#1
|
|||
|
|||
Ñòðàííîå ñî÷åòàíèå: ïîëèíåâðîïàòèÿ + ïîðàæåíèå ïå÷åíè + àíåìèÿ
Ñ íà÷àëà ïî êîíåö àïðåëÿ íà êóðàöèè íàõîäèëàñü æåíùèíà 26 ëåò, ìàòü äâîèõ äåòåé, ñ òàê è íåîïîçíàííîé áîëåçíüþ.
Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 08.04. ñ æàëîáàìè íà ïîñòîÿííóþ óìåðåííóþ æãó÷óþ áîëü â êèñòÿõ, ñòîïàõ è ãîëåíÿõ, óñèëèâàþùóþñÿ ê âå÷åðó è ïî íî÷àì; îò¸÷íîñòü êèñòåé, ñòîï è ãîëåíåé; ñëàáîñòü è “âàòíîñòü” íîã ñ çàòðóäíåíèåì õîäüáû; ïåðèîäè÷åñêèå íåïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ â êîëåííûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ; “äèñêîìôîðò, áåñïîêîéñòâî” â íîãàõ ïî íî÷àì ñ íåîáõîäèìîñòüþ ñîâåðøåíèÿ äâèæåíèÿ â íèõ; óâåëè÷åíèå ìàññû òåëà, îñîáåííî óâåëè÷åíèå â ðàçìåðàõ æèâîòà è ëèöà. Ñ ëåòà 2010 ãîäà îòìå÷àåò óâåëè÷åíèå ìàññû òåëà (îñîáåííî æèâîòà), “îò¸÷íîñòü” ëèöà – áåç äèíàìèêè çà ïîñëåäíèå ìåñÿöû. Ñ íà÷àëà 2011 ãîäà îòìå÷àåò áîëè â íîãàõ, ïî ïîâîäó ÷åãî íåîäíîêðàòíî îñìàòðèâàëàñü õèðóðãàìè íà ïðåäìåò âàðèêîçíîé áîëåçíè, îñòåîàðòðîçà; çàòåì ïðèñîåäèíèëèñü îíåìåíèå â íîãàõ, ñëàáîñòü â íèõ ïðè õîäüáå, à çà 2 íåäåëè äî ãîñïèòàëèçàöèè – íàðàñòàíèå óêàçàííûõ ðàññòðîéñòâ è ïîÿâëåíèå áîëåé, îíåìåíèÿ â êèñòÿõ. Îáñëåäîâàëàñü íà ïðåäìåò ïàòîëîãèè íàäïî÷å÷íèêîâ (ïîëàãàëè ñèíäðîì Èöåíêî-Êóøèíãà): âûÿâëåíû ïîâûøåíèå êîðòèçîëà â êðîâè äî 940 íìîëü/ë (íîðìà äî 660), à òàêæå ïî äàííûì ÓÇÈ – ãèïåðïëàçèÿ è ñîëèòàðíûé óçåë â ïðàâîì íàäïî÷å÷íèêå. Ïðåäïîëàãàëè è äèñôóíêöèþ ùèòîâèäíîé æåëåçû, íî â ýòîì ïëàíå íå îáñëåäîâàëè. Îñìàòðèâàëàñü ãèíåêîëîãîì – áåç ïàòîëîãèè. Çëîóïîòðåáëåíèå (õðîíè÷åñêîå èëè îäíîêðàòíîå) àëêîãîëåì èëè åãî ñîäåðæàùèìè æèäêîñòÿìè áîëüíàÿ è ðîäñòâåííèêè êàòåãîðè÷åñêè îòðèöàëè. Ìû ýòîìó äîâåðÿåì - íèêàêèõ ñòèãì àëêîãîëèçìà íå áûëî, ëþäè ïðèëè÷íûå. Ïðè ïåðâè÷íîì îñìîòðå îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèè àêòèâíîå. Ïîâûøåííîãî òåëîñëîæåíèÿ è ïèòàíèÿ; îñîáåííî óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ æèâîò (çà ñ÷¸ò æèðà) è ëèöî (îæèðåíèå? îò¸ê?); ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé, ñòîï è êèñòåé. Ãèïåðïèãìåíòàöèÿ äèñòàëüíûõ ôàëàíã êèñòåé, â îñòàëüíîì – áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 16 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, ÀÄ 120/80 ìì ðò.ñò., ×ÑÑ 115 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé; ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.  íåðâíî-ïñèõè÷åñîì ñòàòóñå: ñîçíàíèå ÿñíîå, íåêîòîðàÿ ýéôîðè÷íîñòü è ðàçâÿçàííîñòü â ïîâåäåíèè; çðà÷êè D=S, ôîòîðåàêöèè æèâûå, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå, íèñòàãìà íåò; ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ÿçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè; ë¸ãêèé äèñòàëüíûé íèæíèé ïàðàïàðåç, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ íîã îòñóòñòâóþò, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê æèâûå è D=S, ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí, íåïîñòîÿííûé íåòÿæ¸ëûé äèñòîíè÷åñêèé