|
#1
20.05.2016, 03:26
|
|||
|
|||
|
ТГВ, пликация ПБВ, ТЭЛА
Здравствуйте, уважаемые доктора! Меня зовут Наталья, мне 43 года, рост 172 вес 67кг., анамнез не отягощен ни ТГВ ни варикозной болезнью как минимум в двух поколениях. Беременность одна, протекала без осложнений, роды естественные в срок.
1-го марта 2016г. я попала в больницу с диагнозом ТЭЛА, ТГВ правой нижней конечности. Заболеванию предшествовал 3-х летний прием КОК Ярина с лечебной целью, кроме того была длительная поездка на машине на горнолыжную базу, где 2 дня каталась на лыжах и после обеда второго дня вернулась обратно, путь в одну сторону занимает 6 часов, примерно половину времени каждого отрезка пути я провела за рулем. Пострадавшая нога была травмирована в 2011 году при катании на лыжах, был отломан кусочек косточки в коленном суставе, сейчас он так и находится внутри, врач сказал ничего трогать не надо, если не беспокоит, по узи в правом коленном суставе суставная мышь. 28.02.2016г. заметила в зеркале, что правая нога вроде как слегка толще левой... ни боли, ни покраснения, никаких неприятных ощущений не было. При этом появилась одышка при привычной физической нагрузке (плавала в бассейне стандартную для себя дистанцию). Сопоставив отек ноги и одышку, полезла гуглить, волосы встали дыбом, бегом в больницу, на УЗИ вен. Изучив материалы форума понимаю, что лечение получала адекватное. Выписку прилагаю. Следующим постом сброшу еще пару файлов, больше пяти нельзя приаттачить за раз). У меня, конечно, есть масса вопросов касательно восстановления после произошедшего. Прошу вас при возможности на них ответить. 1. Как долго необходимо проводить антикоагулянтную терапию в моем случае? При выписке назначили Прадаксу 150х2р/д, через месяц приема гематолог откорректировала дозировку до 110Х2р/д, но все же ставит тромбофилию (генетический паспорт во вложении) и откровенно намекает на пожизненный прием антикоагулянтов. Оговорюсь, что обращалась за заочной консультацией к Росуховскому Дмитрию Александровичу (большое ему спасибо за грамотные оперативные консультации!), получила от него ответ, что антикоагулянтную терапию можно отменить в июне текущего года. Боюсь, что эту рекомендацию мне придется выполнять вопреки мнению местных врачей, поэтому возник вопрос-может, стоит попринимать какие-нибудь препараты, менее агрессивные, нежели антикоагулянты, тромбо-асс, например? 2. В начале июня у меня будет недельный сплав на байдарках, есть какие-нибудь ограничения для меня в этом плане? Я знаю, что надо все время двигать стопой, сокращаю мышцы икры, даже находясь в сидячем положении, может, что-то еще можно придумать? 3. В июле едем на Алтай в санаторий, какие процедуры вы бы порекомендовали пройти? 4. Поездка на Алтай планируется на машине, будем делать остановки каждый час, доктор сказал ходить при остановке минимум 7 минут, когда я не за рулем-возвышенное положение ног, в этот период еще раз пропью детралекс (прием заканчиваю сегодня, начала 20-го марта, после выписки из стационара), с собой беру лимфодренажный аппарат-купила по совету нашего доктора, вечером буду делать лимфодренаж. Что-нибудь еще нужно делать при длительной поездке? 5. Насчет лимфодренажа-какая компрессия лучше-переменная, когда по очереди надувается каждая секция от стопы к бедру, или одновременная, когда происходит сжатие всех секций сразу? Какое давление лучше выставлять? Нога в районе бедра по окружности не отличается от здоровой, в подколенной зоне разница составляет 1 см, в районе голени (самая широкая часть)-0,5 см. Нога пока не отекает, бывают неприятные ноющие ощущения, проходят при ходьбе. 6. В настоящий момент пользуюсь для компрессии чулками medi, класс компрессии второй, этого достаточно? Надо ли носить чулок на вторую ногу? Можно ли вместо чулок носить гольфы? Я почитала литературу на эту тему, вроде как результаты одинаковые у пациентов, носящих гольфы, и у пациентов, носящих чулки... У нас сегодня уже +32, жарковато) Дмитрий Александрович сказал, что лучше чулок-неэластическая компрессия типа CircAde. Нашла очень мало полезной информации на этот счет, как купить через Интернет и не ошибиться? Как пользоваться? Может, есть мануал? 7. Очень существенный для меня вопрос-компрессионная терапия-это со мной пожизненно? Очень хочется надеяться, что есть какой-то конечный срок, или хотя бы шанс на то, что этот срок есть) 8. Пликация ПБВ, как я понимаю, выключила эту вену из круга кровообращения, ее функцию взяла на себя глубокая вена бедра? Она способна справиться с такой нагрузкой? Вообще возможна какая-то компенсация венозной системы после произошедшего? Я понимаю, что полностью восстановиться не получится, но хоть как-то помочь себе очень хочется) 9. После ТГВ клапаны вен погибают и никак не подлежат восстановлению? Один врач у нас мне сказал-ты молодая, попробуем клапаны хоть частично поднять... Мне правильно кажется, что такое невозможно? Как проверить их состоятельность? 10. На разных УЗИ я вижу различное заключение по БПВ в части функциональности ее клапанов... в последний раз попросила посмотреть с пристрастием-видела сама, что на экране при пробах ничего не окрашивается... как такое может быть? Это трактовка врача, или чувствительность датчика, как проверить точнее? 11. Самый страшный для меня вопрос-развитие ПТФБ в моем случае неизбежно? А трофические язвы, их можно избежать? Или это приговор? Можно ли вообще мою ногу сохранить в приличном виде и как надолго? Огромное вам спасибо! 
