðâåíöèè, ïðîçâó÷àâøèé â ïîñëåäíåì Âàøåì ñîîáùåíèè ÿâëÿåòñÿ ñëèøêîì óæ ðàäèêàëüíûì. "Åñëè ïðè ïðîâåäåíèè ÂÝÌ ðåãèñòðèðóåòñÿ äåïðåññèÿ - ñòåíòèðîâàíèå äåëàòü íàäî." Íåâîëüíî âñïîìèíàåòñÿ øóòêà: "îñíîâíûì ïîêàçàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñòåíòèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ó áîëüíîãî êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ." Ìîæåò áûòü ïîñëå ïðîâåäåííîé ÊÀà òàêèå ïîêàçàòåëè, êàê âûðàæåííîñòü è ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåïðåññèè, âåëè÷èíà íàãðóçêè, íàëè÷èå áîëåâîãî ñèíäðîìà óæå íå èìåþò íèêàêîãî çíà÷åíèÿ äëÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ?  òîæå âðåìÿ, ïðè îòáîðå áîëüíûõ äëÿ ïðîâåäåíèÿ êîðîíàðîãðàôèè (ýòî êîãäà "ëîøàäü ñòîèò âïåðåäè òåëåãè"), ýòè äàííûå èãðàþò íå ïîñëåäíþþ ðîëü äëÿ âûáîðà äàëüíåéøåé òàêòèêè (èç ïîêàçàíèé ê ÊÀà ÀÑÑ/ÀÍÀ). |
#2
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
×òî êàñàåòñÿ êîíêðåòíî Âàøåãî ñëó÷àÿ òî ïî ìîåìó ìíåíèþ Âàì îïðåäåëåííî ïîêàçàíî îáñóäèòü ñî ñâîèì ëå÷àùèì äîêòîðîì âîçìîæíîñòü ñòåíòèðîâàíèÿ ÎÀ. Ïðèâåäó àðãóìåíòû, îäíà ÷àñòü èç êîòîðûõ ïîä ñîáîé èìåþò òâåðäóþ äîêàçàòåëüíóþ áàçó, à äðóãàÿ ÿâëÿåòñÿ ïðîäóêòîì êîíñåíñóñà ýêñïåðòîâ. Êîëëåãà Khaertin, îñïîðüòå ïîæàëóéñòà. Ñóùåñòâóþò äàííûå, ÷òî âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ òðîìáîçà â êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ âåñüìà îòëè÷àåòñÿ, â çàâèñèìîñòè îò ñòðóêòóðû àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè.  Âàøåì ñëó÷àå ìû èìååì äåëî ñ îñëîæíåííîé (îïàñíîé) áëÿøêîé, íà ýòî óêàçûâàþò, êàê îáúåêòèâíûå àíãèîãðàôè÷åñêèå äàííûå - ÿçâåííûé äåôåêò, òàê è äàííûå àíàìíåçà. Ñêîðåå âñåãî èìåþùååñÿ ïîðàæåíèå ÎÀ è ïðèâåëî ê òðîìáîçó è ñîîòâåòñòâåííî ê ðàçâèòèþ ÈÌ îò íîÿáðÿ 2008, â äàëüíåéøåì ïðîèçîøåë ñïîíòàííûé ëèçèñ òðîìáà, ñ ÷àñòè÷íûì âîññòàíîâëåíèåì ïðîñâåòà êîðîíàðíîé àðòåðèè. Âåðîÿòíîñòü ðåòðîìáîçà íà òàêèõ áëÿøêàõ çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì íà ñòàáèëüíûõ (òâåðäûõ). Äàëåå, õîòÿ ÿ íå âåðþ â âîññòàíîâëåíèå ôèáðèëëÿöèè æåëóäî÷êîâ ïåðèêàðäèàëüíûì óäàðîì, ïî-âèäèìîìó, íåêîòîðîå