ãèïåðêèíåç â ñòîïàõ; âûðàæåííûå àíàëüãåçèÿ è ñíèæåíèå ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (ìåñòàìè äî àíåñòåçèè), óìåðåííàÿ ãèïåñòåçèÿ íà ïàëüöàõ îáåèõ êèñòåé; ìîçæå÷êîâûõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî; ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Òàçîâûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû. Ïðè ïîñòóïëåíèè òàêæå îòìå÷àëèñü åäèíè÷íûå ýëåìåíòû ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïè â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà; ïåðåä âûïèñêîé – ýïèçîä íîñîâîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå: 1. Îáùèé àíàëèç êðîâè: 06.04.: ýðèòðîöèòû 2,3, âûðàæåííûé àíèçîöèòîç, 2-3 ìàêðîöèòà â ï/çð, ãåìîãëîáèí 104, ëåéêîöèòû 5,4, òðîìáîöèòû 232, ïîëèñåãìåíòàöèÿ ÿäåð â íåéòðîôèëàõ, íåéòðîôèëû: ýîçèíîôèëû 1%, ïàëî÷êîÿäåðíûå 4%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 75%, ëèìôîöèòû 16%, ìîíîöèòû 4%, ÑÎÝ 20 ìì/÷. 11.04.: ýðèòðîöèòû 2,1, âûðàæåííûå àíèçî- è ïîéêèëîöèòîç, ìàêðîöèòîç, åäèíè÷íûå ïîëèõðîìàòîôèëû, ãåìîãëîáèí 83, ëåéêîöèòû 3,6, òðîìáîöèòû 196, íåéòðîôèëû: ýîçèíîôèëû 0%, ïàëî÷êîÿäåðíûå 3%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 55%, ëèìôîöèòû 40%, ìîíîöèòû 2%, ÑÎÝ 13 ìì/÷. 14.04.: ýðèòðîöèòû 2,7, ãåìîãëîáèí 102, ëåéêîöèòû 7,1, òðîìáîöèòû 340, íåéòðîôèëû: ýîçèíîôèëû 1%, ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 56%, ëèìôîöèòû 29%, ìîíîöèòû 11%, þíûå 1%, ÑÎÝ 8 ìì/÷. 18.04.: ýðèòðîöèòû 2,6, óìåðåííûå àíèçî- è ïîéêèëîöèòîç, åäèíè÷íûå ïîëèõðîìàòîôèëû, ãåìîãëîáèí 94, ëåéêîöèòû 8,3, òðîìáîöèòû 702, íåéòðîôèëû: ýîçèíîôèëû 1%, ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 62%, ëèìôîöèòû 33%, ìîíîöèòû 2%, ÑÎÝ 15 ìì/÷. 21.04.: ýðèòðîöèòû 2,84, óìåðåííûé àíèçîöèòîç è íåáîëüøîé ïîéêèëîöèòîç, ãåìîãëîáèí 107, ëåéêîöèòû 16,5, òðîìáîöèòû 525, íåéòðîôèëû: ýîçèíîôèëû 0%, ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 76%, ëèìôîöèòû 28%, ìîíîöèòû 2%, ÑÎÝ 20 ìì/÷. 25.04.: ýðèòðîöèòû 2,96, íåáîëüøèå àíèçî- è ïîéêèëîöèòîç, ãåìîãëîáèí 101, ëåéêîöèòû 9,1, òðîìáîöèòû 378, íåéòðîôèëû: ýîçèíîôèëû 1%, ïàëî÷êîÿäåðíûå 10%, áàçîôèëû 1%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 73%, ëèìôîöèòû 15%, ìîíîöèòû 0%, ÑÎÝ 16 ìì/÷. 2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: 06.04.: áèëèðóáèí îáùèé 24,0, áèëèðóáèí ïðÿìîé 6,0, áèëèðóáèí íåïðÿìîé 18,0, êðåàòèíèí 55,0, ìî÷åâèíà 2,0, ÀËÒ 52,0, ÀÑÒ 121,0, îáùèé áåëîê 60, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 369, ÊÔÊ 127. 08.04.: áèëèðóáèí îáùèé 18,4, áèëèðóáèí ïðÿìîé 5,1, áèëèðóáèí íåïðÿìîé 13,3, êðåàòèíèí 58,0, ìî÷åâèíà 2,8, õîëåñòåðèí 4,3, ÀËÒ 86,2, ÀÑÒ 90,5. 12.04.: îáùèé áåëîê 52,1, ÀËÒ 48,4, ÀÑÒ 99,9. 18.04.: îáùèé áåëîê 54,6, ÀËÒ 44,3, ÀÑÒ 70,5, ÃÃÒÏ 337,4, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 67,7. 27.04.: ÀËÒ 87,8, ÀÑÒ 113,8. 