случай из практики.неясный диагноз

Сообщение от FRSM

В данном случае, кстати, было предположение о воздушной емболии. Не думаю, что при оной "веером от живота" фибринолиз был бы полезен.

Ммм .. ну версию о воздушной эмболии даже ее авторы признали "экзотической". Это что-то сродни версии о зеленых лучах и кознях марсиан.

В данном конкретном случае (и во многих похожих случаях массивной венозной эмболии) КТ-исследование пациенту представлялось выполнить крайне проблематичным - во время сердечно-легочной реанимации или сразу же после нее. Обратите внимание, пациентка второй раз остановилась в лифте - это достаточно нередкое явление, когда начинаешь тормошить и перекладывать с места на место пациента, перенесшего ТЭЛА.

Было бы очень интересно узнать что ответят ваши коллеги терапевты и интенсивисты по этому поводу.

[Bomgard]

Сообщение от FRSM

Ежели честно, то основным правилом скенирования головы в срочных невро-нейрохирургических ситуациях является проведение первичного исследования БЕЗ контраста именно по упомянотой причине (на КТ контраст выглядит как свежая кровь или кальцификация).

В выложенных исследованиях первая группа снимков-до использования контраста, вторая-после.(с каждой группе около 60 сканов)

[Bomgard]

Сообщение от zubarew

Пациентка ведь жива ? Что Вам мешает выполнить ей диагностическую люмбальную пункцию теперь, если терзают сомненья. Хотя бы из сугубо академического интереса.

я не являюсь ее лечащим врачом, и от моей инициативы ничего не зависит. если только незаметно подкрасться...

[Vlad34]

Сообщение от Tasha_08_75

Кстати, Vlad34 дал мне 3 ссылки на отдалённый газовый эмболизм (я ещё не все прочла, так что эту тему буду комментировать позже); последняя ссылка - это случай массивной ТЭЛА (как сами авторы и сделали вывод)

Уважаемые коллеги, прошу прощения, приведенная ссылка не имеет отношения к отдаленной газовой эмболии . В литературе звучит максимальная продолжительность "отсрочки" - 6 часов. И случаи единичные (в основном описание в разных источниках одного и того же случая). Просто в указанной статье с введения:

However, the widespread adoption of laparoscopy for various surgical procedures has led to a higher incidence of life-threatening complications, such as venouse gas embolism and unintentional injury to vascular structures

Ну а дальше по тексту об "отсрочке" на сутки, и не обратил внимание, что речь о pulmonary embolism

В общем сорри...

[FRSM]

Протокол КТ (Ваша цитата): "протокол КТ исследования с контрастным усилением 04.05.
При КТ с контрастным усилением получены изображения суб и супратенториальных структур головного мозга."

Серии 1 и 2 имели одинаковую маркировку, контраст был виден в сонных артериях в обеих сериях.

[FRSM]

"Было бы очень интересно узнать что ответят ваши коллеги терапевты и интенсивисты по этому поводу."

Мне самому очень интересна причина различий между гайдами и протоколами, обязательно попытаюсь разобраться.

[dmblok]

Сообщение от FRSM

И последний вопрос, dear dmblok, я запутался.

Вы читали? - Fibrinolytic therapy in pulmonary embolism: an evidence-based treatment algorithm. Am J Emerg Med. 2009 Jan;27(1):84-95.

Почитал. Отличная работа. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Уважаемый Александр Сергеевич!
В качестве метода подтверждения ТЭЛА у нестабильных пациентов показана ЭхоКГ. Наличие перегрузки правых отделов достаточно для проведения ТЛТ. Так что, действовать вслепую необязательно. Проведение же ТЛТ при реанимации всем подряд исходов не улучшает, о чем свидетельствует недавнее исследование:
Thrombolysis during Resuscitation for Out-of-Hospital Cardiac Arrest
N Engl J Med 2008;359:2651-62.
Что касается приведенного Вами примера про ТЛТ после лоботомии, то почему-то вспоминается старая фраза о том, что если пациент хочет жить - медицина бессильна.

Сообщение от FRSM
Вы читали? - Fibrinolytic therapy in pulmonary embolism: an evidence-based treatment algorithm. Am J Emerg Med. 2009 Jan;27(1):84-95.

Статья нет слов, хорошая, однако принципиально нового ничего не содержит. Кроме того, стоит обратить внимание на это:
Received 16 August 2007; revised 26 October 2007; accepted 27 October 2007

[dmblok]

Необходимо заметить, что также есть работы о пользе ТЛТ у больных во время СЛР.

Сообщение от Gilarov

Уважаемый Александр Сергеевич!
В качестве метода подтверждения ТЭЛА у нестабильных пациентов показана ЭхоКГ. Наличие перегрузки правых отделов достаточно для проведения ТЛТ.

Я разве что-то сказал против Эхо-КГ ? Эхо-КГ прикроватный метод и выполнить его вполне возможно без особого риска для пациента (если речь, конечно, не идет о продолжающейся CPR).

Если Вы помните, обсуждаемой пациентке коллеги выполнили Эхо-КГ в течение часа после случившегося и получили именно перегрузку правых отделов:

Параллельно выполнено Эхо КГ-нарушенийсократимости левого желудочка не выявлено, ФВ 65 %, признаки гипертензи в малом круге кровообращения.