æèçíåííîîïàñíîå íàðóøåíèå ðèòìà ñåðäöà âñå æå èìåëî ìåñòî áûòü. Ñóùåñòâóåò âåðîÿòíîñòü, ÷òî ðàçâèòèå òðîìáîçà ìîæåò âûçâàòü ïîäîáíîå íàðóøåíèå ðèòìà. Ìíîãèå ýêñïåðòû ñ÷èòàþò, ÷òî ìîëîäîé âîçðàñò è ñîîòâåòñòâåííî àêòèâíûé îáðàç æèçíè, ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíûì ïîêàçàíèåì ê ðàäèêàëüíîìó âåäåíèþ áîëüíûõ ÈÁÑ. Ïîëîæèòåëüíûé íàãðóçî÷íûé òåñò, åñëè îí äåéñòâèòåëüíî ïîëîæèòåëåí, äîïîëíèòåëüíûé àðãóìåíò â ïîëüçó ñòåíòèðîâàíèÿ. PS To Khaertin. Ó ìåíÿ ñëîæèëîñü âïå÷àòëåíèå, ÷òî Âû ðåøèëè ïîëîæèòü âåñü Âàø íåäþæåííûé ìåäèöèíñêèé òàëàíò íà áîðüáó ñ èíòåðâåíöèîííîé êàðäèîëîãèåé, ïîëíîñòüþ èãíîðèðîâàâ äðóãèå ðàçäåëû. Ýòî î÷åíü îáèäíî. Îáðàòèòå âíèìàíèå, ïîæàëóéñòà, íà òåìó "Âîïðîñû êîëëåãàì", áûëî áû î÷åíü èíòåðåñíî óñëûøàòü Âàøå ìíåíèå. |
#3
|
||||
|
||||
Ñòåíòèðîâàíèå "íåñòàáèëüíîé áëÿøêè" ó "ñòàáèëüíûõ" ïàöèåíòîâ
Öèòàòà:
È íå íóæíî ïûòàòüñÿ çàñòàâèòü ìåíÿ îáñóæäàòü âîïðîñ ïàöèåíòà íà òàêîì æå ïðîôåññèîíàëüíîì óðîâíå êàê â ìîèõ æå ëåêöèÿõ äëÿ îðäèíàòîðîâ-êàðäèîëîãîâ. Âîò òàì ÿ áóäó îáñóæäàòü - ñêîëüêî îòâåäåíèé, êàêàÿ äåïðåññèÿ è ò.ä., è ò.ï. À çäåñü - ïðîñòî êîðîòêî è ÿñíî îòâå÷ó íà âîïðîñ. |
#4
|
|||
|
|||
Óâàæàåìûé dmblok.
Âû íåñêîëüêî ïðåóâåëè÷èâàåòå. ß âîâñå íå ïðîòèâ èíòåðâåíöèîííîé êàðäèîëîãèè, îñîáåííî â îñòðûõ ñèòóàöèÿõ. Ïðîñòî, êàê ÿ óæå íå ðàç ãîâîðèë, ïðèõîäèòñÿ ïîñòîÿííî íàáëþäàòü, ìÿãêî âûðàæàÿñü, íå ñîâñåì àäåêâàòíûé ïîäõîä ê ïðîáëåìàì ñòàáèëüíûõ áîëüíûõ. ×òî êàñàåòñÿ îáñóæäàåìîãî ñëó÷àÿ. 1. Íàäåþñü, ó êîëëåã íåò öåëè àãðåññèâíî óëó÷øàòü è áåç òîãî íåïëîõîå êà÷åñòâî æèçíè? 2. "Âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ òðîìáîçîâ â êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ âåñüìà îòëè÷àåòñÿ, â çàâèñèìîñòè îò ñòðóêòóðû àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè". Ýòîò ôàêò íåñîìíåííî èìååò ïîä ñîáîé òâåðäóþ äîêàçàòåëüíóþ áàçó. Îäíàêî, 1). Íàñêîëüêî äîñòîâåðíî ìîæíî ñóäèòü î ñîñòîÿíèè áëÿøêè íà îñíîâàíèè òîëüêî àíãèîãðàôè÷åñêîé êàðòèíêè? 