Вопросы коллегам

[shok]

dmblok, не буду с Вами спорить, в нашей стране, по крайней мере на данный момент кесарю-кесарево: в Rg-операционной может работать человек с сертификатом рентгенолога, в кардиологии - с сертификатом кардиолога. Думаю, что анамнез, расшифровка и анализ ЭКГ, при необходимости анализ ЭКОКС (даже если ее сделает специально обученный человек) - все это по силам и рентгенохирургу...
Принятие решений на основе ангиографической картины (+клиника, естественно) - думаю, что это наша прерогатива, т.к. только оператор знает свои возможности (по умениям, инструменту и др...).
Насчет лишнего человека - анестезиолога, периодически у самого возникают такие мысли, так как все это можно сделать и самому. А в случае совсем критичных осложнений, требующих например интубации, открытый массаж сердца (эксклюзив, который бывает крайне редко) - их можно и вызвать. НО! Нормативными документами определено, что на данном этапе анестезиолог должен быть на процедуре! И в случае осложнения, если мы не позвали этого специалиста, можно поиметь большие (с юридической точки зрения) неприятности.

Насчет "в нашей стране очень мало", есть к чему стремиться. У буржуев (по личному опыту): ЧКВ и КАГ делают кардиологи, которые и ведут больных; а периферическую ангиографию и стентирования - интервенционисты-рентгенологи, в составе отделения с МСКТ и МРТ. Не уверен, что хотел бы вести палаты в кардиологии, лечить плановую кардиологию, разбираться в терапии, но осуществлять прием, отбор пациентов с ОКС (с и бп ST) думаю, что мне было бы вполне по силам... Но к участию в этой работе нас не привлекают, поэтому и написал "так уж исторически сложилось".
Не думайте, что у меня неверно легкое отношение к той работе, которую проводит кардиолог ПРИТа в ПП, но уверен, что эти знания и опыт вполне можно получить!

[shok]

dmblok, знаете, у меня даже нет претензий, если всю эту работу будет осуществлять кардиолог, но тогда он должен быть в составе нашего отделения, и при том также дежурить 7/24 (тобеж несколько человек). Мне кажется неудачной схема, при которой один специалист (как я уже писал выше, с другого этажа) приходит, общается, что-то (кстати, то что считает нужным) передает другому специалисту... Все-таки - потеря времени. А если учитывать менталитет пациентов, которые терпят до последнего, в СП звонят тогда, когда уже и так поздно, а еще потеря времени на нашем этапе (времени дверь-баллон, кстати)!
Если бы все происходило в одних руках или хотя бы в одном отделении, имхо было бы правильнее и лучше.

[Igor73]

Сообщение от shok

Если бы все происходило в одних руках или хотя бы в одном отделении, имхо было бы правильнее и лучше.

В этой стране вообще лучше не болеть, особенно в выходные и в конце года (квоты-то закончились, рапорты написаны, утренник на Новый Год отрепетирован).
В том то и суть, что надо разобраться кто главный и кто принимает решение. И важно, что такой человек должен быть один. Моё мнение - кардиолог, ибо он этому обучен и он может быть лечащим врачом. Т.к. кардиолог ночью спит (элита, чего с него взять, белый халат и все такое), то придуман кардиолог-реаниматолог, который, как известно, не спит никогда. И даже когда он отдыхает (храп, как доказали различные РКИ не является достоверным признаком сна), повернувшись лицом к стене в специальной комнатке, то от него (во сне) вполне можно добиться вразумительных и профессиональных советов по тактике ведения твоего пациента.
Главный (кардиолог в БИТе), разобравшись в ситуации: а) будит интервентов, б) набирает в шприц тромболитик или в) выписывает пациента домой с остеохондрозом.
Мне кажется, что так правильно. Конечно, эта схема не идеальна. Нужно очень стараться уменьшать время тромбоз артерии-баллон, догоспитальный тромболизис, обучение врачей "скорой", оснащение (тропонин, Эхо) и т.д. Но если решение будет принимать интервент, обученный кардиологии, то будет неправильно: а) будет много ненужных коронарографий и б) много ненужных пластик и, соответственно, много разных осложнений.

