Множественная миома и планирование

[Rozhkovaa]

Здравствуйте.
26 лет, женский, 67 кг/177 см.
Начало менструации - 11 лет.
Цикл - регулярный, длина - 31 день, длительность - 3-4 дня
Количество абортов - 2, 2006 г. - прерывание якобы по мед. показаниям (перелом руки, делали много снимков без защиты, о беременности не знала); апрель, 2014 г. - самопроизвольный аборт - 13 недель и 3 дня.
После выкидыша сдала всевозможные анализы (АФС, показатели крови, инфекции) - всё в норме. Скриннинги во время беременности - норма, но постоянно мазало - причину установить не могли.
До наступления беременности были три миомы и киста возле левой трубы с 2005г, одна в толще матки, остальные - за пределами. Регулярно их мониторила - не росли (во время беременности так же)
Привожу данные последнего УЗИ на 7 д.ц.
Матка: положение - A/v, A/f, форма грушевидная.
контуры: чёткие, ровные
размеры: длина 59 мм, ПЗР 58 мм, ширина 68 мм.
Миометрий: умеренно диффузно-неоднородный.
Объемные образования - выявлено:
1) по передней стенке - интерстициально, в средней трети, лоцируется огруглое образование размером 30ммх25мм, повышенной эхоплотности, однородной эхоструктуры. При ЦДК периферический и центральный кровоток.
2) по задней стенке - интерстициально, в средней трети, лоцируется округлое образование размером 14ммх11мм, сниженной эхоплотности, однородной эхоструктуры. При ЦДК периферический кровоток.
3) в области перешейка - суберозно-интерстициально, лоцируется округлое образование размером 24х21мм, сниженной эхоплотности, однородной эхоструктуры. При ЦДК периферический кровоток, индекс резистентности - 0,65.

Эндометрий: толщина 4 мм, структура однородная, эхоплотность повышена, прослеживается трёхслойность, соответствует пролиферативной фазе менструального цикла
Полость матки: не расширена, не смещена

Правый яичник: размеры 37х23х30 мм, объем 10 см.куб, структура однородная, эхогенность - средняя, фолликулярный аппарат до 5-6 мм, по периферии, № 5, наибольший в размерах - 14ммх11мм - доминирующий? объемные образования - не выявлено

Левый яичник: размеры 29х18х21мм, структура однородная, эхогенность - средняя, фолликулярный аппарат до 4-5 мм, по периферии, № 6, объемные образования - выявлено: не исходящее из ткани яичника, лоцируется округлое образование, размером 52х35мм, анэхогенной плотности, однородной структуры.

Шейка матки: эхоструктура - однородная
Параметральные венозные сплетения не расширены.
Маточные трубы: не лоцируются
Жидкость в позадиматочном пространстве: не выявлено

Вопросы:
1) Можно ли сказать, что миома явилась причиной выкидыша? Беременность наступила с первого цикла, прогрессировала. Выкидыш случился резко - буквально за час все само вышло. Смущает мазня, причину которой так и не удалось выяснить. Если все анализы ок, то причина в миоме?
2) Врачи говорят, что удалить её технически проблематично. Ту, которая по передней стенке и в мышечном слое. Её нужно удалять в обязательном порядке или пробовать беременеть и вынашивать, а дальше - по результатам?
3) Завтра пойду на приём к врачу по рекомендации врача, проводившего УЗИ. Говорила, что этот доктор практиковала в Европе, оперирует и слышала и готова обсуждать приём Эсмии. Но я так поняла, что препарат идёт в качестве подготовки к оперативному вмешательству. Операция - тоже риск, спайки. Поделитесь, пожалуйста, своим профессиональным мнением.
Огромное спасибо!

[DrTatyana]

1 нет, наиболее вероятная причина - хромосомная патология плода
2 нет показаний для операции
3 нет показаний для приема эсмии также

[Rozhkovaa]

Огромное спасибо за ответы, док!
Тоже склоняюсь к этому варианту т к другие причины исключили - обследовала всё, что могло повлиять.
Ответьте, пожалуйста, еще на пару вопросов:
1. Такое расположение узлов является показанием к КС или же я могу родить "сама" (к слову узел, который якобы в области перешейка на самом деле не совсем там, а просто по задней стенке - другие узи не подтвердили + осмотр, если это важно)
2. Как понять, что нужны препараты прогестерона? Особенно при миомах. Сдавать этот показатель не нужно, насколько я поняла. Если по узи отслоек нет, с шейкой ок, а мазня сохраняется, то это является показанием? Врач предлагает мониторить хгч и прогестерон, и затем думать о целесообразности.