|
|
#3
20.05.2016, 22:24
|
||||
|
||||
|
Здравствуйте. Сразу скажу, что я не прочитал ни одного файла - я не скачиваю их на локальный компьютер. Смотрю, если автор отсканировал или сфотографировал и прикрепил.
Попробую ответить на часть вопросов: 1. Дозу Прадаксы не надо корректировать. Препарат нужно принимать в дозе, доказавшей эффективность - как написано в инструкции. Но после однократного эпизода ТГВ и ТЭЛА длительность антикоагуляции в большинстве случаев не должна превышать года. 2. Еще можно придумать отказаться от видов отдыха, повышающих риск рецидива тромбоэмболии или фатального кровотечения. Но это Ваше дело. 3. Нет санаторных "процедур", которые бы улучшили прогноз. 4. При полноценной антикоагуляции в длительной поездке дополнительные меры защиты не нужны. Детралекс к лечению тромбоза, профилактике рецидива и коррекции последствий тромбоза отношения не имеет. Польза от лимфодренирующего аппарата сомнительна. 5. Режимы не имеют значения. Сомнительна польза от аппарата в Вашем случае в целом. 6. Гольфы можно. Достаточно ли второй степени компрессии можно понять измерив окружность щиколоток в самом узком месте. Самая широкая нас не интересует - на этом уровне трофических расстройств не бывает. Если разница существенная, надо не аппаратиками массажировать, а проводить полноценную активную компрессионную терапию (как при лимфедеме), а потом переходить на поддерживающий трикотаж. Не надо гоняться за экзотикой типа CircAid. 7. Неизвестно. А нормальное состояние ноги - менее существенный вопрос? 8. Вопросы не имеющие практического смысла. Ногу же не раздувает как воздушный шарик? Ситуация стабилизировалась, значит по каким то венам отток сформировался в достаточном объеме. 9. Интересно, чем же он клапаны "поднимает"... Если клапаны сохраняться - это,конечно, хорошо, но повлиять на это ни вы, никто другой не может. 10. Надо меньше пристрастия и меньше делать УЗИ. Исследование выполняется тогда, когда оно может повлиять на наши действия. Состояние конечности в первую очередь оценивается клинически. Данные УЗИ имеют второстепенное значение, а часто вообще не нужны. Большинство параметров состояния вен УЗИ вообще (!) не имеют критериев оценки (толщина венозной стенки, диаметры вен, степень реканализации и т.п.). 11. Трофические расстройства вероятны, но не неизбежны. Акцент - на эффективность компрессионной (противоотечную) теарпию.
|
|
#4
23.05.2016, 04:04
|
|||
|
|||
|
Евгений Аркадьевич, спасибо большое за подробный ответ!
В настоящий момент диаметр ноги внизу щиколотки составляет 19см. и не отличается от диаметра здоровой. Чуть выше-21 см. на обеих ногах. Нога не отекает, не изменяется в объеме в зависимости от времени суток. Про Прадаксу поняла Вас, про отдых тоже и даже про пристрастное отношение, но страшно же, когда от тебя мало что зависит, хочется из этого малого ничего не упустить. Состояние ноги, конечно, САМЫЙ существенный вопрос. При таком раскладе гольфы второй компрессии подойдут? Я просто их покупать сейчас буду, если лучше третья-куплю третью, если вторая-вторую. На здоровую ногу надо носить гольф? Спасибо!
|
|
#5
23.05.2016, 10:29
|
|||
|
|||
|
Документы
Прилагаю документы, которые изначально приаттачила интуитивно, не обратив внимание на особые правила форума, прошу прощения.