[Chevychelov]

Закон академика Глушкова: главным исполнителем должен быть Главный в системе. Т.е. главврач и/или его заместители. Надо менять функциональные обязанности Главных и их самих (ой! опять что то не то сказал).

[Proxor]

Сообщение от Igor73

В этой стране вообще лучше не болеть, особенно в выходные и в конце года (квоты-то закончились, рапорты написаны, утренник на Новый Год отрепетирован).
В том то и суть, что надо разобраться кто главный и кто принимает решение. И важно, что такой человек должен быть один. Моё мнение - кардиолог, ибо он этому обучен и он может быть лечащим врачом. Т.к. кардиолог ночью спит (элита, чего с него взять, белый халат и все такое), то придуман кардиолог-реаниматолог, который, как известно, не спит никогда. И даже когда он отдыхает (храп, как доказали различные РКИ не является достоверным признаком сна), повернувшись лицом к стене в специальной комнатке, то от него (во сне) вполне можно добиться вразумительных и профессиональных советов по тактике ведения твоего пациента.
Главный (кардиолог в БИТе), разобравшись в ситуации: а) будит интервентов, б) набирает в шприц тромболитик или в) выписывает пациента домой с остеохондрозом.
Мне кажется, что так правильно. Конечно, эта схема не идеальна. Нужно очень стараться уменьшать время тромбоз артерии-баллон, догоспитальный тромболизис, обучение врачей "скорой", оснащение (тропонин, Эхо) и т.д. Но если решение будет принимать интервент, обученный кардиологии, то будет неправильно: а) будет много ненужных коронарографий и б) много ненужных пластик и, соответственно, много разных осложнений.

А если решение будет принимать кардиолог, обученный интервенции?

[Igor73]

Сообщение от Proxor

А если решение будет принимать кардиолог, обученный интервенции?

Согласен, это было бы круто. Но должен быть какой-то предел компетенции. Еще было бы классно, чтобы кардиолог помимо профессонального чтения ЭКГ, шифрования холтера, ЭхоКГ, УЗДГ, нагрузочных проб, ЧПЭС и др. был обучен ангиографии+пластика, ЭФИ+РЧА и играл бы на волынке (хороший человек, точно любит пиво).

[tourunov]

А что здесь необычного? Сначала терапевтический кардиолог, потом интервенционный (в смысле - после учебы в интервенции). Примеров сколько угодно.

[Proxor]

Сообщение от tourunov

А что здесь необычного? Сначала терапевтический кардиолог, потом интервенционный (в смысле - после учебы в интервенции). Примеров сколько угодно.

Сообщение от Igor73

Согласен, это было бы круто. Но должен быть какой-то предел компетенции. Еще было бы классно, чтобы кардиолог помимо профессонального чтения ЭКГ, шифрования холтера, ЭхоКГ, УЗДГ, нагрузочных проб, ЧПЭС и др. был обучен ангиографии+пластика, ЭФИ+РЧА и играл бы на волынке (хороший человек, точно любит пиво).

Конечно, это реалии США, Германии и т.д. там разделение на интервенционную кардиологию и неинвазивную. Где путь к интервенционной кардиологии лежит через кардиологию неинвазивную. Но и спектр вмешательств шире: чрескожные коронарные, внутрисердечные, периферические (до паховой связки), и требуется от интервенционного кардиолога интерпретации всего выше Вами перечесленного.

[dmblok]

Сообщение от shok

Думаю, что анамнез, расшифровка и анализ ЭКГ, при необходимости анализ ЭКОКС (даже если ее сделает специально обученный человек) - все это по силам и рентгенохирургу...

