Гиповолемия у пациентов с ХСН и гипоальбуминемией

[Dr.]

[чтобы не закисать ©]Навеяло темой про альбумин в интенсивной терапии.

Не такая уж редакая ситуация: пациент с алкогольным анамнезом допивается до цирроза печени и ДКМП. Поступает с выраженным отечным синдромом на фоне сердечной недостаточности и гипоальбуминемии, в анасарке, с асцитом и гидротораксом, с интоксикационным синдромом на фоне пневмонии (возможно, аспирационной) и анемией. ЦВД низкое,жизненый сок организма перераспределяется в экстравазальное простраство.

Предлагаю обсудить стратегию лечения - альбумин? Крахмал? Гипертонические растворы? Осмотические диуретики и т.д.

[ozinvev]

Если теоретически рассуждать - ЦВД низкое - налили физ. р-ра, далее петлевые диуретики или параллельно. По альбумину нет доказательной базы при критических состояниях - даже есть данные об ухудшении прогноза при его введении (уточнил).

[ozinvev]

У больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, регидратация с использованием раствора альбумина по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида не влияет на уровень смертности через 28 суток: это данные, что не лучше



Источник: Fluid resuscitation with albumin or saline in the intensive ccre unit did not affect 28-day mortality rates. ACP Journal Club 2004; 141:29. Abstract of: The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247—56, and from accompanying Commentary by D. Cook.

[Dr.]

Сообщение от ozinvev

У больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, регидратация с использованием раствора альбумина по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида не влияет на уровень смертности через 28 суток: это данные, что не лучше



Источник: Fluid resuscitation with albumin or saline in the intensive ccre unit did not affect 28-day mortality rates. ACP Journal Club 2004; 141:29. Abstract of: The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247—56, and from accompanying Commentary by D. Cook.

Мы же рассматриваем не общую ситуацию по больнице, включая морг и гнойное (где средняя температура - 36,6), а конкретно больных с гипоальбуминемией, отечным синдромом и ХСН. Нельзя их бомбить петлевыми диуретиками на пустом сосудистом русле, поскольку преренальная ОПН будет и никто не скажет, то ли уже развился гепаторенальный синдром с 2% шансом на выживание, то ли скоро разовьется.

В целом тут такое спорное дело:


Treatment of refractory edema
Burton D Rose, MD

UpToDate performs a continuous review of over 375 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 15.3 is current through August 2007; this topic was last changed on May 10, 2007. The next version of UpToDate (16.1) will be released in March 2008.
Infusion with albumin — Some patients with hypoalbuminemia are relatively resistant to conventional diuretic therapy. It has been proposed that these patients may respond to the administration of 40 to 80 mg of furosemide added to 6.25 to 12.5 g of salt-poor albumin. Infusion of the furosemide-albumin complex is thought to act by increasing diuretic delivery to the kidney by keeping furosemide within the vascular space. In an initial report, this approach led to a substantial increase in sodium excretion in some patients [14].

However, a subsequent study in patients with nephrotic syndrome (mean plasma albumin 3.0 g/dL) found that combination therapy (60 mg of furosemide infused in 200 mL of a 20 percent albumin solution) produced only a modest increase in sodium excretion compared to furosemide alone that was not associated with an increase in the rate of furosemide excretion [15]. The increase in sodium excretion was roughly equivalent to the amount of sodium contained in the colloid solution, and volume expansion appeared to be the probable explanation for the enhanced natriuresis.

A similar lack of efficacy of furosemide-albumin infusion has been demonstrated in hypoalbuminemic patients with cirrhosis (mean plasma albumin 3.0 g/dL) [16]. Compared to furosemide alone, combination therapy did not increase the rate of either furosemide or sodium excretion.

It is possible that infusion of furosemide-albumin would be effective in patients with refractory edema and severe hypoalbuminemia (plasma albumin less than 2.0 g/dL). However, this has not been studied.
В США вообще странные и слишком здоровые пациенты в исследованиях участвуют. У нас абсолютное большинство имеет альбумин хорошо меньше 2 g/dl.

[Dr.]

А если исходить из:

DIAGNOSTIC CRITERIA — The following definition and diagnostic criteria have been proposed for the hepatorenal syndrome [17,20]: Chronic or acute hepatic disease with advanced hepatic failure and portal hypertension A plasma creatinine concentration above 1.5 mg/dL (133 µmol/L) that progresses over days to weeks. As noted above, the rise in plasma creatinine with reductions in glomerular filtration rate may be minimized by the marked reduction in creatinine production. (See "Estimation of renal function" above). The absence of any other apparent cause for the renal disease, including shock, ongoing bacterial infection, current or recent treatment with nephrotoxic drugs, and the absence of ultrasonographic evidence of obstruction or parenchymal renal disease. It is particularly important to exclude spontaneous bacterial peritonitis, which is complicated by acute renal failure that may be reversible in 30 to 40 percent of patients. (See "Treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis", section on Renal failure). Urine red cell excretion of less than 50 cells per high power field (when no urinary catheter is in place) and protein excretion less than 500 mg/day. Lack of improvement in renal function after volume expansion with intravenous albumin (1 g/kg of body weight per day up to 100 g/day) for at least two days and withdrawal of diuretics.

То все же альбумин циррозникам в такой ситуации скорее показан.

[ozinvev]

Сообщение от Dr.; A similar lack of efficacy of furosemide-albumin infusion has been demonstrated in hypoalbuminemic patients with cirrhosis (mean plasma albumin 3.0 g/dL) [16

. Compared to furosemide alone, combination therapy did not increase the rate of either furosemide or sodium excretion.

Здесь, скорее нет, чем да.

[Dr.]

Такие циррозы я лечить не берусь, им я пишу выписки. 3 g/dl - несерьезно. Нормальный тяжелый российский циррозник имеет <2 и диуреза на фуросемиде с верошпироном иметь не будет.

[Gilarov]

Саш, ты сам ответил на свой вопрос... Низкий альбумин - льем альбумин (у вас он, кстати, в свободном доступе?) У приведенного тобой дяди все же стоит выяснить уровень ЦВД (хотя бы) и показатели Эхо...

[Dr.]

Сообщение от Gilarov

Саш, ты сам ответил на свой вопрос... Низкий альбумин - льем альбумин (у вас он, кстати, в свободном доступе?) У приведенного тобой дяди все же стоит выяснить уровень ЦВД (хотя бы) и показатели Эхо...

Про ЦВД в первом сообщении есть! Альбумина мало и обычно его кто-то успевает перехватить. Больше 10%-100,0 и то не каждый день перельешь. А высокий альбумин, анасарка, жидкость в полостях и низкое ЦВД?