Гипербилирубинемия в амбулаторных условиях.

[Soto]

Хотелось бы поднять эту тему в обсуждение по нескольким причинам:
1 - важность её обусловлена высокой частотой гипербилирубинемий новорожденных (сужу по Екатеринбургу, по работе специализированного амбулаторного городского подразделения)
2 - не отработанность на амбулаторном этапе диф.диагностики гипербилирубинемий. Что реально может сделать участковый педиатр? Какие критерии к госпитализации? порой и с цифрами одного только билирубина в 100 мкмоль "укладываются", но не редко и с цифрами 150-180, с цитолизом до 2 месяцев ребёнок остаётся на участке.
3 - подходы к терапии на амбулаторном этапе. Сейчас что только не назначается - всевозможные сорбенты (смекта, фильтрум и прочие), гепатопротекторы (лив-52, эссенциале, гептрал), прочие препараты (фенобарбитал, желчегонные и пр.). Реально ли организация фототерапии на дому?

[dr.Ira]

Сообщение от Soto

Хотелось бы поднять эту тему в обсуждение по нескольким причинам:
1 - важность её обусловлена высокой частотой гипербилирубинемий новорожденных (сужу по Екатеринбургу, по работе специализированного амбулаторного городского подразделения)
2 - не отработанность на амбулаторном этапе диф.диагностики гипербилирубинемий. Что реально может сделать участковый педиатр? Какие критерии к госпитализации? порой и с цифрами одного только билирубина в 100 мкмоль "укладываются", но не редко и с цифрами 150-180, с цитолизом до 2 месяцев ребёнок остаётся на участке.
3 - подходы к терапии на амбулаторном этапе. Сейчас что только не назначается - всевозможные сорбенты (смекта, фильтрум и прочие), гепатопротекторы (лив-52, эссенциале, гептрал), прочие препараты (фенобарбитал, желчегонные и пр.). Реально ли организация фототерапии на дому?

Ув.коллега!Могу поделится только израильским протоколом.
Итак,мы говорим о непрямом билирубине и желтухе,которая появилась не ранее,чем на 3-и сутки жизни,уровень билирубина не более 13мг/Дл на 4-е(у нас выписывают на 3-и 4-е сутки),о том,что резус и АВО-конфликт исключен в род.доме.И ребенок попадает ко мне(можно сказать "участковому педиатру")Я делаю повторно билирубин.Если он падает,то больше я не делаю НИЧЕГО.Если нет,то зависит...Я начинаю обследование,включая формулу крови+посев,мониторинг билирубина,моча+посев,кровь на TSH(соответственно д/д при непрямой гипербилирубинемии).Если все анализы "отрицательны",у ребенка нет скрытых кровотечений(напр.кефалогематома),то это билирубинемия,связанная с грудным вскармливанием.Делать не надо НИЧЕГО,разумеется,ПРОДОЛЖАТЬ КОРМИТЬ ГРУДЬЮ.Желтуха пройдет сама.Билирубин при этом НИКОГДА не повышается до "опасного" уровня.
Если выявилась причина для пролонгированной билирубинемии,то лечить надо причину.Если желтуха физиологическая,то госпитализация зависит от уровня билирубина по отношению к дню жизни(т.е.16 на 5е сутки-госпитализация в обязательном порядке,а на 7е-мониторинг и госпитализация только,если продолжает расти)Основное лечение физиологической желтухи-фототерапия и только в больнице.
Что касается прямого билирубина,то д/д:атрезия(чем раньше поставлен диагноз,тем лучше прогноз)идиопатический неонатальный гепатит,инфекция,включая TORCH,галактоземия,дефицит альфа 1 антитрипсина.Соответственно и обследование.
Да,еще встречается дефицит G6PD,он тоже вызывает непрямую гипербилирубинемию.Поскольку это достаточно часто распространенное состояние у сефардских евреев,то в Израиле это рутинный анализ при обследовании на причины непрямой гипербилирубинемии.
Ну вот,кажется все.Если что-то забыла,коллеги дополнят.
С ув.dr.Ira

[Melnichenko]

"кровь на TSH(соответственно д/д )",выписка на 3-4 сутки. Ира, а разве нет скрининга на врожденный гипотироз в Израиле ?