Если это все в Ваших силах, то это просто здорово. Большая редкость. Но здесь важно не только то, что кому про силам, а определение того, кто является лечащим врачом конкретного больного и соответственно несет основную ответственность за результат. Если Вы способны принять больного ОКС, быстро разобраться с тактикой, сделать ему диагностику, провести пластику и далее грамотно его вести вплоть до самой выписки - честь Вам и хвала. А если нет, наверное, имеет смысл ограничится одной манипуляцией.

Сообщение от shok

Принятие решений на основе ангиографической картины (+клиника, естественно) - думаю, что это наша прерогатива, т.к. только оператор знает свои возможности (по умениям, инструменту и др...).

Повторюсь - решение за лечащим врачом. Во-первых оно не ангажированное. Во-вторых учитывает все нюансы. Оператор, оценивая свои возможности, лишь определяет возможность выполнения самой процедуры.

Сообщение от shok

Насчет лишнего человека - анестезиолога, периодически у самого возникают такие мысли, так как все это можно сделать и самому. А в случае совсем критичных осложнений, требующих например интубации, открытый массаж сердца (эксклюзив, который бывает крайне редко) - их можно и вызвать. НО! Нормативными документами определено, что на данном этапе анестезиолог должен быть на процедуре! И в случае осложнения, если мы не позвали этого специалиста, можно поиметь большие (с юридической точки зрения) неприятности.

Для купирования неотложных состояний вполне достаточно кардиолога.
Не могу себе представить открытый массаж сердца в рентгеноперационной. Никогда не видел и не слышал о подобном. Расскажите.

Сообщение от shok

Не уверен, что хотел бы вести палаты в кардиологии, лечить плановую кардиологию, разбираться в терапии, но осуществлять прием, отбор пациентов с ОКС (с и бп ST) думаю, что мне было бы вполне по силам... Но к участию в этой работе нас не привлекают, поэтому и написал "так уж исторически сложилось".

Здорово. То есть у Вас не возникнет проблем определить за 20 мин, например, источник сердечного шума у больного ИМ, что кардинально может повлиять на тактику ведения?

Сообщение от tourunov

А что здесь необычного? Сначала терапевтический кардиолог, потом интервенционный (в смысле - после учебы в интервенции). Примеров сколько угодно.

Такие примеры, конечно, есть.
Однако, в конечном счете, обычно доктор останавливается на чем-то одном. И в инвазивной и неинвазивной кардиологии существует куча разделов, которые трудно все освоить, даже выбрав одну из обсуждаемых специальностей. Долгое удачное сидение на двух стульях редко кому удается.

[Abugov]

ИМХО, конечно, но уровень образования ретгенохирурга, в нашей стране, позволяет лишь вставлять пружники в тем места, которые ему покажет кардиолог. Я слышал много разговоров о том, что рентгенохирург - уникальный специалист, который разбирается и в кардиологии, и в гинекологии, и в нейрохирургии и т.д. Реалии, по крайней мере наблюдаемые мной, говорят, что рентгенохирурги это специалист в области катетеризации сосудов, равноудалённый от всех областей клинической медицины. Можно конечно представить себе бригаду, состоящую сплошь из выпускников первого отделения Кардиоцентра, обучившихся зондировать, принимающих инфаркты и вставляющих пружинки направо и налево. В реальной жизни, опять же ИМХО, и в такой бригаде произойдёт расслоение на тех кто должен думать и на тех, кто должен работать в рентгеноперационной. Рентгенохирург, одной рукой лечащий острую левожелудочковую недостаточность, а другой рукой стентирующий инфаркт-связанную артерию? Может такое и будет... Сколько раз я открывал хронические окклюзии и стентировал 60% стабильные бляшки при ОКС...
С моей точки зрения, принимать больного и определять тактику ведения и вести его в дальнейшем должен кардиолог. Если, при этом, он ещё и умеет зондировать, то это здорово. Но не на этом дежурстве, на другом, где он будет рентгенохирургом.