2). Âëèÿåò ëè ñòåíòèðîâàíèå ïîäîáíûõ "ñîìíèòåëüíûõ" ó÷àñòêîâ íà ïðîãíîç? Äóìàþ, ÷òî åñëè áûëî áû âñå òàê î÷åâèäíî è îäíîçíà÷íî, òî â ðåêîìåíäàöèÿõ ê PCI óæå äàâíî áû ñóùåñòâîâàë ñîîòâåòñòâóþùèé ðàçäåë (ïî ïåðâîìó êëàññó ïîêàçàíèé, íå ìåíåå). Ñ óäîâîëüñòâèåì âûñëóøàþ àðãóìåíòèðîâàííûå ðàçúÿñíåíèÿ è âîçðàæåíèÿ. Õîòåëîñü áû îçíàêîìèòüñÿ íå òîëüêî ñ ìíåíèÿìè ýêñïåðòîâ è îòäåëüíûìè ïóáëèêàöèÿìè, íî è ñ ÷åì-òî áîëåå çíà÷èìûì (ïî êðèòåðèÿì äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû). Óâàæàåìàÿ Àííà Åâãåíüåâíà. Äóìàþ, ÷òî êîëëåãè èç Åâïàòîðèè òîæå ñëóøàëè óìíûå ëåêöèè. Ïîýòîìó ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ÂÝÌ íå ñòàëè íàïðàâëÿòü ïàöèåíòà íà ÊÀà (îí ñàì íàñòîÿë íà ïðîâåäåíèè èññëåäîâàíèÿ). Âèäèìî, ïî ðåçóëüòàòàì íàãðóçî÷íîé ïðîáû áîëüíîé íå ïîïàë â ãðóïïó âûñîêîãî ðèñêà (òðåäìèë -èíäåêñ áûë âûøå -11, ê ïðèìåðó). Óâàæàåìûé VIR.  ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå äîâîëüíî ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ñèòóàöèè, êîãäà ñóùåñòâóþò ðàçëè÷íûå âçãëÿäû íà ðåøåíèå âîçíèêàþùåé ïðîáëåìû.  òàêèõ ñëó÷àÿõ, ïî ìîåìó ãëóáîêîìó óáåæäåíèþ, ëó÷øå âñåãäà ñëåäîâàòü ïðèíöèïó "íå íàâðåäè". Äóìàþ, ÷òî â Âàøåé ñèòóàöèè ê ìåñòó áóäóò òàêæå ñëåäóþùèå ïîãîâîðêè: "íå ÷åøèòå òàì, ãäå íå ÷åøåòñÿ", "èíèöèàòèâà íàêàçóåìà" è "ìíîãèå çíàíèÿ - ìíîãèå ïå÷àëè". |
#5
|
||||
|
||||
Óâàæàåìûé äîêòîð Khaertin!
Áîþñü, ÷òî áîëåå óáåäèòåëüíûõ àðãóìåíòîâ, ÷åì òå, êîòîðûå çäåñü ïðîçâó÷àëè, ïðèâåñòè óæå íåâîçìîæíî.  ìåäèöèíå èíîãäà ïðèíÿòî ÷åñàòü òàì, ãäå ïîêà íå ÷åøåòñÿ äàáû ïîòîì íå äîâîäèòü äåëî äî êðîâàâûõ ðàñ÷åñîâ. Äóìàþ, ÷òî â äàííîé ñèòóàöèè ñòåíòèðîâàíèå ïðåäïî÷òèòåëüíåå. 2 VIR ß íå ÿâëÿþñü èíòåðâåíöèîííûì êàðäèîëîãîì. |
#6
|
||||
|
||||
Âåðîÿòíîñòü ðåñòåíîçà ìåíåå 3% (RAVEL). Âåðîÿòíîñòü òðîìáîçà (ïîêðûòîãî ñòåíòà, ïðè íàðóøåíèÿõ ðåæèìà àíòèàãðåãàíòíîé òåðàïèè) çà 5-òü ëåò - 0.3õ5=1.5% (Stone ñ äðóçüÿìè). Âåðîÿòíîñòü òðîìáîçà ïîäîáíîãî ñòåíîçà (áåç ñòåíòèðîâàíèÿ) îñòà¸òñÿ íåèçó÷åííîé, ââèäó íåýòè÷íîñòè ïîäîáíîãî èññëåäîâàíèÿ.  COURAGE òàêèå ñòåíîçû íå âêëþ÷àëèñü. Âçâåøèâàåì 5-òè ëåòíèé MACE (ïðè íåñîáëþäåíèè ðåêîìåíäàöèé): 4.5% ïðîòèâ íåèçâåñòíîé âåëè÷èíû. Ïðåäïîëàãàåìîå âðåìÿ îïåðàöèè - 5-òü ìèíóò. Ñëîæíîñòü îïåðàöèè - 1 áàëë ïî 5-òè áàëüíîé øêàëå.
Âûáèðàåì.