Выписка: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Генетический паспорт: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Гомоцистеин: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Коагулограмма: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Меня пугает в генетическом паспорте предрасположенность к кровотечениям при антикоагулянтной терапии, в субботу была у гематолога-продлили прадаксу 110Х2 р/д на неопределенный период времени, на вопрос не превышает ли риск кровотечения риска повторного тромбоза, получила ответ, что у меня тромбофилия и пить мне антикоагулянты скорее всего пожизненно. Прадаксу принимаю дальше, тем более что Евгений Аркадьевич сказал что антикоагулянтная терапия мне положена сроком до года. Собственно, вопрос: у меня действительно тромбофилия, требующая пожизненного приема антикоагулянтов, или по истечении некоторого времени мне можно будет прекратить их прием? Отдельные извинения за то, что продублировала ранее свой вопрос в разделе "Гематология", каюсь, невнимательно прочла правила, больше так не буду) Спасибо!
|
|
#7
24.05.2016, 19:05
|
||||
|
||||
|
Потрудитесь прочитать, как добавлять изображения. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=207001
|
|
|
|
#8
25.05.2016, 03:14
|
|||
|
|||
|
Попробую еще раз. спасибо)
Здравствуйте!
Я пыталась первую ссылку вставить в код, получаются сразу огромные изображения-некрасиво) Сделала с миниатюрами, можно? УЗИ от 20.05.2016г.: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Выписка: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Генетический паспорт: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Коагулограмма: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Гомоцистеин:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Евгений Аркадьевич, я потихоньку читаю форум, уже поняла, что на здоровую ногу гольф/чулок не обязательно) Еще я вижу, что Вы рекомендовали пневмокомпрессию ранее как элемент терапии для активного снятия отека, сейчас что-то изменилось, метод себя не оправдал? Как такового отека у меня нет, но чувство распирания в ноге есть, преимущественно по утрам, примерно через 30' после подъема нога "расхаживается", к вечеру начинает ныть стопа, но она тоже не отекает. Я поняла, что главное в моей ситуации-предотвратить отек, изучила материалы по компрессионному трикотажу, у меня чулки medi 2 класса, теперь куплю их же гольфы. Трикотаж ношу постоянно, на ночь снимаю. Много хожу, плаваю, катаюсь на велосипеде, делаю зарядку. Что-то еще я могу сделать для своей ноги полезного? Кроме появления отека что еще должно настораживать? У нас прекрасные сосудистые хирурги, которые спасли мне жизнь, но вот с реабилитацией пациентов просто беда, отсюда и куча вопросов. Спасибо большое за помощь!
|
|
#9
25.05.2016, 13:46
|
|||||
|
|||||
|
В представленных данных нет указаний на тромбофилию. выявленные полиморфизмы по современным представлениям тромбофилическими не являются. Не нашел уровня гомоцистеина, при любом уровне назначение ангиовита 2 табл 2 раза в день кажется странным (если препараты фолиевой кислоты вообще нужны).
Ваш случай можно трактовать как спровоцированный или неспровоцированный проксимальный тромбоз глубоких вен. Рекомендуемая длительность антикоагулянтной терапии по разным источникам составляеет 3-6 мес, дозировка антикоагулянта должна быть стандартной, без всяких "корректировок". В приеме дополнительных препаратов в отношении тромбоза смысла не вижу. Если есть артериальная гипертензия - ее нужно взять под контроль, вести дневничок АД. По Вашим вопросам: Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#10
26.05.2016, 02:49
|
|||
|
|||
|
Евгений Аркадьевич, большое спасибо!
Про давление поняла, оно у меня 110Х70 обычно, но все равно слежу) "одевать можно сидя, не обязательно немедленно после подьема - вполне можно привести себя в порядок и потом надеть трикотаж."-отдельное трехкратное "УРА!!!" Буду следовать Вашим рекомендациям, соберусь в Питер к дочери-постараюсь попасть на прием в Вашу клинику, если Вы не против. Еще раз благодарю, Вы очень добры
|
|
#12
20.06.2016, 16:50
|
|||
|
|||
|
Евгений Аркадьевич, добрый день! Можно задать еще вопрос. Вы сказали не нужно корректировать дозу прадаксы, я сходила на прием к хирургу (заведующий отделением сосудистой хирургии нашего регионального сосудистого центра), который согласился ранее с гематологом, назначившим мне прадаксу по 110мгx2р в день и спросила, можно ли мне снова начать пить по 150мг после 110. Ответ был-хочешь, возвращайся на 2x150, хочешь, пей 2x110, мол, не важно.
