|
#1
07.05.2009, 21:20
|
||||
|
||||
|
Приступообразные боли в животе у женщины 40 лет
Коллеги, сегодня консультировал интересную женщину, предлагаю рассмотреть случай. В Израиле ее оздоровить не смогли, так что шанс есть
 Женщина, 40 лет, врач, с детства - ДЖВП, что вкладывалось в это понятие - неизвестно, редко беспокоили боли в эпигастральной области, лечения не требовали. 7 лет назад - ЭКО, наступила беременность двойней, во время беременности беспокоили боли в правом подреберье схваткообразного характера, связывала с погрешностями в диете. Был диагностирован калькулезный холецистит, выполнена лап. холецистэктомия, но камней вроде бы не нашли. Улучшение наступило, родила, придерживалась диеты. Спустя год-полтора - рецидив клиники, начали беспокоить вышеуказанные жалобы, в том числе и ночью. Связь с погрешностями в диете отмечала (вино, жирное). С середины 2008 года - ухудшение, боли стали беспокоить чаще, в домашних условиях лечилась в/м кеторолом 60 мг и платифиллином 2,0 мл при болях. Приступ описывает так: предвестники в виде дискомфорта, интенсивные схваткообразные боли в правом подреберье, затем распространяющиеся по всей эпигастральной области, сопровождающиеся страхом, паникой, некоторой одышкой. Принимает вынужденное положение с упором рук в твердую поверхность. . С этого же времени имели место неоднократные госпитализации с диагнозами ПХЭС (постхолецистэктомический синдром) и острый панкреатит. Многократно получала в/в спазмолитики и анальгетики - ныне вен почти не осталось. Из плановой терапии пробовался нексиум с сомнительным эффектом, эглонил (из эффектов только побочные), дюспаталин, галидор. Из обследований во время госпитализаций: ФЭГДС - без особенностей (в России - гастрит, в Израиле - нет гастрита  ), УЗИ о бр полости - без особенностей, КТ органов брюшной полости с контрастом - норма, ЭХО-КГ - ничего примечательного, УЗДС сосудов брюшной полости - снова норма, рентгеноскопия желудка с барием - на одном исследовании (подозреваю, что рентгенолог был зомбирован анамнезом) - признаки ГПОД и косвенные признаки всех болезней брюшной полости сразу, на повторном - почти норма. По анализам - в биохимии норма за исключением однократного подъема АЛТ до 100 Ед, больше не повышалось. Цитолиза, холестаза, амилазы и пр. - повышения нет. Утверждает, что бывал высокий холестерин, но документального подтверждения не наблюдал. Видел нормальный. ОАК - норма. Около 3-х месяцев назад посетила мануального терапевта по поводу болей в спине, проводились хитрые манипуляции, вследствии которых боли усилились, приняли постоянный характер, периодически - с иррадиацией в эпигастральную область. Приступообразные - сохраняются, довольно редко, но в основном в ночное время. Объективно: повышенного питания, желтухи, лихорадки, отеков, сыпи нет. Кожные покровы, слизистые, Легкие, сердце, АД, ЧСС, ЧД - без особеностей. При пальпации живота - урчание в области слепой кишки, слегка болезненна восходящая ободочная, сигмовидная. Стул в норме. Впечатление психбольной четко не производит. Такие вот дела. Какие будут мысли? Пока из дообследования затребовал ЭКГ в момент приступа (то исть, вызвать СМП, никаких лекарств не колоть). 
|
|
#2
07.05.2009, 21:38
|
|||
|
|||
|
А насколько стереотипны приступы болей? Имеется ввиду интенсивность, продолжительность. Рвота при приступе? В межприступный период имеется ли какой нибудь дискомфорт, или "совершенно здорова"?
|
|
#3
07.05.2009, 21:41
|
||||
|
||||
|
Приступы похожи друг на друга (см. описание), тошноты, рвоты нет. Боли довольно интенивные, как я понимаю, самопроизвольного излечения не дожидалась, лечится либо сама, либо госпитализируется. Ранее в межприступный период была относительна здорова, теперь, после случая с мануальщиком - боли в спине.