__________________
Àáóãîâ Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷. Ðîññèéñêèé Íàó÷íûé Öåíòð Õèðóðãèè èì. àêàäåìèêà Á.Â. Ïåòðîâñêîãî. |
#7
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
http://forums.rusmedserv.com/showthr...t=49017&page=2  ÷àñòíîñòè, íà Âàñ àáñîëþòíî íå ïðîèçâåëè íèêàêîãî âïå÷àòëåíèÿ Recommendation for PCI (I A), European Society of Cardiology, êîòîðûå ïðåäïèñûâàþò ïðîâåäåíèå ïðîöåäóðû ó äîñòàòî÷íî îáøèðíîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ñî ñòàáèëüíîé ÈÁÑ è òä.  ýòîò ðàç ïîïûòàþñü îáîéòèñü ìàëîé êðîâüþ. Ñëàâà Áîãó, Âû ïîêà íå îòðèöàåòå ïîëüçó ïðîâåäåíèÿ ñòåíòèðîâàíèÿ ó íåîòëîæíûõ ïàöèåíòîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì îòâåòüòå, ïîæàëóéñòà, íà îäèí âîïðîñ. Ñ Âàøåé òî÷êè çðåíèÿ, ÷òî ìîðôîëîãè÷åñêè îòëè÷àåò áîëüíûõ ñî ñòàáèëüíîé ÈÁÑ îò áîëüíûõ ñ íåñòàáèëüíîé? |
|
#8
|
|||
|
|||
Óâàæàåìûé dmblok.
Ïîçâîëüòå ïîâòîðèòü ñâîé âîïðîñ, íå îòâå÷àÿ íà Âàø (êàâåðçíûé). Ñ êàêîé òî÷íîñòüþ ìîæíî ñóäèòü î ñòàáèëüíîñòè ó÷àñòêà êîðîíàðíîé àðòåðèè, èñïîëüçóÿ òîëüêî êîðîíàðîãðàôèþ èëè ,÷òîáû áûëî ïîíÿòíåé, íàñêîëüêî ìîðôîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè êîíãðóýíòíà àíãèîãðàôè÷åñêîé êàðòèíêå? (ýòî î êëèíè÷åñêè ñòàáèëüíîé ÈÁÑ) Ìîæåò öåëåñîîáðàçíî â òàêèõ ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçîâàòü ÂÑÓÇÈ? Äóìàþ, ÷òî íà ôîíå ñòîèìîñòè ïîêðûòûõ ñòåíòîâ öåíà ýòîãî èññëåäîâàíèÿ íå äîëæíà êàçàòüñÿ ñòîëü âûñîêîé. Î÷åíü ðàä, ÷òî Âû âñïîìíèëè î íàøåé íåäàâíåé ïðèÿòíîé áåñåäå.  ñâÿçè ñ ýòèì õîòåëîñü áû îáñóäèòü åùå íåêîòîðûå ìîìåíòû. Âî-ïåðâûõ. Íèêàê íå ìîãó ñîãëàñèòüñÿ, ÷òî ãðóïïà áîëüíûõ, ñîîòâåòñòâóþùèõ ïåðâîìó êëàññó ïîêàçàíèé äëÿ PCI ñòîëü îáøèðíà, êàê Âû ãîâîðèòå. Âèäèìî êîíòèíãåíò áîëüíûõ ó íàñ íåñêîëüêî ðàçëè÷àåòñÿ.  ìîåé ïðàêòèêå ôèáðèëëÿöèè æåëóäî÷êîâ íà íàãðóçêå ó ïîñòèíôàðêòíûõ áîëüíûõ, òüôó-òüôó-òüôó, íå áûëî íè ðàçó. Æåëóäî÷êîâóþ òàõèêàðäèþ ìîæíî ïåðåñ÷èòàòü ïî ïàëüöàì. Ýòî áûëè â îñíîâíîì áîëüíûå ñî ñíèæåííîé ôðàêöèåé âûáðîñà, êîòîðûå áîëüøå ïîäõîäèëè äëÿ ÀÊØ. Âî-âòîðûõ. ß òàê ïîíèìàþ, ÷òî Âû õîòèòå îáñóæäàåìûé ñëó÷àé "ïðèìåðèòü" ê ïåðâîìó êëàññó ïîêàçàíèé, îïèðàÿñü íà Recommendation for PCI, European Society of Cardiology. Îäíàêî, ñëàâà Áîãó, íàø óâàæàåìûé ïàöèåíò åùå íå áûë ïîäâåðãíóò øóíòèðîâàíèþ è ó íåãî íà íàãðóçêå, ñëàâà Àëëàõó, íå âîçíèêëè æèçíåóãðîæàþùèå íàðóøåíèÿ ðèòìà. Õî÷ó çàìåòèòü, ÷òî ôèáðèëëÿöèè æåëóäî÷êîâ (æåëóäî÷êîâûå òàõèêàðäèè) ñëó÷àþùèåñÿ â ïåðâûå ñóòêè èíôàðêòà â ðåçóëüòàòå òðîìáîçà (òðîìáîëèçèñà) íå ÿâëÿþòñÿ ñîáûòèåì, îòÿã÷àþùèì äàëüíåéøèé ïðîãíîç. Çíà÷åíèå èìåþò îïàñíûå íàðóøåíèÿ ðèòìà, âîçíèêàþùèå â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè. Óâàæàåìûé Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷. Âàøå ñîîáùåíèå íàïîìíèëî ìíå àãèòàöèîííóþ ðèôìîâêó ñîâåòñêîãî ïåðèîäà: "íó ïîäóìàåøü óêîë, óêîëîëñÿ è ïîøåë". |
#10
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
|
#11
|
|||
|
|||
Óâàæàåìûé dmblok.