[tourunov]

Сообщение от Abugov

Можно конечно представить себе бригаду, состоящую сплошь из выпускников первого отделения Кардиоцентра, обучившихся зондировать, принимающих инфаркты и вставляющих пружинки направо и налево. В реальной жизни, опять же ИМХО, и в такой бригаде произойдёт расслоение на тех кто должен думать и на тех, кто должен работать в рентгеноперационной.

Так и происходит.

Сообщение от Abugov

Но не на этом дежурстве, на другом, где он будет рентгенохирургом.

Да, Вы, наверное, правы. В любом случае, усидеть на двух стульях слишком сложно, увы...

[Yariko]

Сообщение от Igor73

Согласен, это было бы круто. Но должен быть какой-то предел компетенции. Еще было бы классно, чтобы кардиолог помимо профессонального чтения ЭКГ, шифрования холтера, ЭхоКГ, УЗДГ, нагрузочных проб, ЧПЭС и др. был обучен ангиографии+пластика, ЭФИ+РЧА и играл бы на волынке (хороший человек, точно любит пиво).

так в Европе именно так, моя однокурсница работает неинвазивным кардиологом в Германии, делает все - коронарографии, пластики, ЭхоКГ, и даже, не поверите, колоноскопию. Для подтверждения специализации необходимо проделать по несколько сотен, иногда десятков различных диагностичных и лечебных процедур

[Gilarov]

Сообщение от Khomitskaya

работает неинвазивным кардиологом в Германии, делает все - коронарографии, пластики, ЭхоКГ, и даже, не поверите, колоноскопию.

Страшно даже подумать, в какие труднодоступные уголки залезает европейский НЕинвазивный кардиолог. А инвазивный? Юн, а чем у них инвазивные занимаются, если пластики уже сделал неинвазивный?

[Susanin]

В Германии нет инвазивных и неинвазивных кардиологов. Формально есть просто кардиолог и все. Он имеет право делать всё и он только так и стал врачом-специалистом по кардиологии - сделав всё (могу даже список требований для допуска к экзамену на врача-специалиста привести, если интересно). Другое дело, чем он реально хочет и будет заниматься по жизни.

[dmblok]

Сообщение от Abugov

Забавно, я сначала написал следующий пост, а потом вчитался в этот. Мы случайно с Вами не знакомы?

Хм, Абугов... Знакомая фамилия... Пытаюсь припомнить... Восемьдесят четвертый год, пивной бар "Коралл" на углу Удальцова и Ленинского? Вы в белой шапочке "петушок" с якорьками с кружкой "Ячменного Колоса"?

Сообщение от Khomitskaya

так в Европе именно так, моя однокурсница работает неинвазивным кардиологом в Германии, делает все - коронарографии, пластики, ЭхоКГ, и даже, не поверите, колоноскопию. Для подтверждения специализации необходимо проделать по несколько сотен, иногда десятков различных диагностичных и лечебных процедур

Это замечательно, конечно. Хотя и в Европе и Америке кардиолог вполне может сочетать совсем другие навыки внутри своей широкой профессии. Кроме того существует достаточное количество менее универсальных специалистов, прекрасно себя чувствующих в своем узком направлении. Многое зависит от желания и возможностей конкретного доктора.
Объективно говоря, как справедливо замечено выше, существует предел компетенции. Конечно, для всех он разный, но "делать все" в кардиологии даже на примитивном уровне просто физически невозможно. Лидеры направлений обычно не стремятся к универсализму, по очевидным причинам.

PS Кстати, говоря об инвазивной кардиологии, почему-то часто забывают, что она далеко не ограничивается коронарным стентированием. Так что нет предела для совершенствования "на своей поляне".

Сообщение от Gilarov

Страшно даже подумать, в какие труднодоступные уголки залезает европейский НЕинвазивный кардиолог. А инвазивный? Юн, а чем у них инвазивные занимаются, если пластики уже сделал неинвазивный?

Еще много укромных уголков в человеческом организме.