3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è 11.04., 18.04, 25.04: óäåëüíûé âåñ 1015/1020, ðåàêöèÿ êèñë., ñàõàð îòð., áåëîê îòð., ëåéêîöèòû åä. â ï/çð. 4. Ãëþêîçà êðîâè íàòîùàê: 08.04. – 6,0 ììîëü/ë, 14.04. – 4,3 ììîëü/ë. 5. Ñóòî÷íûé ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü 25.04.: 3,9, 4,8, 4,0, 6,6 ììîëü/ë. 6. Ñîñòîÿíèå èììóííîé ñèñòåìû 12.04.: ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð 0,2 (íîðìà 0-40), Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê 7,1 (íîðìà 0-5), Ig A 1,28 (íîðìà 0,7-4,0), Ig G 10,42 (íîðìà 7,0-16,0), Ig M 0,95 (íîðìà 0,4-2,3). 7. Ãîðìîíû ùèòîâèäíîé æåëåçû 15.04.: ÒÒà – 4,4 (íîðìà 0,4-4,4), Ò4ñâ. – 12,8 (íîðìà 10-26), ÀÒ ê òèðåîãëîáóëèíó – ìåíåå 0,01 (íîðìà äî 100). 8. Êîàãóëîãðàììà: 08.04. – Ï 17,5, Ò 19,5, À×Ò 49,8, ÐÔÌÊ îòð., ôèáðèíîãåí 3,3 – ïîäàâëåíèå àêòèâíîñòè âíóòðåííåãî ìåõàíèçìà ñâ¸ðòûâàíèÿ; 12.04. – Ï 21,3, Ò 18,8, À×Ò 60,9, ÐÔÌÊ îòð., ôèáðèíîãåí 3,3 – ïîäàâëåíèå àêòèâíîñòè âíóòðåííåãî ìåõàíèçìà ñâ¸ðòûâàíèÿ; 15.04. – Ï 17,8, Ò 16,8, À×Ò 40,8, ÐÔÌÊ îòð., ôèáðèíîãåí 2,8 – ïîäàâëåíèå àêòèâíîñòè âíóòðåííåãî ìåõàíèçìà ñâ¸ðòûâàíèÿ; 20.04. – Ï 18,9, Ò 16,7, À×Ò 34,3, ÐÔÌÊ îòð., ôèáðèíîãåí 3,5 – íîðìà. 27.04. – Ï 17,6, Ò 16,7, À×Ò 43,8, ÐÔÌÊ îòð., ôèáðèíîãåí 3,7 – ïîäàâëåíèå àêòèâíîñòè âíóòðåííåãî ìåõàíèçìà ñâ¸ðòûâàíèÿ. 9. Ñâ¸ðòûâàåìîñòü êðîâè ïî Ìàñ-Ìàãðî 08.04., 27.04.: 9 ìèí. 1 ñåê., 9 ìèí. 50 ñåê. 10. Îáìåí ìåäè îò 21.04.: öåðóëëîïëàçìèí â êðîâè 0,2 ã/ë (íîðìà 0,2-0,6), îáùàÿ ìåäü â êðîâè 14,2 ìêìîëü/ë (íîðìà 12,56-24,34). 11. Îáìåí æåëåçà îò 11.04.: æåëåçî ñûâîðîòêè 13,6 ìêìîëü/ë (íîðìà 10,7-32,2), ôåððèòèí – 270,8 ìêã/ë (íîðìà 10-300), ÎÆÑÑ – 42,5 ìêìîëü/ë (íîðìà 27,8-63,6). 12. Ðåàêöèÿ Êóìáñà íà ãåìîëèòè÷åñêèé õàðàêòåð àíåìèè 26.04. – îòðèöàòåëüíàÿ. 13. ÊÑÐ íà ñèôèëèñ, íà HBs-Àã, íà àíòèÍÑV-IgG, íà ÂÈ×– îòðèöàòåëüíûå. 14. ÝÊà 11.04., 19.04., 25.04: ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, ×ÑÑ 110/115/120 â ìèíóòó, ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ, ìåòàáîëè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà. 15. Rg-ÎÃÊ 14.04.: áåç ïàòîëîãèè. 16. ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû 13.04. – áåç ïàòîëîãèè. 17. ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê îò 15.04.: ñòåàòîç ïå÷åíè ñ ÿâëåíèÿìè ãåïàòîìåãàëèè, çàñòîéíûé æåë÷íûé ïóçûðü, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êîíêðåìåíòû ïðàâîé ïî÷êè, êîñâåííûå ïðèçíàêè ïèåëîíåôðèòà. 18. ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà îò 18.04.: áåç ïàòîëîãèè. 19. ÐÊÒ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì óðîãðàôèíîì îò 18.04.: êàðòèíà æèðîâîãî ãåïàòîçà (ïëîòíîñòü îò -8 äî +5 åä.Õ., ðàçìåðû íå óâåëè÷åíû, êîíòóðû ðîâíûå è ÷¸òêèå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, âíóòðèïå÷¸íî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû); ìåëêèå êîíêðåìåíòû â ÷àøå÷êàõ îáåèõ ïî÷åê; â îñòàëüíîì – áåç ïàòîëîãèè. 20 Òåðàïåâò, ýíäîêðèíîëîã: òðåáóåòñÿ ñîìàòè÷åñêîå äîîáñëåäîâàíèå è íàáëþäåíèå â äèíàìèêå. 