1. Çíàþ, ÷òî äëÿ Âàñ 2À êëàññ ïîêàçàíèé ñ äîêàçàòåëüíîñòüþ  è Ñ òàêæå ÿâëÿåòñÿ "âûñøåé ñòåïåíüþ äîêàçàòåëüíîñòè". Ñïîðèòü íå áóäó, ïîä ýòè êðèòåðèè ïîïàäàåò äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî áîëüíûõ, â òîì ÷èñëå è ñ objective large ischemia.(ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for PCI) 2. Èíòåðåñíî, Âû ñïåöèàëüíî íàïèñàëè "ìåõàíè÷åñêàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ", à íå "ñòåíòèðîâàíèå"? Òîëüêî ÀÊØ, â ñëó÷àå objective large ischemia èìååò 1 êëàññ ïîêàçàíèé ñî ñòåïåíüþ äîêàçàòåëüíîñòè À. 3. Íàñêîëüêî ÿ ìîãó ñóäèòü, â îáñóæäàåìîì ñëó÷àå íåò objective large ischemia. |
#12
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Âû ïðèçíàåòå, ÷òî â ïåðâîì ïóíêòå Âàøåãî ñîîáùåíèÿ Âû âîçâåëè íà ìåíÿ íàïðàñëèíó, à âî âòîðîì ïðîñòî îøèáëèñü (íó ñ êåì íå áûâàåò?!). Ãëóïî áóäåò çàÿâëÿòü, ÷òî òîëüêî Àìåðèêàíñêèå ãàéäû äëÿ Âàñ èìåþò çíà÷åíèå. È ìû ïðîäîëæèì îáìåí ìíåíèÿìè ïî êîíêðåòíîìó ñëó÷àþ. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#13
|
|||
|
|||
Óâàæàåìûé dmblok.
Åñëè íå òðóäíî, âûëîæèòå ïîæàëóéñòà ïîëíûé òåêñò Âàøåãî èñòî÷íèêà èíôîðìàöèè. |
#14
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Âû èìååòå ââèäó ññûëêó íà Åâðîïåéñêèå ðåêîìåíäàöèè 2005ã? [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Öèòàòà äëÿ Âàøåãî óäîáñòâà: "In patients with stable CAD, PCI can be considered a valuable initial mode of revascularization in all patients with objective large ischaemia in the presence of almost every lesion subset, with only one exception: chronic total occlusions that cannot be crossed." Äàëåå îòäåëüíûå ñëîâà ïðî ìíîãîñîñóäèñòûõ äèàáåòèêîâ è ïîðàæåíèÿõ ñòâîëà. Íå íàäî îáðàùàòü ìîå âíèìàíèå íà íà ýòó ôðàçó ÿ åå ïðî÷èòàë. "Recommendation for PCI to treat objective large ischaemia: I A"(!) |
#15
|
|||
|
|||
Óàâæàåìûé dmblok.
Óáåäèëè. Áåðó ñâîè ñëîâà îáðàòíî. Åâðîïà â 2005 ãîäó áûëà áîëåå "àêòèâíîé" â ýòîì âîïðîñå. Äóìàþ ñî âðåìåíåì ðàçëè÷èé â ðåêîìåíäàöèÿõ ñòàíåò ìåíüøå. Íàäåþñü, ýòîìó ñáëèæåíèþ ïîìîãóò èññëåäîâàíèÿ, çàâåðøèâøèåñÿ â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ íåñêîëüêèõ ëåò. Ìîÿ ïîçèöèÿ ïî îáñóæäàåìîìó ñëó÷àþ íå èçìåíèëàñü. |