Рецидивирующий гнойный менингит за текущую госпитализацию

[SoloveyNV]

Уважаемые коллеги! Встретились с необычным случаем течения гнойного менингита. Очень интересно Ваше мнение.

Больной Ю., 28 лет, поступил в инфекционную клинику 05.08.11 с жалобами на общую слабость, лихорадку до 39,5С, озноб, 2-х кратную рвоту, боли в горле, усиливающиеся при глотании.

Анамнестически:
заболел остро 01.08.11, когда появились боли в горле, с 02.08.11 - субфебрильная температура,
с 04.08.11 боли в горле усилились, лихорадка до 38,5 С, на миндалинах - фолликулярные налеты,
05.04 - лихорадка до 39,5 С, 2-х кратная рвота.
СП доставлен в стационар с диагнозом: Острый тонзиллит.

При объективном осмотре
выявлено наличие фолликулярного тонзиллита, а также выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига).

05.08.11 больному произведена люмбальная пункция, ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 392, 95% - нейтрофилы, 5% - лимфоциты, 4,5 белок, реакция Панди +++, глюкоза 3,4.

Выставлен диагноз: Гнойный менингит.
Назначен антибактериальный препарат: цефтриаксон 2,0 г Х 2 раза в день в/м с 05.08 по 15.08.11, дегидратационная терапия.
Клинически состояние больного улучшилось, с 08.08.11 не лихорадил, 15.08 состояние расценивалось как удовлетворительное, жалоб больной не предъявлял, менингеальных знаков не было.
15.08.11 выполняется контрольная ЛП: ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 48, 43 - лимфоцита, 5 - нейтрофилов, белок 1,44, глюкоза 2,9, реакция Панди ++. АБТ прекращается.
В тот же день вечером фиксируется подъем температуры до 37,2С. Вечером 19.08.11 подъем температуры до 38,2 С, головная боль, рвота, вновь появляется ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. 20.08.11 больной пунктируется, ликвор слабо желтоватый, мутный, цитоз 598, нейтрофилы 79%, лимфоциты 26%, макрофаги 4%, белок 3,6, глюкоза 2,7, реакция Панди +++.
20.08.11 назначен антибактериальный препарат Тивамер (меропенем) 2,0 г Х 3 раза в день в/в. С 20.08.11 состояние больного улучшается, головная боль, менингеальные симптомы разрешаются, не лихорадит. 25.08.11 в связи с проблемами с наличием препарата Тивамер больной переводится на препарат отечественного производства меропенем по 2,0 г Х 3 раза в день в/в.
Вечером 25.08.11 температура 37,4 С. Субфебрильная температура по вечерам сохранялась с 25.08 по 30.08, жалоб при этом больной не предъявлял, головная боль не беспокоила, менингеальные симптомы не определялись.
31.08 в обед появилась головная боль, вечером лихорадка до 38,4 С. 01.09 вновь выполнена люмбальная пункция: ликвор белесоватый, мутный, цитоз 716, 75% нейтрофилов, 23% лимфоцитов, 2% макрофаги, белок 5,88, Панди++++.
Смена антибактериальной терапии на линезолид (зивокс) по 600 мг Х 2 раза в сутки в/в + цефепим по 2,0 г Х 2 раза в сутки в/в, которая и продолжается в настоящее время. Состояние больного вновь улучшилось, с 01.09.11 не лихорадит утром и вечером. В настоящее время головной боли нет, менигеальные знаки слабоположительные, в остальном неврологический статус без особенностей.
Обследования:
ОАК 05.08.11: лейкоциты 15,8, эритроциты 5,15, Hb 157, тромбоциты 198, ф-ла: э - 1, п - 13, с - 80, л - 3, м - 3, СОЭ - 18; от 21.08.11: лейкоциты 7,2, эритроциты 4,74, Hb 134, тромбоциты 215, э - 3, п - 8, с - 51, л - 37, м - 1, СОЭ - 10; от 01.09.11: лейкоциты 6,0, эритроциты 5,26, Hb 147, тромбоциты 194, б - 2, п - 9, с - 37, л - 51, СОЭ - 8; от 05.09.11: лейкоциты 8,2, эритроциты 5,28, Hb 151, тромбоциты 274, э -2, п - 4, с - 24, л - 60, м - 8, СОЭ - 15.

ОАМ 05.08.11: уд.вес 1021, б - нет, гл - полож., лейк. 4-7, эр. 0-1, бактерии ++; от 30.08.11: уд. вес 1019, б - 0,222 г/л, гл - нет, лейк. 1-2, эр. изм. 1-2; от 02.09.11: уд. вес 1028, б - 0,55 г/л, эр. 0-1-2 (изм), лейк. 2-3.