21. Îêóëèñò: ýêçîôòàëüì, ìèîïèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè ÎU; êîëüöî Êàéçåðà-Ôëåéøåðà íå îáíàðóæåíî (îñìîòð áåç ùåëåâîé ëàìïû). Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå (ïðàêòè÷åñêè âñå ïðåïàðàòû - äëèòåëüíî): âèòàìèíû Â1, Â6, Â9, Â12; ïðîçåðèí; áåðëèòèîí; àìèòðèïòèëëèí, ãàáàïåíòèí; äåêñàìåòàçîí; êåòîðîëàê, áàðàëãèí è òðàìàäîë; ïåíòîêñèôèëëèí; îìåïðàçîë, àòåíîëîë, ôóðîñåìèä; äèöèíîí; ÔÒË. Âûïèñàíà èç ñòàöèîíàðà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Áûëè êóïèðîâàíû áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, óìåíüøèëèñü îò¸êè íà êîíå÷íîñòÿõ è ëèöå, óìåíüøèëèñü íåïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ â ãîëåíÿõ è ñòîïàõ, íî ñîõðàíÿëîñü âûïàäåíèå ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé è âûïàäåíèå ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ñîõðàíÿëñÿ âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì íà êèñòÿõ. Êàêîâî æå áûëî óäèâëåíèå, êîãäà ïðèìåðíî ÷åðåç íåäåëþ ïðèãëàñèëè äëÿ êîíñóëüòàöèè â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå - äëÿ... àáñîëþòíî àíàëîãè÷íîé æå áîëüíîé!!! Ñ èäåíòè÷íûì àíàìíåçîì, êëèíèêîé è ðåçóëüòàòàìè ïàðàêëèíè÷åñêèõ îáñëåäîâàíèé! Íåêîòîðûå îòëè÷èÿ ëèøü: æåíùèíà ïîñòàðøå, èç âåãåòàòèâíûõ ïðîÿâëåíèé - çàïîðû ñ àòîíèåé êèøå÷íèêà (ïîñëåäíåå ïîäòâåðæäåíî ÔÊÑ) âìåñòî òàõèêàðäèè; îòñóòñòâèå ãèïåðêèíåçîâ â íîãàõ; îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè ïðè ÔÊÑ è ÔÃÄÑ íå íàéäåíî (ìû ñâîåé áîëüíîé ýòè îáñëåäîâàíèÿ íå ïðîâîäèëè); óãëóáëåííîå îáñëåäîâàíèå æåíñêîé ñôåðû (ãèíåêîëîã, ÓÇÈ, îíêîìàðêåðû) íå ïîêàçàëè ïàòîëîãèè; êîíñóëüòèðîâàíà ðåâìàòîëîãîì - çàêëþ÷åíèå î Â12-äåôèöèòíîì ñîñòîÿíèè, íî ýòî ÿâíî íå òàê... Ìû-òî ïî ñâîåé áîëüíîé ýòî óæå ïîíÿëè, êîãäà ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì òîæå ïîñòàâèëè Â12-ïîëèíåâðîïàòèþ + àíåìèþ, íî íèêàêîãî ÷¸òêîãî ýôôåêòà îò ââåäåíèÿ Â12 íå ïîëó÷èëè, è äëÿ âòîðîé áîëüíîé ýòî òàêæå óæå ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíûì. Ïðåäëàãàþ îáñóäèòü äèàãíîç, ëå÷åíèå, äîïóùåííûå îøèáêè â âåäåíèè áîëüíîé. |
#2
|
||||
|
||||
Âîïðîñû:
- êàêîâî çàêëþ÷åíèå ýíäîêðèíîëîãà ïî ïîâîäó áîëåçíè Êóøèíãà? Ïðîâîäèëàñü ëè ìàëàÿ äåêñàìåòàçîíîâàÿ ïðîáà èëè ñóòî÷íûé êîðòèçîë ìî÷è? - Ðåíòãåí ÎÃÊ? - ÝÌÃ? - â Âàøåé ëàáîðàòîðèè îïðåäåëÿþò MCV, ðåòèêóëîöèòû â ÎÀÊ? Ïîêà B12-äåôèöèò îñòàåòñÿ âïîëíå âåðîÿòíîé âåðñèåé. Íàçíà÷åíèå âèòàìèíà Â12 íå âñåãäà ñðàçó îêàçûâàåò ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò. |
#3
|
||||
|
||||
Íåñêîëüêî ðàç ïîäñ÷èòàë öâåòíîé ïîêàçàòåëü, âñå âðåìÿ ïîëó÷àåòñÿ ãèïåðõðîìíàÿ àíåìèÿ.
Öèòàòà:
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#4
|
|||
|
|||