[dr.Ira]

Сообщение от Melnichenko

"кровь на TSH(соответственно д/д )",выписка на 3-4 сутки. Ира, а разве нет скрининга на врожденный гипотироз в Израиле ?

Скрининг есть.Но ответ только через месяц.А если у меня младенец с желтухой,то ответ мне нужен сегодня(завтра).Поэтому и беру кровь .
С ув.dr.Ira

[Tanya G]

Ира, получается, и у Вас скрининг на ВГ не работает? Я уже создавала тему по этому поводу... В таком случае, как сделать так, чтобы деньги, которые выделяются ждя выявления врожденного гипотиреоза, не расходовались впустую? И еще - зайдите в тему по этому поводу, выскажите свое мнение, плиз...

[Melnichenko]

Мы, конечно, устроили с Татьяной Геннадьевной офф-топик, и предложение Татьяны Геннадьевны пригласить Ирину к нам в раздел по скринингу новорожденных справедливо.
В поддержку Ирины замечу, что из Израиля вышла всего одна статья( цитируемая в Pubmed) по скринингу( еще в 90-е годы), и там разбирался скорее факт необходимости скрининга и клиника врожденного гипотироза, не не вопросы оптимизации сроков лечения. Частота, указанная в статье, скорее всего, завышенная- в начале все находили больше, чем реально присутствует.
Am J Med Genet. 1992 Sep 1;44(1):57-60. Related Articles, Links


Congenital anomalies concomitant with persistent primary congenital hypothyroidism.

Siebner R, Merlob P, Kaiserman I, Sack J.

Department of Paediatrics, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, Israel.

The Israeli national neonatal screening program for congenital hypothyroidism (CH) was initiated in May 1978. The overall incidence of persistent primary congenital hypothyroidism (PPCH) during the first 10 years of screening was 1:2,950 live births. The purpose of this study was to ascertain the incidence of congenital extrathyroid anomalies (ETAs) among the infants with PPCH and to compare it with the Israeli Birth Defect Monitoring System data. Among 243 PPCH infants on whom adequate data were available, 38 infants (15.6%) had associated congenital anomalies. Fourteen infants had congenital cardiac anomalies (5.8%): VSD (n = 7), PDA (n = 3), PS (n = 2), one mitral insufficiency, and one congenital atrial flutter. Eight children (3.3%) had congenital dislocation of the hip; their M:F ratio was 3:5 similar to the M:F ratio in CH (unlike the ratio in the general population). Some additional anomalies were considerably more common than in the general population. It is reasonable to assume that teratogenic effects active during organogenesis may affect simultaneously many organs, including the developing thyroid, causing a relatively high percentage of CH infants with congenital ETA.

[Alon]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (russ)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dr.Ira]

Сообщение от Alon

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (russ)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

одобряю.

[dr.Ira]

Сообщение от Melnichenko

Мы, конечно, устроили с Татьяной Геннадьевной офф-топик, и предложение Татьяны Геннадьевны пригласить Ирину к нам в раздел по скринингу новорожденных справедливо.
В поддержку Ирины замечу, что из Израиля вышла всего одна статья( цитируемая в Pubmed) по скринингу( еще в 90-е годы), и там разбирался скорее факт необходимости скрининга и клиника врожденного гипотироза, не не вопросы оптимизации сроков лечения. Частота, указанная в статье, скорее всего, завышенная- в начале все находили больше, чем реально присутствует.
Am J Med Genet. 1992 Sep 1;44(1):57-60. Related Articles, Links


Congenital anomalies concomitant with persistent primary congenital hypothyroidism.

Siebner R, Merlob P, Kaiserman I, Sack J.

Department of Paediatrics, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, Israel.

