Haemosuccus pancreaticus

*mizin1* · #1 19.11.2012, 16:31

Посоветуйте уважаемые коллеги.

Пациент, молодой мужчина, дважды перенес массивное желудочное кровотечение. Дважды оперирован. Со слов хирургов кровотечение через фистулу между задней стенкой желудка и кистой поджелудочной железы. Первый раз 9 дней назад просто прошили стенку желудка. На КТ аневризм никаких не нашли. Попросили закрыть селезеночную артерию. Они считали, что кровила именно она. На ангиографии ничего подозрительного не нашел. Все равно они настояли на эмболизации. Я заткнул артерию от устья до бифуркации. Сегодня ночью второй эпизод кровотечения. Хирурги выгребли сгустки из полости кисты, после чего из нее била струя крови. Они смогли только ввести баллон какой-то и раздуть его в полости кисты. Выполнить радикальную операцию с их слов невозможно. Сегодня повтор КТ-ангио, - источника кровтечения не видно, кровотока по селезеночной артерии нет.

Настаивают на повторной ангиографии и эмболизации чего-нибудь. Как поступить, если я источника кровотечения не найду? По КТ ближе всего к предполагаемой зоне кровотечения ветви левой желудочной артерии. Можно ли выполнить ее "слепую" эмболизацию? Нужно ли?

*oldangio* · #2 19.11.2012, 17:47

Цитата:

Сообщение от mizin1

Посоветуйте уважаемые коллеги.

Пациент, молодой мужчина, дважды перенес массивное желудочное кровотечение. Дважды оперирован. Со слов хирургов кровотечение через фистулу между задней стенкой желудка и кистой поджелудочной железы. Первый раз 9 дней назад просто прошили стенку желудка. На КТ аневризм никаких не нашли. Попросили закрыть селезеночную артерию. Они считали, что кровила именно она. На ангиографии ничего подозрительного не нашел. Все равно они настояли на эмболизации. Я заткнул артерию от устья до бифуркации. Сегодня ночью второй эпизод кровотечения. Хирурги выгребли сгустки из полости кисты, после чего из нее била струя крови. Они смогли только ввести баллон какой-то и раздуть его в полости кисты. Выполнить радикальную операцию с их слов невозможно. Сегодня повтор КТ-ангио, - источника кровтечения не видно, кровотока по селезеночной артерии нет.

Настаивают на повторной ангиографии и эмболизации чего-нибудь. Как поступить, если я источника кровотечения не найду? По КТ ближе всего к предполагаемой зоне кровотечения ветви левой желудочной артерии. Можно ли выполнить ее "слепую" эмболизацию? Нужно ли?

Выложите целиакограмму до эмболизации селезеночной артерии, чем ее эмболизировали. При повторной целиакографии надо селективно исследовать гастродуоденальную артерию, также сделать в-брыжеечную. Искать анастомозы - ведь кровотечение повторилось.

*mizin1* · #3 19.11.2012, 19:24

Понял. Спасибо.
Эмболизировал спиралями, какие были под рукой.

*mizin1* · #4 19.11.2012, 19:36

Вот еще. Во время эмболизации до получения полной окклюзии получил тугое наполнение некоторых артерий тела железы.

*oldangio* · #5 20.11.2012, 06:56

Поперечная артерия пж, которая видна на снимке может быть причиной повторного кровотечения, скорее всего произошла реканализация или имеются перетоки из гастродуодеальной артерии. Надо было добавить гемостатическую губку. Почему перешли с антеградного доступа (луч или плечевая) на бедро?

*mizin1* · #6 20.11.2012, 11:56

С плечевой артерии не получалось. Из-за извитости селезеночной артерии катетер не удалось подвести к бифуркации селезеночной артерии. Бедренным доступом тоже с очень большими трудностями. Вероятно селезеночная артерия плотно "припаяна" к стенке кисты.

Нашел-нашел! Вот она аневризмочка. На ветке левой желудочной артерии. Спасибо, Сергей Алексеевич, за совет. Микроспиралей у нас нет. Поэтому пытался осторожно забить гемостатической губкой, после чего поставил 0.035" 3мм-спираль. Проводниковый катетер Kimni-mini 6F, в него 5F правый коронарный 125см, доступ - левая плечевая.

*oldangio* · #7 20.11.2012, 14:26

АГ! Какой рост у пациента, если до 175 см - можно слева спокойно использовать лучевой доступ. Губку использовали в виде плэджетов или Slurry(взвесь). Держите в курсе об исходе лечения - очень неординарный случай, если позволите часть иллюстраций возьму для лекций и др.целей.

*mizin1* · #8 20.11.2012, 15:09

Мужчина очень крупный. Вроде 189 см рост. А Вы каким образом рассчитали этот показатель, 175см?
А где прочитать, как использовать губку? Я таких выражений к своему стыду и не знаю. Я просто ножницами мелко порубил, смешал с физраствором и контрастом и потихоньку вливал в катетер до полной окклюзии артерии.
Картинки берите конечно.
О результате сообщу. Но пациент очень тяжелый из-за кровопотери.

