Хроническая анальная трещина у ребенка

[Ekaterina_P]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Очень нужен Вас совет по следующей ситуации:

У ребенка 6 лет не проходит анальная трещина. Примерно три года назад у него была аллергия на памперс, на фоне этого сначала случился проктит, а затем появилась анальная трещина. Мы безусловно сразу обратились к специалисту и с проблемой справились. Однако в течение следующих двух лет трещина иногда снова возникала. Обычно с связи с поездками, когда возникала задержка стула. При дефекации ребенок боль практически не испытывал. Трещина быстро проходила. Мы периодически обращались по этому поводу к врачу.
Год назад ситуация с трещиной возникла снова. И лечение перестало помогать. Затем возникла еще одна трещина.
Мы посетили одного очень уважаемого специалиста, который однако ничего нам особенного не рекомендовал. Т.е. он сказал, что наша задача - добиваться кашицеобразного стула. И еще посоветовал пить свежевыжатые соки. Никаких анализов назначено не было. На тот момент удалось добиться кратковременного заживления трещины с помощью метилурациловой мази и облепиховых свечей. Два месяца крови при дефекции не появлялось.
Потом ребенка стал беспокоить анальный зуд и трещина вновь активизировалась. Мы безуспешно с ней боролись с весны этого года. При применении разнообразных средств кровь при дефекации сразу пропадала. Однако она вновь возникала при оформленном стуле, пусть даже и мягком.
В октябре мы посетили еще одно профильное учреждение, где ребенку было назначено следующее лечение:
1. Свечи Натальсид 2 недели
2. Ванночки с марганцовкой, корой дуба или ромашкой 2-3 раза в день
3. Тушировать трещину крепким раствором марганцовки 2-3 раза
4. Дюфалак и тримедат 3 недели
5. Диета
6. Лечебная гимнастика
7. После свечей микроклизмы с ромашкой 2 недели
Доктор сказала, что если лечение не поможет, то это значит, что у ребенка не просто анальная трещина. И предположила, что это возможно болезнь Крона. Рекомендовала сдать общий анализ крови, анализ на С-реактивный белок, копрограмму и следать ректоскопию.

Во время применения свечей крови при дефекации не было. Однако когда мы стали делать микроклизмы с ромашкой у ребенка сбился стул. А потом, когда отменили слабительное и уплотнился. Мы снова обнаружили кровь при дефекации.
Начали опять курс лечения. И в течение трех недель все было в порядке. Но сегодня вечером опять появилась кровь.
Анализы мы сделали примерно месяц назад, кроме копрограммы, т.к. ребенок принимает слабительное. Копрограмма есть за апрель. Анализы я приложу ниже.
Еще информация по ребенку. Его ничего не беспокоит. Никаких болей в животе. Прибавляет в весе. Рост около 120 см, вес 24 кг. Имеет очень хороший аппетит. Занимается спортом.

В связи с вышеизложенным у меня 2 вопроса:
1. Действительно ли, возможна в нашей ситуации болезнь Крона? Врач сделала такое предположение, т.к. трещины, ввиду своей застарелости, имеют на кончиках небольшие отростки, которые доктор назвала папилломами. Это ее насторожило.
2. Что нам делать?

[Ekaterina_P]

Файлы с анализами прикрепляю к сообщению

[Ekaterina_P]

Буду очень признательна Вам за рекомендации

[genbytu]

1. Действительно ли, возможна в нашей ситуации болезнь Крона?

Не думаю, но на основании написанного утверждать что-то наверняка - невозможно.

т.к. трещины, ввиду своей застарелости, имеют на кончиках небольшие отростки, которые доктор назвала папилломами.

При хронической анальной трещине данное явление носит название "сторожевой бугорок" и к папилломам никакого отношения не имеет.

2. Что нам делать?

С учетом хронического, рецидивирующего течения имеет смысл подумать о хирургическом лечении. Для того что-бы окончательно определится с диагнозом и тактикой, думаю есть смысл в консультации детского колопроктолога. Данные специалисты есть в РДКБ.

[ggg650]

Кроме болезни Крона необходимо исключить параректальный свищ (то есть трещина может быть просто началом хода, другим концом открывающегося в прямую кишку)
Без очного осмотра этого не сделать.

[Ekaterina_P]

Дело в том, что мы как раз посещали детского колопроктолога в РДКБ. Рекомендации я привела выше.
Все специалисты, к которым мы обращались, говорили, что мы НИКОГДА не иссекаем трещины детям.
Это не так? Я боюсь, найти хирурга, который этим займется, составит проблему.

Лечение хронической трещины, которое я описала выше, Вы считаете полностью адекватным? Оно должно помочь на 100 процентов, если речь идет от трещине? Дело в том, что мне именно это сообщил врач, и именно это вызывает сомнения.

Спасибо большое за Ваши советы.

[Ekaterina_P]

И еще у меня вопрос. Параректальный свищ можно исключить с помощью какого-либо исследования? Или достаточно очного осмотра? Если речь идет об осмотре, то ребенок был осмотрен неоднократно. Ему была сделана аноскопия.

[genbytu]

Консервативня терапия трещин в первую очередь заключается в облегчении стула. Это достигается применением диеты богатой пищевыми волокнами, иногда добавляется слабительное. Свечи и ванночки оказывают исключительно симптоматическое воздействие. В тушировании марганцовкой необходимости не вижу.

