боли в правом подреберье, бронхообструкция и тромбоцитопения 23 тыс

[BarbaraZh]

Коллеги, ломаю голову - поскажите куды рыть, я молодой интенист еще пока. Приму к сведению и отпишусь, как только прольется свет. Жен 45 лет с упом. симптомами уже 5 день госпитализ, меня эта бронхообструкция завела в тупик. Ведем как сепсис и острый холангит.SIRS. У ней два вмешательства было. Тромбоцитопения, температура, боли 8 /10. Обструкция присоелинилась на 3 день госпит.
получает ванко, цефтриксон и метронид все в вену. пить есть не может. боли. объективно меньше - первый день 3 укола морфина, сегодня ни одного.
приму люб идеи в том числе критические за счастье.
с уважнием
Наталья

[locot]

Очень тезисно! Дайте развернутую картину случая.

[Dr.Vad]

ДВС может осложняться тромбоцитопенией, или она может быть индуцированной лекарством(ами), анализ крови полностью имеется?

ps Для самообразования: Thrombocytopenia in adult patients with sepsis:
incidence, risk factors, and its association with clinical outcome
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[BarbaraZh]

Женщина 43 года.
Поступает с жалобами на интенсивные боли в животе эпигастрии правое подреберье и правый бок, тошнота рвота жар.
Боли примерно 10-12 дней. Боли усиливаются при движении и после еды.
Характер боли - жжет, горит, потом боль тупая прогрессиваная.
Примерно за неделю до поступления Была госпитализирована в другую больницу где получала цефтриаксон и ИПП, в/в инфузии. др. ( нет данных). Состояние улучшалось но через неделю опять симптомы возвратились. Появились одышка с нагрузкой.
Ранее пациентка была оперирована примерно 12 лет назад по поводу холециститомии. Примерно 5 лет назад было другое оперативное вмешательство. Возможно на common bile duct. Точной информации нет.
7 детей. Замужем. Домохозяйка. Другие заболевания отрицает.
Объективно: vital signs: spO2 94%. BP 120/80 t 37,8C RR 20 Ps 132
Общее состояние тяжелое ввиду боли. Пациентка страдает. Говорит что боль 7-8 из 10.
HEENT: Слизистая сухая. Язык сухой. Конъюнктива розовая. Лимфоузлы щитовидная железа не пальпируется.
Сердце: тахикардия. S1S2 прослушивается шумов нет. Ритм регулярный.
Легкие: единичные свистящие хрипы билатерально.
Живот: два шрама один в области правого подреберью другой, парамедиально. резко болезненный живот при пальпации пациентка не дает прикоснуться к эпигастральной области правому подреберью. Низ живота слегка напряжен, но не болезнен при пальпации.
Конечности: отеков нет.
МСС: кожа горячая на ощупь, на коже эккимозы следы от инъекций.
Нейро: интактна. Ориентирована.
Наши умозаключения: острый живот ( обструкция кишечника ввиду спаек), острый коронарный синдром?
Холангит ; PUD; острый панкреатит, дегидратация; пневмония.
Все под вопросом. Ставим вв линию. Регидратратируем. Обезболиваем. Антибиотик включаем метронидазол и цефтриаксон. На ЭКГ нет ишемии. Хирург пришел - заключил: хол. ангин лечите консервативно. Тропинин негативный. Пациентка NPO.
Обследуем.
Находим: липаза амилаза норма. АЛТ 105 ( норма не более 40). Щел фосат: 139 (норма не более 117). Общий бил 4 ( при норме не более 2). К+ Низкий 2,9 при норме 3,5-5,0 натрий низкий 127 при норме 1356-145. Глюк рэндом 102. В моче норма. CBC:
RBc 6
Mcv 78
Hct 47
Plt 85
WBC 17 th grans 95% abs 16.2
Дальше лечим антибиотики. Электролиты коррелируем. Повторяем: норма. Креатинин 0,7 при норме не более 1,3
BUN 14 ( при норме не больше 20). Пациентка на следующий день развивает одышку и дифузные свистящие хрипы по всем полям легких. Ортопния. Боль присутствует слегка меньше. Получила на второй день морфина 1 инъекцию.
Повторяем CBC:
Plt 23
RBc 5
Mcv 77
hct 39
WBC dropped 6,8
Hb 13.6
Gran93%
В лечении добавляем венталин ипатропиум небулазером.
На узи moderate airobilia, slightly enlarged pancreas. Left pleural infusion. Все остальное норма.
Рентген брюшной полости: норме. Ничего не видим патологического.
Рентген грудной клетки: видим white opacity of the right low lobe.
Ведем как холангин и сепсис. И как пневмонию. Эти боли не уходят. Пациентка кушать не может. Хоть она и NPO у нас была мы ей советов ваши все же пить пробовать. Она не может.
За 3 дня никто какой динамики особой кроме отрицательной. Добавили ванко. Она все же лихорадит не высоко: 37,8-38,5 38,8. Убрали цефтриаксон метронидазол лечим эмипинемом. После эмипинемом пациентке объективно лучше. Может пить воду бульон. На PPI средние дозы.
Я думала это что совпадение пневмония и ее холангин. Сепсис первичный очаг холангит или пневмонии?какая взаимосвязь?
я голову сломала. Все ли мы правильно делаем?
Пришла к пациентке утром она плачет. Говорит умираю. Ее семья решила везти ее в пакистан.
Хоть пациентка и уехала мне просто для опыта интересно ваше мнение.

[locot]

1) не совсем понятно, что она лечила цефтриаксоном до госпитализации в Вашу клинику.
2) я бы думал о первичном холангите, а это фактически эквивалент сепсиса. С полиорганной недостаточностью. Поискал бы бакэндокардит - все- таки одышка, тахикардия.
3) вероятно, не следовало больной вновь повторять цефтриаксон при поступлении. А начал бы вести больную, как септическую.