Àìáóëàòîðíî äî ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíàÿ îñìàòðèâàëàñü ýíäîêðèíîëîãîì: áûëè çàïîäîçðåíû è ïàòîëîãèÿ íàäïî÷å÷íèêîâ (ñì. Èöåíêî-Êóøèíãà), è ïîðàæåíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ïî ïîâîäó ïåðâîãî è áûëî ïðîâåäåíî ÓÇÈ + êîðòèçîë, íî â êðîâè, à íà ïàòîëîãèþ ùèòîâèäíîé æåëåçû íå îáñëåäîâàëàñü. Íî è äàëåå áîëüíàÿ âåëàñü òåðàïåâòîì.  íàøåì ñòàöèîíàðå òàêæå ïðèãëàøàëñÿ ýíäîêðèíîëîã, íî êðîìå ðåêîìåíäàöèé ïî äîîáñëåäîâàíèþ êîíêðåòíûõ çàêëþ÷åíèé íå áûëî. Ìû æå, êàê âèäèòå, îáñëåäîâàëè íà ïàòîëîãèþ ùèòîâèäíîé æåëåçû, à òàêæå âûïîëíèëè ÐÊÒ íàäïî÷å÷íèêîâ, íî êîðòèçîë â ñóòî÷íîé ìî÷å ó íàñ íå ñìîòðÿò, äåêñàìåòàçîíîâóþ ïðîáó íå ïðîâîäèëè.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ ïðèâåäåíà - áåç ïàòîëîãèè. ÝÍÌÃ, ê ñîæàëåíèþ, ó íàñ òàêæå íå ïðîâîäèòñÿ, íî êëèíèêà ïîëèíåâðîïàòèè áîëåå ÷åì î÷åâèäíà, õîòÿ õîòåëîñü áû çíàòü òî÷íî òèï ïîâðåæäåíèÿ íåðâíîãî âîëîêíà. MCV, ðåòèêóëîöèòû îïðåäåëÿþò - ñêîðî ïðèâåäó öèôðû. Àðãóìåíòû ïðîòèâ Â12-äåôèöèòíîãî ñîñòîÿíèÿ: 1) îòñóòñòâèå ÷¸òêîãî ýôôåêòà (ïî êàðòèíå êðîâè è êëèíè÷åñêîé êàðòèíå) îò ìíîãîäíåâíîãî ââåäåíèÿ Â12 2) íåò ñèìïòîìîâ (ó îáåèõ æåíùèí!) ôóíèêóëÿðíîãî ìèåëîçà, ãîðàçäî áîëåå õàðàêòåðíîãî äëÿ äåôèöèòà Â12, ÷åì ïîëèíåâðîïàòèÿ 3) îòêóäà âçÿëàñü äèñòîíèÿ â ñòîïàõ??? À îíà áûëà î÷åâèäíàÿ - è îáúåêòèâíî íàáëþäàëàñü íåçàâèñèìî íåñêîëüêèìè âðà÷àìè (ìíîþ, çàâ. îòäåëåíèåì, äðóãèìè âðà÷àìè - ïî äåæóðñòâó), â ÷àñòíîñòè - ïðè èññëåäîâàíèè àõèëëîâûõ ðåôëåêñîâ â ïîçå áîëüíîé ñòîÿ íà êîëåíÿõ ñ îïîðîé ðóêàìè î ñòåíêó è ñâèñàíèåì ñòîï ñ êóøåòêè: "ðàññëàáüòå íîãè" - "ÿ ðàññëàáèëà", à ó ñàìîé âîçíèêàþò ìåäëåííûå íåïðåîäîëèìûå ñîêðàùåíèÿ ìûøö ãîëåíè ñ ïîäîøâåííûì ñãèáàíèåì ñòîïû; àíàëîãè÷íî - ïðè õîäüáå - â êîëåííûõ ñóñòàâàõ, ÷òî îòìå÷àëà è ñàìà áîëüíàÿ, è âðà÷è. Äà, áûâàåò ñèíäðîì ãèïåðàêòèâíîñòè ìîòîíåéðîíîâ ïðè ïîëèíåâðîïàòèÿõ (ôàñöèêóëÿöèè, ôèáðèëëÿöèè, ìèîòîíèÿ è ïð.), íî òóäà íèêàê íå âõîäèò äèñòîíèÿ. 4) ïî êàêîé ïðè÷èíå ó ìîëîäûõ íåïüþùèõ æåíùèí "ðàçâàëèâàåòñÿ", ïðîñòèòå, ïå÷åíü (ÓÇÈ, ÐÊÒ, âûñîêèå ôåðìåíòû, ãèïîïðîòåèíåìèÿ, ãèïîêîàãóëÿöèÿ)? 5) íå ñìóùàåò öèôðà öåðóëëîïëàçìèíà â 0,2 ã/ë? |
#5
|
|||
|
|||
à â êàêîé äîçå è â òå÷åíèå ñêîëüêèõ äíåé íàçíà÷àëñÿ Â12?
|
#6
|
||||
|
||||
1. Cìîæåòå ïðèâåñòè ÎÀÊ ñ ðåòèêóëîöèòàìè ÷åðåç äíåé 5 ïîñëå íà÷àëà ââåäåíèÿ âèòàìèíà Â12?
2. Öèòàòà:
3. Íå çíàþ. À ýòî íå ïñåâäîàòåòîç? 4. Íà äàííûé ìîìåíò ñêàçàòü ñëîæíî. 5. Ñìóùàåò. Ïðè ÷åì êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà Â12-äåôèöèòà è äåôèöèòà ìåäè - èäåíòè÷íû. Ìèåëîïîëèíåéðîïàòèÿ. Çäåñü, äîïîëíèòåëüíî ìîæíî áûëî áû öèíê ïðîâåðèòü â ñûâîðîòêå. Èëè Âû ïðî áîëåçíü Âèëüñîíà? Ñëîæíî ñêàçàòü. Ýòî âîçìîæíî: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ïðàâäà, ïîêà äîñòàòî÷íî ïðè÷èí äëÿ ïîëèíåéðîïàòèè è áåç íåå. ß áû ïîâòîðèë àíàëèçû íà ìåäü è öåðóëîïëàçìèí â ñûâîðîòêå + cóò. ìî÷à íà ìåäü + îñìîòð ñ ùåëåâîé ëàìïîé. Ïðî ëå÷åíèå, ÿ áû íàçíà÷èë Â12 è ôîëèåâóþ êèñëîòó (èëè íóæíî ïðîâåðèòü ãîìîöèñòåèí è ìåòèëìàëîíîâóþ ê-òó). Ïðî êîðòèçîë, ÿ áû ïðîâåë ïðîáó. À òî çàïîäîçðèëè è îêîí÷àòåëüíî íå èñêëþ÷èëè. |
#7
|
||||
|
||||
îò ñåðäèòîãî ýíäîêðèíîëîãà
Åñëè ó ïàöèåíòêè êëèíèêà Êóøèíãà è îáðàçîâàíèå â ïðàâîì íàäïî÷å÷íèêå - ãäå ýëåìåíòàðíîå äîîáñëåäîâàíèå è ïî÷åìó âäðóã îíà ïîëó÷àåò "äåêñàìåòàçîí äëèòåëüíî"?