Я считаю, надо вернуться на 2x150мг, тем самым соблюсти все рекомендации по лечению тгв. Пожалуйста, помогите мне определиться, как быть? Идет четвертый месяц антикоагулянтной терапии, по узи месячной давности полная реканализация пострадавших сегментов вен, имеет мне смысл вернуться на дозировку в 150 мг, или уже действительно все равно и повторная корректировка дозы может навредить? В пачке по 110 еще осталось капсул на 10 дней, но я готова хоть завтра купить по 150. Как правильно поступить? Спасибо!
|
|
#13
21.06.2016, 10:13
|
||||
|
||||
|
Вам надо проводить индивидуальную оценку целесообразности продления антикоагуляции более 3х месяцев. Вполне вероятно, что антикоагуляцию вообще следует прекратить.
|
|
#14
22.06.2016, 03:27
|
|||
|
|||
|
Благодарю, Евгений Аркадьевич!
Буду продолжать искать гематолога, который решится провести эту оценку. Пока только ужас вижу в глазах доступного врача и жесткое-год пить, не меньше! Я правильно понимаю, что перед отменой стоит сдать D-димер, если он в пределах нормы, можно отменить прадаксу, затем сдать и оценить D-димер через две недели после отмены и через месяц? Дальнейший контроль показателя раз в три месяца? Что делать, если показатель повысится? В конце апреля D-димер был 0,1 при норме лаборатории до 0,3 мг/л., в конце мая, после уменьшения дозировки прадаксы, стал 0,3 мг/л. Гомоцистеин надо контролировать? Как часто? Предыдущий анализ сразу после выписки показал результат 9,4 мкмоль/л при норме лаборатории 5-15 мкмоль/л. Я не прошу Вас дать мне рекомендации заочно, понимаю, что сделать это должен реальный доктор, который видит пациента вживую, но примерный алгоритм ведения мне нужен, чтобы понимать, что все делается верно, переделать-то в случае чего не получится. Есть такая горькая шутка-"В нашей стране вылечиться могут либо врачи, либо программисты. Первые знают как, вторые - разберутся." Я не врач, вот и пытаюсь разобраться. Спасибо, что с Вашей помощью!
|
|
#15
22.08.2016, 03:46
|
||||||||||||
|
||||||||||||
|
Доброе утро, Евгений Аркадьевич!
Можно побеспокою Вас еще раз-допила я таки прадаксу 6 месяцев (по решению гематолога, которая меня наблюдает), прием последней таблетки пришелся на утро 20.08.2016, периодически сдавала коагулограмму-тоже по ее назначениям, все время все показатели были в норме, и вот последний анализ, сданный 20.08.2016г. утром ДО приема последней таблетки, меня несколько смутил. Пожалуйста, взгляните, если не сложно. Для сравнения приведу предыдущий анализ и последний, все результаты предыдущих анализов укладывались в референсные значения показателей.
Заключение от 25.06: Агрегация тромбоцитов с УИА не нарушена. Нормокоагуляция на основных этапах гемостаза. Количество фибриногена в норме. Активации свертывания крови не выявлено. Заключение от 20.08: Гиперфункция тромбоцитов с УИА. Гиперкоагуляция в 1 фазу гемостаза. Количество фибриногена в норме. Активации свертывания крови не выявлено. Вдруг имеет значение: сдавала последний анализ после посещения бассейна, минут через 30, но натощак. На настоящий момент слегка простывшая. Примерно с 27.06.2016. принимаю по назначению этого же гематолога гепртал и урдоксу в связи с тем, что в биохимическом анализе крови повышен билирубин до 27, 5 при норме до 21,38 и Гамма-Т 35, 6 при норме до 32. Я поискала на форуме по гематологии, нашла сообщения, адресованные другим пациентам от Вадима Валерьевича о том, что анализ на агрегацию тромбоцитов придуман для того, чтобы зафиксировать СНИЖЕНИЕ агрегации, и на незначительных отклонениях по верхней границе при нормальном тромбиновом времени сильно циклиться не стоит. Также нашла, что на прадаксе уровень АЧТВ контролировать смысла нет, однако уж очень меня смущает его снижение на антикоагулянте, я бы поняла еще повышение... Вопросы: 1. Могли ли на результат повлиять гептрал и урдокса? В инструкции к гептралу прямо написано-из побочных эффектов-тромбофлебит поверхностных вен, повышение уровня гомоцистеина в крови. Ем по 1 таб. ангиовита вместе с ним. 2. Можно ли принимать гептрал дальше, или не стоит? 3. Имеет ли смысл волноваться и искать причины, вызвавшие изменения АЧТВ и агрегации тромбоцитов? Если да, какие анализы стоит сдать? 4. Гематолог выписала Плагрил. Принимаю второй день. Жалко печень.) Чем руководствоваться при определении срока приема препарата? И надо ли вообще его принимать? Еще раз простите за беспокойство, спасибо!
|
Линейный вид