The Israeli national neonatal screening program for congenital hypothyroidism (CH) was initiated in May 1978. The overall incidence of persistent primary congenital hypothyroidism (PPCH) during the first 10 years of screening was 1:2,950 live births. The purpose of this study was to ascertain the incidence of congenital extrathyroid anomalies (ETAs) among the infants with PPCH and to compare it with the Israeli Birth Defect Monitoring System data. Among 243 PPCH infants on whom adequate data were available, 38 infants (15.6%) had associated congenital anomalies. Fourteen infants had congenital cardiac anomalies (5.8%): VSD (n = 7), PDA (n = 3), PS (n = 2), one mitral insufficiency, and one congenital atrial flutter. Eight children (3.3%) had congenital dislocation of the hip; their M:F ratio was 3:5 similar to the M:F ratio in CH (unlike the ratio in the general population). Some additional anomalies were considerably more common than in the general population. It is reasonable to assume that teratogenic effects active during organogenesis may affect simultaneously many organs, including the developing thyroid, causing a relatively high percentage of CH infants with congenital ETA.

Скрининг делается обязательно.Но,насколько я понимаю,гипотиреоз не всегда проявляется клинически в первые дни жизни.Для этого и нужен скрининг.А вот,если подозрение врзникло на основе осмотра ребенка,что же я буду ждать результатов скрининга,когда могу завтра иметь и TSH ,иT3 ,иT4?Кстати ,у сына моих знакомых так и выявили гипотиреоз,по скринингу.До месячного возраста ничем не отличался от других младенцев,и желтухи,кстати,тоже не было.А был один,который в возрасте 10 часов(при первом осмотре-он ночью родился)выглядел подозрительно.Результаты были через день.И домой он был выписан и с диагнозом,и с лечением.
dr.Ira

[Melnichenko]

100% и однозначно. как говорит кукла - Жириновский, для того и скрининг, чтобы не пропустить гипотироз- и еще 120% -нее, что он ( гипотироз неонатальный ) зачастую не выявляется клинически .
Но нас огорчило сообщение, что результаты скрининга станут известными в Израиле через месяц- это ведь очень плохо( оснований огорчаться за себя у нас еще больше, у нас срок не меньше, но хочется верить что где-то лучше).
В схеме. предложенной Алоном фраза- "УЗНАТЬ результаты скрининга,. Разумеется, я более чем не против повторения ТТГ ( против исследования Т3 при подозрении на гиоптироз, но это детали), но разве педиатров Израиля устраивает получение результатов скрининга через месяц- или мы чего-то не поняли?Кстати, а скрининг ведется только на первичный гипотироз ( ТТГ ) или же на вторичный тоже ( ТТГ + св. Т4)?

[dr.Ira]

Сообщение от Melnichenko

100% и однозначно. как говорит кукла - Жириновский, для того и скрининг, чтобы не пропустить гипотироз- и еще 120% -нее, что он ( гипотироз неонатальный ) зачастую не выявляется клинически .
Но нас огорчило сообщение, что результаты скрининга станут известными в Израиле через месяц- это ведь очень плохо( оснований огорчаться за себя у нас еще больше, у нас срок не меньше, но хочется верить что где-то лучше).
В схеме. предложенной Алоном фраза- "УЗНАТЬ результаты скрининга,. Разумеется, я более чем не против повторения ТТГ ( против исследования Т3 при подозрении на гиоптироз, но это детали), но разве педиатров Израиля устраивает получение результатов скрининга через месяц- или мы чего-то не поняли?Кстати, а скрининг ведется только на первичный гипотироз ( ТТГ ) или же на вторичный тоже ( ТТГ + св. Т4)?

Насколько я помню,через месяц.И то не мне,а в детскую консультацию(это у нас отдельная служба,государственная)и только ,если результат положительный.Здоровые дети наблюдаются в детских консультациях(до 3х лет),а ко мне в больничную кассу(что-то вроде поликлиники )приходят,когда заболевают.Такая система.В д.к. есть медсестра ,врач раз в месяц,но ребенка смотрит не каждый раз.Прививки в д.к,а вот с температурой после прививок -ко мне.Скрининг,насколько я знаю,только на первичный.Можно,конечно позвонить и выяснить,но это такая долгая песня,что проще повторить анализ,если есть подозрения.
dr.Ira

[Melnichenko]

Понятно, что родители здоровых детей не получают извещений( норма и есть норма). А вот получение родителями больных детей ( или подозрительных на гипотироз) извещения через месяц, увы, плохо. Оптимальным было бы начало лечения не позднее 10 дня дня постнатальной жизни.
Разумеется, судьба "скрининговых" детей не сравнима с судьбой "доскрининговых", но в Москве, по данным проф.Э.П. Касаткиной, лишь одна скрининговая 7 -летняя девочка имеет IQ 140( начало лечения на 8 день постнатальной жизни),большинство - около 90, и , увы, немалая часть - ниже 90...Прямая зависимость между временем начала леченеия и IQ