Все специалисты, к которым мы обращались, говорили, что мы НИКОГДА не иссекаем трещины детям.

Никогда это слишком категорично, стандартом хирургического лечения в настоящее время является дозированная сфинктеротомия, позволяющая убрать повышенный тонус сфинктера.
По поводу детей, к сожалению ничего конкретного посоветовать не могу. Думаю имеет смысл продолжить наблюдаться у детского проктолога РДКБ.

[Ekaterina_P]

Я прошу прощения за то, что задаю слишком много вопросов. У меня осталось два последних.

1. Т.е. получается, что средств, которые помогают заживлению трещины, у детей не применяется (я имею ввиду лекарства). У них все должно зажить само? Удивительно, что свечи Натальсид все-таки обеспечили ребенку сначала 1,5 недели, а потом 3 недели без крови, которая появилась после отмены. Или это просто совпадение?

2. Мы хотим перед визитом все-таки сделать копрограмму. На сайте лаборатории написано, что рекомендована диета перед анализом, состоящая из молока и молочных продуктов, белого хлеба с маслом, картофельного пюре и яиц всмятку. В течение трех дней. Как раз эти продукты запрещены нашей противозапорной диетой. Насколько критично соблюсти эти требования? И за какое время перед анализом должно быть отменено слабительное? Я очень опасаюсь усиления кровоточивости. В ребенка обычно начинается с еле видимых следов крови при промокании бумагой и доходило пару раз до окрашивания воды в унитазе кровью. Если сразу лекарства не начать применять.
Посоветуйте, как нам быть с копрограмммой.

Спасибо Вам большое за потраченное время и рекомендации.

[genbytu]

1. Вот краткий обзор методов обладающих доказанной эффективностью при анальных трещинах у взрослых http://forums.rusmedserv.com/showpos...40&postcount=6
По поводу применения тех или иных методов у детей, лучше уточнить у детского колопроктолога.
2.

Посоветуйте, как нам быть с копрограмммой.

Лично я, никакого смысла в ее выполнении не вижу.

[Ekaterina_P]

Уважаемые доктора, добрый день!
Жалобы ребенка изложены выше.
25.07.12 ему была проведена операция для удаления папиллом и иссечения анальной трещины. Удалили три папилломы, одну трещину зашили, вторая трещина была без шва. Послеоперационный период оказался для нашего ребенка очень непростым: были сильные боли во время дефекации, обильное кровотечение. Однако за месяц ситуация пришла в норму, и мы стали жить нормальной жизнью.
Все время после операции (с 25.07) продолжали давать Дюфалак и следили за дефекацией. Стул все это время был не реже одного раза в сутки, а обычно - дважды. Запоров не было ни разу.
Мы как раз собирались отменять Дюфалак, и сегодня утром появилась кровь в кале. Кровоточит, судя по всему, та трещина, которую не зашивали.
Естественно, мы в самое ближайшее время поедем к врачу. Тем не менее хотелось бы попросить Вашей помощи и совета.
1. Почему прооперированная и полностью зажившая трещина открылась вновь? И что еще можно предпринять для ее лечения? Только новая операция?
2. Какие исследования можно пройти дополнительно? Существуют ли какие-то причины, ухудшающие эластичность тканей в области ануса? Я просто не постигаю, как может вновь открыться трещина без запоров.
3. Мы консультировались и проводили операцию в РДКБ. Может быть, в Москве есть медицинское учреждение, в котором могли бы лучше справиться с подобной проблемой?

[luidhen]

и сегодня утром появилась кровь в кале. Кровоточит, судя по всему, та трещина, которую не зашивали.

Травматизация (не каловыми массами) абсолютно исключается (н-р, случайно нанесённая самим ребёнком...)?

[genbytu]

Выложите пожалуйста выписной эпикриз.

[Ekaterina_P]

Выписка из истории болезни № ...
(ФИО и адрес пропускаю)
Клинический диагноз:
Основной: Анальная трещина, анальная папиллома
Анамнез: Ребенок страдает периодическими запорами. На фоне запоров год назад появилась анальная трещина, анальная папиллома. Консервативная терапия без эффекта. Для оперативного лечения направлен в РДКБ.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул через день. Опорожняется самостоятельно. При осмотре промежности анус расположен обычно, сомкнут. На 3 часах по циферблату отмечается анальная трещина 0,3х0,5 см, на 12 часах анальная папиллома.
25.07.12. г. произведено иссечение анальной трещины, анальной папилломы. Послеоперационное течение гладкое
В настоящее время ребенок может быть выписан домой. Контактов с инфекцией нет.
Рекомендовано:
1. Очистительная клизма при отсутствии стула в течение суток.\
2. Дюфалак 5 мл х 2 раза 7 дней
3. Свечи с анестезином 1/2 св. 2 раза 7 дней.
4. Мазь постеризан 3-4 раза в день
5. Контрольный осмотр через 2 недели.

Сообщение от genbytu

Выложите пожалуйста выписной эпикриз.

[Ekaterina_P]

По поводу выписки еще могу добавить, что информация в ней не соответствует действительности (не знаю, почему это так)
Было три папилломы и две трещины (в выписке указано иначе).
И послеоперационное лечение было назначено другое:
ванночки с марганцовкой или ромашкой и свечи натальсид в течение 14 дней (мы делали дольше)

Насчет травматизации я ничего не могу исключать. Только я не знаю, как именно можно травмировать зажившую трещину, кроме как каловыми массами.