Åñëè ýòî äåéñòâèòåëüíî Êóøèíã, òî ïîëîâèíà èõ áåç ëå÷åíèÿ óìèðàåò â ïåðâûå 5 ëåò ïîñëå äåáþòà áîëåçíè. È îòïóñòèòü ïîòåíöèàëüíîãî Êóøèíãà ïðîñòî òàê, ïîëå÷èâ äåêñàìåòàçîíîì, ýòî çíà÷èò ïîñïîñîáñòâîâàòü òàêîìó èñõîäó. ß íå ñêàæó, ÷òî ëàáîðàòîðíûå äàííûå âñå ìîæíî ãèïåðêîðòèöèçìîì îáúÿñíèòü, íî æàëîáû, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ýíäîêðèíîëîãîâ è óçåë â íàäïî÷å÷íèêå - îáÿçàòåëüíî íóæíî èñêëþ÷àòü, èëè ïîäòâåðæäàòü è ëå÷èòü. Êîðòèêîñòåðîìó (êîòîðûå ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ, íî âñå-òàêè) íåñëîæíî óáðàòü.
__________________
Àííà, âðà÷-ýíäîêðèíîëîã Âîðîíåæ, êëèíèêà Íåïëàöåáî |
|
#8
|
||||
|
||||
Íå âèæó ÒÒà èñêëþ÷àëñÿ ëè ãèïîòèðåîç?
|
#9
|
|||
|
|||
ÒÒÃ - ïðèâåäåíî, 4,4.
Íèêàêèõ óçëîâ â íàäïî÷å÷íèêàõ íåò - ýòî íàñ èñõîäíî ââåëî â çàáëóæäåíèå (êàê îáû÷íî ýòî è áûâàåò, ÿ òàê ïîíèìàþ), ÓÇÈ, à ïðè ÐÊÒ ñ êîíòðàñòîì (òàêæå ïðèâåäåíî) íàäïî÷å÷íèêè íå èçìåíåíû. Â12 (ïî 500 ìêã/ñóò), Â9, Â6, Â1 íàçíà÷àëèñü íà âåñü ïåðèîä ãîñïèòàëèçàöèè, ñ ïîñòóïëåíèÿ äî âûïèñêè.  ïîçå Ðîìáåðãà ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè áîëüíàÿ ïîøàòûâàåòñÿ, à óñòðàíåíèå çðèòåëüíîãî êîíòðîëÿ, õîòü è íå ñèëüíî, óñóãóáëÿåò àòàêñèþ, íî ýòîò ñèìïòîì (ñåíñèòèâíîé àòàêñèè), à òàêæå íèæíèé ïàðàïàðåç - åäèíñòâåííîå îáùåå äëÿ ÏÍÏ è ôóíèêóëÿðíîãî ìèåëîçà, òîãäà êàê íè ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, íè òàçîâûõ ðàññòðîéñòâ íåò, à íàëè÷èå íåéðîïàòè÷åñêîé áîëè ïî äèñòàëüíûì îòäåëàì êîíå÷íîñòåé áîëåå ÷åì òèïè÷íî äëÿ ÏÍÏ. Àòåòîç? Äà, ìû äóìàëè îá ýòîì, è â èòîãå, ïðè ôîðìóëèðîâàíèè äèàãíîçà, íàëè÷èå ãèïåðêèíåçà âíåñëè â ïðîÿâëåíèÿ ÏÍÏ êàê ðàçíîâèäíîñòü ñèìïòîìà ãèïåðàêòèâíîñòè ìîòîíåéðîíîâ, íî âñ¸ ýòî áîëåå ÷åì ñòðàííî... Äà, ñî÷åòàíèå ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè + äèñòîíèÿ îáúÿñíèëà áû á. Âèëüñîíà-Êîíîâàëîâà, íî òîãäà îòêóäà âçÿëàñü ÏÍÏ? Ïå÷¸íî÷íàÿ, ÷òî-ëè? Äà è ïîêàçàòåëè îáìåíà ìåäè äëÿ ýòîãî íåóáåäèòåëüíû. Îäíîçíà÷íî - ðåêîìåíäîâàëè áîëüíîé ïîâòîðèòü àíàëèçû. Áîëåå ïîäðîáíî ÎÀÊ âîò-âîò áóäóò ïðèâåäåíû, íî ÷òî êàñàåòñÿ ëå÷åíèÿ - îáðàòèòå âíèìàíèå íà ìåäëåííîå è âåðíîå âîçðàñòàíèå ýðèòðîöèòîâ ñ 2 äî 3, óìåíüøåíèå ñèìïòîìàòèêè. À ÷òî ïîìîãëî - íå çíàþ. À êàê íàñ÷¸ò ñèñòåìíîãî çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè? Íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî âîçìîæíîñòè ëàáîðàòîðèé â áîëüøèíñòâå ãîñóäàðñòâåííûõ ËÏÓ Ðîññèè íåâåëèêè: áîëüíàÿ ñ áîëüøèì ñêðèïîì ñîãëàñèëàñü íà ïëàòíîå èññëåäîâàíèå îáìåíà ìåäè â ÷àñòíîé ëàáîðàòîðèè - è ïðåäëàãàòü èññëåäîâàíèå íà Zn, ãîìîöèñòåèí è ïð. áûëî óæå ïðîñòî íåóäîáíî. |
#10
|
|||||
|
|||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Öèòàòà:
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Öèòàòà:
Êñòàòè, ïðî äîçû - ÿ áû íàçíà÷èë Â12 ïî 1000 ìêã â/ì íà ïàðó íåäåëü êàæäûè äåíü, çàòåì ñòîëüêî æå ðàç â íåäåëþ, çàòåì - ðàç â ìåñÿö (èëè òàáëåòêè - êàæäûè äåíü) - íà äîëãî. Öèòàòà:
1. Â12 äåôèöèò. 2. Äåôèöèò ìåäè - ìåíåå âåðîÿòíî, íî íå èñêëþ÷åíî. 3. Ðåäêèè äåáþò áîëåçíè Âèëüñîíà - åùå ìåíåå âåðîÿòíî, íî ïîëíîñòüþ èñêëþ÷èòü íåëüçÿ. À êàêèå äàííûå çà âàñêóëèò? Êëèíèêà íå ïîõîæà. Õîòÿ åñëè áûëà áû âîçìîæíîñòü, ÀNCÀ - ñäåëàòü íå ãðåõ. |
#11
|
||||
|
||||
Íå óâèäåë íè÷åãî, ÷òî íå ìîãëî áû áûòü îáúÿñíåíî Â12-äåôèöèòîì.