[Alon]

Могу Вас успокоить - скрининг в Израиле работает вполне нормально и, насколько я помню, включает в себя и TSH и FreeT4. Dr.Ira просто не первый адресат для получения его результатов (это не ее функция).
В отношении зависимости от времени начала лечения и, грубо говоря, "степени кретинизма" тут все ясно, если я не ошибаюсь, для случаев, когда лечение начинается после 4 недель жизни ( а начало лечения до 4- х недель считается нормальным). А вот в остальном, при своевременном начале лечения, с ясностью есть проблемы, т.е. равенство IQ со здоровыми остается, по-видимому, и в этом случае под вопросом.Тут вы поправите меня, если я не прав.
В отношении "израильского протокола" доктора Иры - забудьте и читайте новые рекомендации ААР - там все довольно ясно написано.
Между прочим, детская консультация, о которой пишет доктор Ира, в Израиле называется "Типат халав", что означает "Капля молока"

[Melnichenko]

"Тут вы поправите меня, если я не прав" - не поправлю, потому что слишком много вводных- тяжесть гипотироза к моменту рождения( коррелирует с уровнем св. Т4 - а его не все страны смотрят), время\ адекватность дозы назначенного тироксина, тщательность контроля в будущем, тщательность соблюдения режима в будущем, регион проживания( иододефицит), социоэкономический статус семьи и пр.

Так что я действительно не знаю, будет ли значимое преимущество для большинства, если лечение будет не позднее 15 дня( Англия) или же приемлем 21 день, или 30 дней...Речь, разумеется, о доношенных.
И, уж кстати о "капле молока" - удивительно, но не анализируется в публикациях факт грудного ( в молоке мамы есть тироксин) \ искусственного вскармливания - имеет ли это значение для врожденного гипотироза( встарь считали, что имеет).
Кроме того, нужны большие усилия по сбору данных обо всех детях-т.е нужны государственные регистры с учетом перчисленных ( и. наверно, забытых еще факторов).

[Alon]

Кстати -

Joanne F. Rovet
Children With Congenital Hypothyroidism and Their Siblings: Do They Really Differ?
Pediatrics 2005; 115: e52-e57.
------------------------------
Abstract

Objective. Although favorable outcome is typically described in follow-up studies of children with congenital hypothyroidism (CH) identified by newborn screening, IQ reductions and persistent cognitive deficits are still reported. These findings are accounted for by disease and treatment variables as well as methodologic factors including choice of comparison group. Although siblings are ideal because they control for genetic and environmental influences, by definition they have different ages when tested, which can also introduce bias. Because we followed children with CH and their siblings over an extended period of time, there were a number of occasions when both groups were tested at the same age. The purpose of this study was to compare the results of children with CH and their unaffected siblings at the same age and with the same test.

Methods. The sample consisted of 42 children with CH detected between 1975 and 1985 and their 42 siblings, all of whom were tested with the McCarthy or Wechsler Intelligence Scale for Children—Revised (WISC-R) intelligence tests. Nineteen pairs of children were evaluated at 6 years with the McCarthy, and 30 pairs of children were evaluated at 7 or 9 years with the WISC-R. Recorded for children with CH were disease etiology, bone age and thyroxine levels at diagnosis, age at onset of treatment, and starting dosage of levothyroxine.

Results. Paired t tests revealed that the CH group scored lower than siblings by 8.1 IQ points on the McCarthy and 6.2 points on the WISC-R. Factors contributing to the size of the CH-sibling IQ difference were (1) the etiology of hypothyroidism, reflecting the larger differences by those with athyreosis or an ectopic gland than dyshormonogenesis, and (2) the starting dosage of levothyroxine, with those initially treated with 8.2 µg/kg per day having smaller CH-sibling differences than those given lower starting doses. There were no effects of bone age, thyroxine levels at diagnosis, or age at treatment onset.

Conclusion. Children with CH treated early in life due to newborn screening may have reduced IQ relative to siblings.