|
#17
02.12.2009, 22:05
|
|||
|
|||
|
...и МРТ головнoгo мозга- в частности, для исключения центрального понтинного миелинолиза, учитывая анамнез
|
|
#19
03.12.2009, 21:02
|
|||
|
|||
|
С удовольствием отвечу. Электромиограф сломался, а на починку только еще повезут в Москву!
Зато у нас появился еще один больной из инфекционного отделения, на 17-е сутки после подтвержденного того же гриппа А (H1N1) появились боли в нижних конечностях и слабость в стопах при ходьбе. Мы успели сделать ему ЭМГ в другой областной больнице, там снижение скорости проведения возбуждения по двигательным нейронам преимущественно в дистальных отделах. Из неврологического статуса только снижение ахилловых СХР и дистальная полинейропатия пальцев рук и ног. Вот! Ну и мы успели его перевести в неврологию т.к уже второй-приняли, о его судьбе пока не узнавала, но думаю если и СГВ то в более легкой форме. Ну это так к слову... Сегодня смотрела нашего больного в Реанимации. Реаниматологи опять ставят комуI-II под вопросом. Почему объясняю: Анизокория меньше, но сохраняется. Фотореакция очень вялая. Но левым зрачком еще может совершать движения вверх вниз. Вправо-влево уже нет. Попросила подвигать хоть чем-нибудь. Немного двигает нижней челюстью, языком нет. Но разговор с челюстью и левым глазом немного осуществляется. Сегодня полинейропатия спустилась см на 8 (за 3 дня). Спросила болит ли что-нибудь. Отвечает да. Понимаю, что места начинающихся пролежней. По пневмонии получает антибиотико и противовирусные препараты. Получает зондовое кормление, но, к сожалению, происходит заброс в трахею. (Вчера была очередная бронхоскопия). Еще по его ответам поняла, что правым глазом либо не видит, либо плохо видит. Слух сохранен с обеих сторон. Реаниматологи осмотрели еще раз и увидели, что контакт с больным есть. Вчера смотрел окулист Пишет: фотореакции и аккомодации нет, (хотя она присутствует), на глазном дне артерии в норме вены слегка полнокровны. Уже не знаю кому верить. Пока верю при осмотре больного только себе. По данным аппаратуры постоянная тахикардия от 90 до 116уд, АД 135/90 с первых дней болезни. После бесед показатели увеличиваются: пульс до120 АД 145/90 Убеждена, что на счет МРТ с реаниматологами уже не договорюсь. Поддерживаю больного как могу. Не знаю что думают мед.сестры, но каждый раз они меня спрашивают, а что, он вас слышит?
|
|
#20
03.12.2009, 21:13
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 Если исходить из того, что присоединились глазодвигательные расстройства, то на первое место выходит вариант Миллера Фишера. Насколько я помню, при нем часто встречается нарушение глубоких видов чувствительности, что вызывает атаксию.. А желания пропунктировать больного нет? 
|
|
#21
03.12.2009, 21:26
|
|||
|
|||
|
Цитата:
У нашего больного с СГБ Na\K анализы были стабильно в пределах нормы и с его слов и со слов родственников не употребляет да и внешне не похоже. А потом это же не диагноз Центральный понтинный миелинолиз, а скорее следствие чего-либо. Но все-равно спасибо! А С МРТ сейчас вряд ли что-то выйдет.
|
|
#22
03.12.2009, 21:28
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
|
|
#23
03.12.2009, 21:37
|
|||
|
|||
|
Полной уверенности у меня нет, но повышение белка в ликворе с большей вероятностью будет свидетельствовать о СГБ. В иных рассматриваемых нами ситуациях вероятность этого мала.
|
|
#24
03.12.2009, 21:53
|
|||
|
|||
|
Цитата:
В следующий раз надеюсь посмотреть его в понедельник. А если Миллера- Фишера? Прогноз по книгам вроде тоже благоприятный, а на деле?
|
|
#25
03.12.2009, 22:25
|
|||
|
|||
|
...давайте я вам расскажу на пальцах, как терапевт.
 во-первых, Ваш дифференциальный диагноз- ето "больной , развивший в течение нескольких дней синдром "запертого человека" с возможным нарушением чувствительности по типу дистальной полинейропатии, возможно, автономной нейропатией, и, возможно- нарушениями зрения" прогноз его нехорош, особенно учитывая повторные аспирации уже, видимо- в интенсивной терапии, что позволяет задать несколько вопросов на предмет стандартов лечения в интенсивной терапии вообше. Конечно, проконтролировать, что там проицходит, в частности- с аппаратом ИВЛ- вне Вашей компетенции, но- посмотрите, не может ли часть клиники обуславливаться препаратами, которые он получает? Преднизолон, случайно- миорелаксанты...? В критериях синдрома Гийена- Барре стоит, в частности- исключение прочих причин. Исключить прочие причины при такой "не-типичной" для с-ма Гийена- Барре ( и, кстати, Миллера-Фишера, где глазодвигательные функции, наоборот, страдают раньше и сильнее прочих моторных) без некоторой визуализации головного мозга тяжело. я добавил понтинный миелинолиз в число прочих возможных находок, потому как лечение тяжелой пневмонии в больнице (обычно- "гипотоничными жидкостями) без должного внимания к натрию- фактор риска. Естественно, единожды проверенный в момент начала симптомов натрий вполне может быть uzhe в норме... Я не говорю, что- вот он, диагноз. я говорю- МРТ крайне желателен. Возможно, Вы правы, и причина- действительно остро развившаяся, преимушественно моторная- нейропатия, с аутономным компонентом. Думали ли Вы о дифтерии? Смотрел ли ему кто горло в инфекционной больнице, привит ли он? ....нет ли других указаний в анамнезе на что-либо необычное в последние дни перед болезнью- употребление наркотиков?....ботулизм? ...что насчет зрения, действительно хуже? Как будем обьяснять? ...Действительно ли есть нарушения чувствительности, или не подтвердятся? ЕМГ/ исследование проведения очень помогут.