[DrTatyana]

1 это зависит от того, как изменятся узлы во время беременности
2 нет, не по анализу , а по клиническим признакам

[Rozhkovaa]

Доктор, здравствуйте!
В том же цикле наступила беременность.
На 7 день задержки было проведено УЗИ на том же аппарате, но другим специалистом.
Узел по передней стенке не обнаружили, хотя всех предыдущих обследованиях он был, а теперь - нет. В 8 недель по причине спонтанно возникших выделений так же сходила на УЗИ, где другим специалистом было подтверждено то, что увидел первый: 2 узла по задней стенке, по передней - узла нет, какое-то скопление клеток возможно.
В 12-13 недель на скрининговом УЗИ третий специалист, так же подтвердил предыдущие данные.
Во все разы результаты предыдущих исследований с собой не брала, но говорила, что миомы есть. Потому больше склонна доверять последним исследованиям т к проводили их исключительно профильные специалисты.
Привожу замеры узлов:
4-5 нед/7-8 - размеры идентичны: по задней стенке интерстициальный - 24х24х25, интерстициально-суберозный - 35х24х35
12-13 нед - по задней стенке интерстициальный - 32х25, интерстициально-суберозный - 42х35

Возникли вопросы. Буду очень признательна, если уделите время

1. Встала на учёт в перинатальный центр, где очень любят перестраховки На последнем узи узлы пошли в рост, но, я так понимаю, что это естественно при беременности и нет повода для паники? Кроме наблюдения - ничего? Врач считает иначе и сильно хочет найти повод для лечения.
2. Всем назначают гепарин. И, если по результатам анализов, мне удалось от него уйти, то после последнего узи, увидев миомы, врач снова хочет назначит клексан. Аргументирует тем, что несмотря на то, что по крови всё хорошо, миомы это риск "локального тромбоза" (такой термин вообще имеет место?) в матке и тд по тексту и потому стоит начать терапию НГМ. В этом назначении есть какой-то смысл?
3. Если узлы не будут больше увеличиваться критично, то возможны ли роды естественным путем? Будут ли мешать миомы развитию ребенка?
4. С первого узи говорили про низкое прикрепление плодного яйца. В данный момент хорион по задней левой стенке и достигает внутреннего зева. Может ли это служить причиной периодической мазни, если по узи отслоек не видят, шейка 43, зев закрыт
5. С началом мазни, с 7-8 недели, принимаю утрожестан вагинально 2х200. Планируется плавный переход на 200 утром. Мог ли данный препарат повлиять на рост узлов? Или не стоит об этом беспокоиться и можно применять его и далее? Если да, то до какого максимального срока это будет иметь смысл?
6. Возможны ли кратковременные перелёты при такой картине, через месяц, если беременность будет прогрессировать?

Огромное спасибо!

[DrTatyana]

1 да верно
2 миома матки не являеьтся основанием для терапии гепаринами!!!
если будет быстрый рост - то миома не будет успевать строить для себя сосуды и призаки недостатоности питания узлов будут
вот когда будут 0 тогда и надо решать эти вопросы (и то без гепаринов)
3 конкечно
4 да может
5 нет, в планом переходе тоже нет смысла - пока есть выделения с кровью - есть показания для применения
6 это зависит от длины шейки матки и состояния плаценты

[Rozhkovaa]

Доктор, очень благодарна Вам за ответы!
Буду следить. Благо узи/доплер здесь делают буквально на каждом приёме.
Выделения на текущий момент закончились и такие просветы понемногу прибавляют уверенности.
Шейку - контролирую. Утрожестан - буду продолжать.
Перед полётом схожу на узи, чтобы составить представление.

Скажите, пожалуйста, в понятие состояние плаценты входит и её расположение? Если шейка будет ок, зев закрыт, а плацента так и будет доходить до зева, но с функциями справляться, то при таких условиях возможен полёт без сильных опасений?

Спрашиваю, чтобы знать на что обратить внимание в первую очередь.

Заранее спасибо!

[DrTatyana]

Плацента будет перемещаться из-за растяжения матки
сли она будет доходить до края внутреннего зева полеты не рекомендуются

[Rozhkovaa]

Доктор, здравствуйте!

Назрела необходимость получить Вашу консультацию. Заранее спасибо!
Надеюсь, что можно не создавать новую тему в тематическом разделе, пока вопросы будут хоть немного пересекаться с темой этого.

Беременность 18 нед 2 дня. Четыре дня назад появилась ощутимая боль внизу живота, отдающая во влагалище и задний проход. Ноющая, интенсивная (заметно снизила качество жизни, особенно - сна), практически без перерывов. Изначально подумала на связки, но длительность насторожила. Поехала к врачу. Сделали узи, провели осмотр: ребенок развивается, шейка закрытая, длинная и "никого выпускать не собирается", кровоток отличный, узлы стабильны и не растут, плацента поднялась на 19 мм.