Âîïðîñ î òîì ÷òî ïàöèåíò íå óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü - âåñüìà òîíêèé, îñîáåííî ó æåíùèí òðóäíî óñòàíîâèòü ýòîò ôàêò. Âû ãîâîðèòå, ÷òî íåò ýôôåêòà îò Â12 è òóò æå îïèñûâàåòå óëó÷øåíèå íà ëå÷åíèè è äàæå ñïàäåíèå îòåêà ñ ëèöà (âðÿä ëè êóøèíã áû áûñòðî óøåë). Íàõîäèòå âòîðóþ áîëüíóþ ñ òåìè æå ñèìòîìàìè. Ìîæåò ýòî íå ðåäêàÿ áîëåçíü íå îïèñàííàÿ â ëèòåðàòóðå, íàïàâøàÿ íà Âàøó êëèíèêó, à îáû÷íûé Â12-äåôèöèò, âîçìîæíî, àññîöèèðîâàííûé ñ àëêîãîëåì? Äà, ËÄà è äèíàìèêà ðåòèêóëîöèòîâ Âàì èçâåñòíû? |
#12
|
|||
|
|||
1)  âîïðîñå àëêîãîëèçìà ñ íåêîòîðîãî ïåðèîäà âñåãäà âñòàþ íà ñòîðîíó ïàöèåíòà, ÷òî è äðóãèì ñîâåòóþ - è ñ÷èòàþ ýòó ïîçèöèþ åäèíñòâåííî âåðíîé ïîñëå ðÿäà êðàéíå íåïðèÿòíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèé åù¸ â èíòåðíàòóðå, êîãäà èëè ïî âíåøíåìó âèäó / ïîâåäåíèþ, èëè ïðîñòî ïîòîìó, ÷òî "à ìû áîëüøå íè÷åãî íå íàõîäèì", íà áîëüíîãî ìàõàëè ðóêîé ñî ñëîâàìè â ëèöî "ïèòü íàäî ìåíüøå" - à íà äåëå âûÿâëÿëè ðåäêîå èëè ñêðûòîå èíîå ñîñòîÿíèå.
Íå ïðèçíà¸òñÿ - åãî äåëî. Íå ñ÷èòàþ ïîñòûäíûì ïîâåðèòü áîëüíîìó (îñîáåííî ìîëîäîé êðàñèâîé æåíùèíå), à ñòûäíî áóäåò ïîñëå - êîãäà ïðîïóñòèøü ðåäêóþ áîëåçíü. 2) Ïîðàæåíèåì ïå÷åíè ìîæåò ëè áûòü âûçâàíà àíåìèÿ? 3) Áîëåå ïîäðîáíî - ïðàâàÿ ÷àñòü ÎÀÊ: äàòà 11.04 - 14.04 - 18.04 - 21.04 - 25.04 íîðìà MCV 108 - 109 - 103 - 103 - 99 (80-97) MCH 40,0 - 37,6 - 36,2 - 37,8 - 34,2 (26,5-33,5) MCHC 36,9 - 34,6 - 35,0 - 36,9 - 34,7 (31,5-35,0) RDW 4,8 - 14,3 - 18,3 - 17,4 - 18,2 (10,0-15,0) MPV 9,3 - 9,7 - 8,5 - 7,9 - 8,3 (6,5-11,0) PDW 15,9 - 14,2 - 13,3 - 12,8 - 14,1 (10,0-18,0) MCV - ñðåäíèé îáú¸ì êëåòîê (ïîéêèëîöèòîç) MCH - ñðåäíèé êëåòî÷íûé ãåìîãëîáèí (öâåòîâîé ïîêàçàòåëü) MCHC - ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ êëåòî÷íîãî ãåìîãëîáèíà RDW - ðàñïðåäåëåíèå ýðèòðîöèòîâ ïî øèðèíå (àíèçîöèòîç) MPV - ñðåäíèé îáú¸ì òðîìáîöèòîâ PDW - ðàñïðåäåëåíèå òðîìáîöèòîâ ïî øèðèíå Ïðî ðåòèêóëîöèòû - íè÷åãî íåò. |
#13
|
||||
|
||||
Âû ìåíÿ ðàäóåòå