|
|
#4
07.05.2009, 21:49
|
|||
|
|||
|
Немного поофтоплю, поймете почему
 Недавно смотрел девушку 23 лет, с началом менструаций - неукротимая рвота, не каждый раз, бывает и полгода ничего. За 6 лет болезни "просветили" всю, и голову и противоположный конец. Ничего. Рвота каждые 10 - 15 мин, продолжается ровно 12 часов. И как "к бабушке сводили" до следующего раза. Антиэметики не помогают. По с/п купируется нейролептиками. В Аптудейте нашел - синдром циклической рвоты. Диагностические критерии - необнаружение соматики, стереотипность приступов у конкретного больного и возврат к полному здоровью в межприступный период. Патогенез такой же как у мигрени. Терапия соответственно тоже. Ваша на абдоминальную мигрень не тянет?
|
|
#6
07.05.2009, 22:07
|
||||
|
||||
|
Ну уж в Израиле-то на это ее проверили, поди?
|
|
#7
07.05.2009, 22:12
|
||||
|
||||
|
Так она такая же израилитянка, как и все мы
В Израиле написали так: "по клинике похоже на холедохолитиаз, но вроде не подтверждается. Зато нет гастрита, отмените нексиум. А вообще - сделайте МР-холангиограмму или КТ живота, всего доброго".
|
|
|
|
#8
08.05.2009, 00:40
|
|||
|
|||
|
Так для периодической болезни вроде еще характерна лихорадка? Были ссылки, что до 97% больных [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Цитата:
Цитата:
А вот Цитата:
|
|
#9
08.05.2009, 01:12
|
||||
|
||||
|
Может во время приступа рекомендовать приём нитроглицерина или нифедипина?
Вариантная стенокардия или кардиоспазм - эффект должен быть. Монометрию в пищеводе можно сделать.
|
|
#10
08.05.2009, 01:15
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#11
08.05.2009, 10:43
|
||||
|
||||
|
Цитата:
P.S. Про нитраты и нифедипин была мысль, но елки-палки, за полтора часа моего с ней общения я понял, что омез и глюкофаж - самое последнее зло, на все-то у нее проявляются самые редкие побочные эффекты, так что об амбулаторном нифедипине и нитратах я и думать боюсь Заложить бы ее в больницу, пообследовать да хирургам в приступе сдать, но не пойдет пока что.
|
|
#12
08.05.2009, 11:05
|
||||
|
||||
|
Так а нагрузочную пробу на стенокардию провести совсем никак? Покрутит велосипед, тут сразу без нитроглицерина все станет ясно. Проявление редких побочных эффектов обычно у меня вызывает две гипотезы: или пациент учитался инструкций, или пациент в данном препарате не нуждается.
upd. В порядке бреда. Во-первых, страх и паника вполне могут оказаться субъективным восприятием тахикардии. Во-вторых (это совсем бред, но я попрошу галоперидол убрать), вынужденное положение с опорой на твердую поверхность - это которое для астматического статуса характерно? как оно выглядит? В общем, четкое впечатление, что проблема выше пояса. Либо в грудной клетке, либо в черепной.
|
|
#13
08.05.2009, 11:08
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#14
08.05.2009, 15:08
|
||||
|
||||
|
Есть повод обследовать холедох на присутствие там камней.
С учетом "загула" АЛТ до 100 - дисфункция сф. Одди 2. Повод для ЭРХПГ есть. У нас такие пациенты были. После холецистэктомий. Болит и болит живот годами - по всем исследованиям все хорошо, УЗИ и анализы спокойные - от хронической боли - страхи. Делали ЭРХПГ - холедохолитиаз. И ширина холедоха значительно отличалась от УЗИ данных. Правда и осложнения ЭРХПГ тоже получали. У нас, что касается хирургов, надо все доказывать прежде чем вести пациента к ним на консультацию. В приступе несколько смущает одышка. Холтер- ЭКГ.
|
|
#15
08.05.2009, 20:29
|
||||
|
||||
|
Спасибо, коллеги! Ну что, посмотрим, как там сейчас разрулится с постоянным болевым синдромом, который я трактую в рамках мышечно-тонического на фоне терапии, а вль с приступами - действительно, прокачаю на предмет госпитализации и РХПГ в нашей конторе. В той больнице, где она наблюдается по поводу желчных дел, очень зомбированы ПХЭС и панкреатитом и дополнительно не склонны ее обследовать.
|
Линейный вид