И, хотя центральный катетер при вероятном выполнении тромболизиса не устанавливают, пост-фактум, мы знаем, что :

Извиняюсь за непоследовательность, изначально и на все протяжении острого периода ЦВД высокое на столько, что не хватало линейки его измерить, не менее 50 см Н2О.

Свидетельствует ли это с высокой вероятностью о венозной тромбоэмболии ? И, если не брать в расчет установку подключичного центрального венозного катетера, достаточно ли было данных, для того, чтобы начать тромболитическую терапию или все же необходима была более убедительная клиника +/- визуализация с помощью ангиографии.

[dmblok]

Совершенно не отрицая высокую вероятность ТЭЛА в конкретном случае.

Эхо КГ-нарушений сократимости левого желудочка не выявлено, ФВ 65 %, признаки гипертензии в малом круге кровообращения

Подобное качественное заключение ни о чем конкретно не говорит.

Извиняюсь за непоследовательность, изначально и на все протяжении острого периода ЦВД высокое на столько, что не хватало линейки его измерить, не менее 50 см Н2О.

Значение ЦВД весьма неопределенный показатель в принципе, а после длительной СЛР в частности. Кстати, внезапно задумался как отреагирует ЦВД после реанимации у условно здорового больного?
При некоторых состояниях слабо коррелирующий с ДЛА.

PS По прежнему считаю, что основным противопоказанием к ТЛТ было отсуствие сознания в течении длительного времени, даже после относительной стабилизации гемодинамики.

[FRSM]

Пытаюсь разобраться (с трудом) в целесообразности ТЛТ в данном случае в свете приведенных и ешё нет ссылок.

"PS По прежнему считаю, что основным противопоказанием к ТЛТ было отсуствие сознания в течении длительного времени, даже после относительной стабилизации гемодинамики."

Не считаете ли Вы, что основным противопоказанием в dанном случае является предыдушее оперативное вмешетельство (по гайдам UK):


Contraindications to fibrinolytic therapy
Absolute contraindications:

Haemorrhagic stroke or stroke of unknown aetiology at any time
Ischaemic stroke in preceding 6 months
CNS damage or neoplasms
Recent major trauma/surgery/head injury (within preceding 3 weeks)
GI bleeding within the last month
Known bleeding disorder
Aortic dissection
Relative contraindications:

TIA in preceding 6 months
Oral anticoagulant therapy
Pregnancy or within 1 week post-partum
Non-compressible punctures
Traumatic resuscitation
Refractory hypertension (systolic BP >180 mmHg)
Advanced liver disease
Infective endocarditis
Active peptic ulcer

Сообщение от dmblok

Подобное качественное заключение ни о чем конкретно не говорит. Значение ЦВД весьма неопределенный показатель в принципе, а после длительной СЛР в частности. Кстати, внезапно задумался как отреагирует ЦВД после реанимации у условно здорового больного? При некоторых состояниях слабо коррелирующий с ДЛА.

ЦВД - достаточно информативный показатель, если речь идет об его экстремальных значениях. ЦВД более 50 см вод ст (!) - это действительно экстремальные значения. Я, честно говоря, не припомню такого у своих пациентов.

Для того, чтобы у пациента отмечалось такое высокое ЦВД, необходимо несколько условий - достаточно высокое среднее циркуляторное давление наполнения (MCFP), т.е. удовлетворительный волемический статус и функция левого желудочка при значительно сниженной способности правых отделах справиться с этой преднагрузкой. Самая вероятная причина такого состояния - механическое препятствие

Теоретически такие цифры ЦВД могут наблюдаться и при изолированной и выраженной правожелудочковой недостаточности, но я, признаться с таким ни разу не сталкивался. Мой опыт более, чем скромен (вопреки мнению Михаила Юрьевича)

Кстати, может быть Вам будет интересен теоретический обзор по сабжу (в моем скромном переводе): http://www.medmir.com/content/view/2226/64/
(если нужен оригинальный fulltext, могу выложить завтра - сейчас под рукой нет).

Сообщение от FRSM

Contraindications to fibrinolytic therapy
Absolute contraindications:

Haemorrhagic stroke or stroke of unknown aetiology at any time
Ischaemic stroke in preceding 6 months
CNS damage or neoplasms
Recent major trauma/surgery/head injury (within preceding 3 weeks)
GI bleeding within the last month
Known bleeding disorder
Aortic dissection

Ну, на самом деле, многие авторы склоняются к той точке зрения, что недавнее (не нейрохирургическое) вмешательство является все же относительным противопоказанием.

[FRSM]

Соgласен, некоторые авторы (например из Майо клиники) недавнее оперативное вмешательство классифицируют как "Major Relative Contraindication".

Но как с данным случаем уж совсем недавней, сложной технически и, наверное, не самой безупречно проведенной операции? Найдутся ли смельчаки фибринолизировать в данных обстоятельствах...

Сообщение от FRSM

Найдутся ли смельчаки фибринолизировать в данных обстоятельствах...

Согласен, что именно так вопрос и стоит. Я бы наверное тоже в такой ситуации не решился. И у меня нет под рукой 21 пакета эритроцитов на всякий пожарный случай (см. case report на который я давал уже ссылку: http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/co...full/67/6/1785 ).