ÄÈíàìèêà ïîêàçàòåëåé îáúåìà è íàñûùåíèÿ ãåìîãëîáèíîì - íîðìàëèçàöèÿ íà ôîíå ëå÷åíèÿ Â12, åñòü åùå ñîìíåíèÿ ïî ïîâîäó Â12-äåôèöèòà? Ïðî ðåòèêóëîöèòû, íàïðîòèâ, âçãðóñòíóëîñü - âñïîìíèë êàê â îòäåëåíèè ãèíåêîëîãèè íàãëî òàê âïèñàë â áëàíê àíàëèçà çàïðîñ íà ðåòèêóëîöèòû. È íà ñëåäóþùèé äåíü âáåæàëà êî ìíå â êàáèíåò çàâãèíåêîëîãèåé (áîëüíàÿ áûëà VIP è íà îñîáîì êîíòðîëå) ñ êðèêîì:"Àëåêñåååé Äðèòðèåâè÷, àíàëèçû ñòàëè ñîâñåì ïëîõèå, ñäâèã äî ðåòèêóëîöèòîâ!". Ýòî ê òîìó, ÷òî ðåòèêóëîöèòû ëàáîðàòîðèè çàêàçûâàòü íàäî ïðè ëþáîé àíåìèè, à çäåñü è â äèíàìèêå ñìîòðåòü ïðèíöèïèàëüíî âàæíî. Ïðî êðàñèâûõ æåíùèí - ó ìåíÿ öåëàÿ ïîäáîðêà àëêîãîëüíûõ öèððîòè÷åê ïðèÿòíîé íàðóæíîñòè è âûñîêîãî ñîöèàëüíîãî ñòàòóñà - îò ÷èíîâíèö äî æåí îëèãàðõîâ. Åñòü òàêèå, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ïî 10 ëåò è äî ñèõ ïîð óòâåðæäàþò, ÷òî íå ïüþò. ×òî êàñàåòñÿ ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè - â ÷åì îíî çàêëþ÷àåòñÿ?  ïîâûøåííûõ òðàíñàìèíàçàõ? Òàê îíè ïðè Â12 äåôèöèòå ïîâûøàþòñÿ, ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîâûøåíèåì ËÄÃ, êîòîðóþ Âû íå ñìîòðåëè. Îäíàêî, çäåñü ïðåèìóùåñòâåííî ïîâûøåíû ÃÃÒ è ÙÔ, ÷òî óæå ñâîéñòâåííî äëÿ ñòåàòîãåïàòèòà. À ñî÷åòàíèå ñòåàòîãåïàòèòà ñ Â12-äåôèöèòîì - êëàññè÷åñêèå ìàðê¸ðû àëêîãîëüíîé áîëåçíè. Íå 100%, íî åñòü íàä ÷åì çàäóìàòüñÿ. Ìåäèöèíà - øòóêà âåðîÿòíîñòíàÿ, è âåðîÿòíîñòü àëêîãîëüíîãî Â12äåôèöèòà è ñòåàòîãåïàòèòà íåñêîëüêî âûøå âåðîÿòíîñòè ðîìàíòè÷åñêîé ìåæãàëàêòè÷åñêîé ýíäîêðèíîãåïàòîãåìîïàòèè èì. ä-ðà Õàóñà. |
#14
|
|||
|
|||
Ñîãëàñåí.
Íî òàêæå â ïðîÿâëåíèÿ ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè ÿ áû çàïèñàë ãèïîïðîòåèíåìèþ è ãèïîêîàãóëÿöèþ. Õîòåëîñü áû ïîâòîðíî çàäàòü è âòîðîé âîïðîñ èç ïðåäûäóùåãî ñîîáùåíèÿ - îá àíåìèè ïðè ïîðàæåíèÿõ ïå÷åíè. Èëè ýòî óæå íà ïîçíèõ ñòàäèÿõ è ïðè òÿæ¸ëûõ ïîðàæåíèÿõ (ïðè öèððîçå ïå÷åíè, áåç ó÷¸òà êðîâîòå÷åíèé)? Íà êàêèõ îáû÷íî öèôðàõ ðàçâèâàþòñÿ îò¸êè ïðè ãèïîïðîòåèíåìèè? Èç èíñòèòóòñêèõ çíàíèé - âðîäå êàê íà÷èíàÿ ñ 40-30 ã/ë. Òàê ëè? |
#15
|
||||
|
||||
×òî íèêîèì îáðàçîì íå èñêëþ÷àåò ýíäîãåííîãî ãèïåðêîðòèöèçìà. ×àùå âñòðå÷àåòñÿ áîëåçíü Êóøèíãà, ÷åì ãèïåðêîðòèöèçì íàäïî÷å÷íèêîâîãî ãåíåçà. Ýòî ÿ òàê, ê ñëîâó. Ò.å. åñëè ÷òî è áûëî, ìû ýòîãî íå óçíàåì.
__________________
Àííà, âðà÷-ýíäîêðèíîëîã Âîðîíåæ, êëèíèêà Íåïëàöåáî |