Мои вопросы:

1. Т к боль была без приступов, то я исключила "тонус", но сейчас характер изменился и периодичность таки наметилась. Могут ли узлы давать такую картину? Или если на узи (сомнений в компетентности проводившего нет) всё хорошо, то это таки тонус?
2. Врач прописала свечи с индометацином по 100. Стало немного легче, интервалы увеличились и боль притупилась, но так и никуда не ушла. Спросила про нифедипин, но врач сказала, что в 18 его рано т к отсутствуют нужные рецепторы? Это верно или таки можно его попробовать, если свечи не окажут эффекта? Врач не возражает особо, но хочется всё сделать верно.
3. При ручном осмотре шейки врач отметила нетипичное расположение лона (низкое) и матки (при поднятых ногах образовался шар слева, который доктор ощупывала и всё не могла понять: что это? Я уже подумала, что это узлы так деформируют, но они же в мышечном слое. В итоге это оказалась матка) Могут ли такие боли быть физиологичными при нормально развивающейся беременности? Нет сил терпеть (

Доктор, простите за сочинение. Главный вопрос касается приёма нифедипина.

Огромное спасибо!

[DrTatyana]

нифедепин не показан

[Rozhkovaa]

Благодарю за ответ.

После третьей свечи индометацина стало легче.
Можно не опасаться и закончить курс из 10 или при ослаблении/пропаже симптомов можно не продолжать?

Спасибо!

[DrTatyana]

вы знаете, я бы рекомендовала осмотр очный осмотр и узи контроль длины шейки матки

[Rozhkovaa]

При исчезновении симптомов, вернее, а не пропаже ))

Дело в том, что осмотр был: ручной, УЗИ, доплер. Всё отлично, а боли были жуткие. После начала индометацина ослабли, притупились, вчера ещё схватывало ощутимо.
В какую сторону смотреть? Шейку и кровоток будут смотреть теперь раз в 2 недели и до конца срока.

Спасибо за Ваше время и рекомендации.

[DrTatyana]

тогда вы в надежных руках

[Rozhkovaa]

Доктор, здравствуйте!

Еще раз хочу сказать Вам спасибо за консультации! Родила девочку на сроке 38,1: 2780, 51, 8/8. Я таки обратила внимание на шейку после Вашей рекомендации. Ситуация с ней до сих пор для меня не очень ясна, но итогом таки стали швы аж в 23 недели.

Буду благодарна, если проясните несколько моментов на будущее.

Шейка до 15 нед была 43 мм, зев закрыт (длина оценивалась тремя разными специалистами на разных сроках). В 15 нед - 34, зев закрыт. В 18 - 34, закрыт (с началом болей причиной которых, как мне кажется, стала симфизиопатия). А в 21 неделю шейка уже была 30 с раскрытием внутреннего зева 10,6 мм. Далее, до самого момента наложения швов, длина варьировалась от 28-30, а раскрытие в среднем от 5 до 10 максимум (разные специалисты). При ручном осмотре - тоже непонятно: то твердая, то "как кисель". Но на последнем осмотре перед операцией шейка была очень плохая (хотя в курсе, что ручной осмотр не истина в последней), а меня, запугав, поставили перед выбором: швы или печальный финал. После швов я по своей инициативе сделала узи (т к в пц, где я наблюдалась после швов шейку на узи больше не смотрят. только ручные осмотры и мазки) - длина такая же 28, а вот воронки уже не было видно. Значит ли швы были оправданной процедурой? Корю себя сейчас, что не стала контролировать самостоятельно её на узи в одном месте для оценки динамики (вся эта история отняла много ресурсов. за две недели я была на кресле/кушетке раз 15 у всяких-разных специалистов узд и гинекологов). В 32 недели, абдоминально, шейка так и осталась 30 и зев 6 (т е коррекция воронки снова пропала?). Мазки всегда были идеальные. После снятия швов (37 нед) усилились тренировочные схватки так называемые, организм начал готовиться, но и срок уже позволял. Роды начались с отхождения вод. Родила быстро (5 часов), шейка осталась цела. По словам врача, принимавшего роды, шейка тонкая.

Вопросы:
1. Если вдруг я буду планировать следующую беременность, то с какого срока и как наблюдать шейку и при каких показателях настаивать на швах?
2. Может ли последующая беременность обойтись без операции? Или если в первую швы были, то нужно шить, не дожидаясь?
3. Я так понимаю, что швы - более предпочтительный метод? (чем пессарий) И можно ли сидеть, имея швы? Я сидела и вела достаточно активный образ жизни, но в больнице, в числе рекомендаций, сидение было под запретом.
4. Как Вы думаете: дело было в шейке?
5. Является ли вес ребёнка нормальным для такого срока гестации? (мы с мужем оба высокие и не мелкие) Вроде - является, но почему-то поставили гипотрофии + плацента визуально не понравилась (доплера всегда были идеальны и наоборот всегда ставили опережение по узи)

Спасибо!