*oldangio* · #9 20.11.2012, 20:18

Цитата:

Сообщение от mizin1

Мужчина очень крупный. Вроде 189 см рост. А Вы каким образом рассчитали этот показатель, 175см?
А где прочитать, как использовать губку? Я таких выражений к своему стыду и не знаю. Я просто ножницами мелко порубил, смешал с физраствором и контрастом и потихоньку вливал в катетер до полной окклюзии артерии.
Картинки берите конечно.
О результате сообщу. Но пациент очень тяжелый из-за кровопотери.

мелко порубленную губку с физой и контрастом делайте взвесь как в фильме [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Как делать плэджеты (торпедо) сниму и выложу попозже. Определение ростовых показателей для лучевого доступа при вмешательствах на артериях бр полости - личный опыт более 40 человек. На основании большого опыта брахиального доступа для таких вмешательств добавлял 20-22 см (то есть смотрел сколько остается в катетере дистально на свободе), записывал рост- анализ и пр. В литературе таких данных по моему нет.

*mizin1* · #10 20.11.2012, 20:53

А Вы результаты этих измерений опубликовали?
Заметили какая разница между расстоянием от доступа на правой в/к и таким же расстоянием с левой в/к, или всегда кололи левую руку?

*angio* · #11 20.11.2012, 21:14

Имея весьма скромный личный опыт (3 или 4 пациента), на сегодняшний день, могу предположить, что аортография практически не информативна при поиске подобных псевдоаневризм. Приходится селективно снимать: печеночную, селезеночную, и верхнебрыжеечную артерию. Недавно также убедился, что этот список нужно добавить и левую желудочную артерию. Аневризмы были в селезеночной, желудочно-двенадцатиперстной и левой желудочной артериях.

Работаем обычно бедренным доступом. После аортографии обычно идет в ход Cobra-2 или JR-4. Лично мне очень нравятся Simmons. В венечную артерию можно встать крючком типа HN-4.
_____________________________
Я это все к чему клоню. Может у кого есть обзор прикладной литературы, как это правильно делать. А то я видимо плохо искал.....

*oldangio* · #12 20.11.2012, 21:17

Цитата:

Сообщение от mizin1

А Вы результаты этих измерений опубликовали?
Заметили какая разница между расстоянием от доступа на правой в/к и таким же расстоянием с левой в/к, или всегда кололи левую руку?

Был доклад в Питере. Раньше на старом дженерале чаще использовал левую руку (стол массивнее- больного клал ногами к трубе), сейчас на новом аппарате из-за большого числа управляющих ручек переворачивать пациента неудобно (некуда поместить руку) - использую правую сторону (при этом около 10 см теряется).

*oldangio* · #13 20.11.2012, 21:21

Цитата:

Сообщение от angio

Имея весьма скромный личный опыт (3 или 4 пациента), на сегодняшний день, могу предположить, что аортография практически не информативна при поиске подобных псевдоаневризм. Приходится селективно снимать: печеночную, селезеночную, и верхнебрыжеечную артерию. Недавно также убедился, что этот список нужно добавить и левую желудочную артерию. Аневризмы были в селезеночной, желудочно-двенадцатиперстной и левой желудочной артериях.

Работаем обычно бедренным доступом. После аортографии обычно идет в ход Cobra-2 или JR-4. Лично мне очень нравятся Simmons. В венечную артерию можно встать крючком типа HN-4.
_____________________________
Я это все к чему клоню. Может у кого есть обзор прикладной литературы, как это правильно делать. А то я видимо плохо искал.....

Что такое венечная артерия (коронарная?) - вроде бы речь идет о брюшной полости. По поводу Симмондса - встает в целиаку хорошо, но потом могут быть проблемы, поэтому с ним надо быть осторожным и при феморальном доступе в этом случае использовать микрокатетеры. По поводу литературы - практически ее нет - описание отдельных наблюдений.

*oldangio* · #14 21.11.2012, 12:43

Кстати, не знал о таком названии левой желудочной артерии, источник знаний можно указать (для самообразования)

*mizin1* · #15 26.11.2012, 06:55

Цитата:

Сообщение от oldangio

Как делать плэджеты (торпедо) сниму и выложу попозже.

Очень ждем, Сергей Алексеевич.

Рассказываю про пациента.
Переведен из РАО в отделение через сутки после эмболизации. На вторые сутки КТ: киста хвоста поджелудочной железы 5-6см в диаметре сообщается с желудком, кровотока в зоне расположения псевдоаневризмы нет, участки ишемии в селезенке.
Вчера (5-е сутки): болей нет, ест, пьет самостоятельно, температура 37.5, Hb - 97, эритроциты - 3.28. Незначительное сукровичное отделяемое по катетеру из полости кисты. Сегодня уберут катетер.