|
|
#26
03.12.2009, 23:49
|
|||
|
|||
|
По поводу препаратов: от гормонов отговорила в первый же день и кстати даже в период агранулоцитоза мы от них отказались, миорелаксанты уж точно нет.
Другие инфекционные причины - думаю инфекционисты бы что-нибудь нашли, т.к они тоже наблюдают его ежедневно с профессором кафедры инфекционных болезней. На счет зрения-действительно хуже и сегодня осматривая его уже подумала про Фишера и доктор Dick тоже подсказывает... Про ЭМГ выше говорила - как нельзя кстати аппарат внезапно сломан и чинить видимо будут долго... Обычная ситуация для нашей медицины наверное... Про качество реанимации не могу судить строго да и вообще судить. Раньше они работали преимущественно на кардиологию, а в связи с карантином по гриппу, полностью загружены гриппозной пневмонией и все аппараты ИВЛ(их у нас 3) полностью заняты. Сейчас им по настоящему тяжко приходится. Да и больному этому можно сказать подфортило, т.к был бы из любого другого отделения его бы не взяли, а до другой больницы могли бы и не довести.(Как я рассказывала уговаривали взять на стадии плегии только правой руки,когда довезли до реанимации - она в соседнем корпусе то уже начинались проблемы с дыханием и к вечеру был на ИВЛ) А про Na и К и другие анализы реаниматологи наши не забывают почти через день контролируют и горадо лучше меня это обосновывают. Вобщем я не зря сюда и обратилась, т.к. "веселая" у нас обстановочка...
|
|
#28
09.12.2009, 20:01
|
|||
|
|||
|
Долго не писала, тк смотрела больного 7-го числа и честно говоря ни чего оптимистичного не обнаружила. 3 дня у него держалась температура под 40-41 и все твердили что это центрального генеза, давление снизилось до 100\70. Из всех движений сохранялись слабые кивательные движения левым глазом и очень вялая фотореакция, но появились низкие СХР с рук. Но из-за рефлексов обольщаться не стала... По пневмонии не хуже, но и не выздоровление..
Смотрю сегодня: фотореакция с обоих зрачков живая. И по просьбе кивательные движения (обоих!) глаз. Немного начал двигать нижней челюстью. СХР с рук очень низкие. Гемодинамика: пульс 102, АД 130/90. Небольшой оптимизм прибавил окулист, который до этого отрицал фотореакцию уже 8-го ее видит. И глазное дно без признаков отека-без измений. Один из реаниматологов сегодня видит попытки больного дышать самостоятельно, пока только попытки... Но есть и плохие новости: реаниматологи считают, что у больного парез кишечника, т.к. нет перистальтики и после клизмы нет стула. Что скажите ,коллеги? Мы достигли стадию "плато" и можно ли ждать положительной динамики? PS.: 16-е сутки на ИВЛ.
|
|
#29
09.12.2009, 20:30
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Единственно радует лишь признание, что "все болезни от нервов".По поводу прогноза. Наличие тяжелой пневмонии в сочетании с неврогенными расстройства дыхания оптимизма не вызывают. Сейчас плато лишь в том, что состояние на время стало стабильнее, но после короткого затишья возможно резкое ухудшение.
|
|
#30
16.12.2009, 22:21
|
|||
|
|||
|
Смотрела больного на 19-е сутки в реанимации.
Состояние стабильно тяжелое. На ИВЛ. Температура нормализовалась. АД 110\75. Пульс 78 уд\мин. Общаюсь с пациентом так-же посредством кивательных движений глаз. Пытается двигать влево- вправо, но очень незначительно. Легкие смыкательные движения жевательной мышцы(полного смыкания челюстью нет). Когда попросила подвигать рукой заметила о-очень слабое движение большого пальца на правой руке, когда медсестра тоже заметила и громко произнесла это вслух у больного появились слезы. (может эмоционального характера??). Состояние по пневмонии сохраняется тяжелым. СХР не вызываются, хотя на 16-е сутки был слабый ответ с правой руки. Не знаю на что надеяться, но моя роль остается только в психологической поддержке и ежедневном разубеждении реаниматологов в его осознанном состоянии. 
|
Линейный вид