БАК от 09.08.11: гл - 5,96, билирубин общий 12,17, прямой 2,1, АЛТ 42,7, АСТ 49,3, ГГТП 69,9, креатинин 110, мочевина 4,4, СРБ отрицательный, калий 4,35, натрий 138,3, хлор 109,6; от 02.09.11: глюкоза 5,77, мочевина 4,26, общий билирубин 11,48, прямой 2,85, АЛТ 196,8, АСТ 83,8, креатинин 66, СРБ 10
.
Бакпосев из носоглотки на менингококк от 08.08.11 № 2 - отрицательный. Кровь на стерильность от 11.08, 12.08, 27.08 - стерильно. Толстая капля крови на менингококк от 09.08 - отрицательно.

ПЦР ликвора от 05.05.11: M.tuberculosis, N.meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae - ДНК не обнаружена.
ПЦР крови от 09.08.11: N.meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae - ДНК не обнаружена, от 20.08.11: ВПГ 1/2, ВЭБ, ЦМВ - ДНК не обнаружена, энтеровирусы - РНК не обнаружена.
ИФА ВИЧ от 05.05.11: отрицательный.

Бакпосев ликвора от 01.09.11: в работе, предварительно роста нет.
Рентгенография ППН и ОГК от 09.08.11: без патологии, эхокардиографя от 29.08.11: ПМК 1 ст (4 мм) с митральной регургитацией 1 степени. Полости сердца не расширены. Общая сократительная функция миокарда в норме,

МРТ головного мозга от 09.08.11 и 24.08.11: без патологии, КТ головного мозга от 02.09.11: выраженных патологических изменений в головном мозге, ППН не выявлено. Левосторонний мастоидит не убедителен (в описании: ячейки обоих сосцевидных отростков пневматизированы, костные структуры без признаков склероза. Слева нижние три ячейки однородно заполнены (характер содержимого?, гной?, индивидуальная норма?) без горизонтальных уровней и признаков перестройки костной структуры,
УЗИ ОБП от 06.09.11: без эхопатологии,
ЭКГ от 06.08: без патологии. 07.09.11 запланировано МРТ спинного мозга на уровне Th8-S1 для исключения эпидурита (хотя клинически данные за эпидурит отсутствуют).
Осмотр оториноларинголога от 06.09.11: клинических данных за наличие ЛОР-патологии не выявлено, окулиста от 02.08.11: миопия высокой степени, осложненная хориоретинитом обоих глаз.
Теперь вопросы для обсуждения:
1) дальнейший поиск возможного очага - что возможно мы упускаем? какие дополнительные исследования необходимы?
2) предполагаемый возбудитель (с учетом быстрого ответа на проводимую антибактериальную терапию)?

[DmitryTro]

...очень похоже на пневмококк, искать опорожнения микроабсцессов, ликворею, повторить МРТ, еще раз попить чай с ЛОР

[eduardshraibman]

Пока инфекционисты и клинецисты не подошли, может стаьябудет интересной:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Episodes of recurrent meningitis fall into 2 groups: recurrent bacterial meningitis, and recurrent episodes of nonpurulent meningitis. Symptomatology and cerebrospinal fluid changes in recurrent bacterial meningitis are those typical of bacterial meningitis in general. Symptoms in recurrent nonpurulent meningitis are much more variable, and cerebrospinal fluid may contain lymphocytes, neutrophils, or a mixed pleocytosis. Recurrent bacterial meningitis did not exist as a clinical entity prior to the advent of antibiotics because a single episode of meningitis was almost invariably fatal. Up to 9% of patients surviving acute bacterial meningitis may go on to have further episodes (Durand et al 1993). In children, recurrent bacterial meningitis is associated with congenital defects of the middle ear or with persistent dermal sinuses along the spinal column. In adults, recurrent episodes of bacterial meningitis are most commonly associated with traumatic defects at the skull base (Adriani et al 2007). In a minority of cases, recurrent bacterial meningitis is associated with defects in the complement system or, rarely, with agammaglobulinemia or selective IgM deficiency (Ersoy et al 1990; Goldstein et al 2008). In recurrent bacterial meningitis, identification of the infectious agent is straightforward, and the major task, after the episode of meningitis has been successfully treated, is to identify and, if possible, treat the anatomical or immunological defects that allow recurrent infections to occur

[Tihoma]

Если нет отягощающих моментов в анамнезе (алкоголизм, наркомания, ЧМТ ипроч), то причина, скорее всего - пневмококк. Отсюда и хорошая реакция на цефтриаксон и худшая - на мутные дженерики меропенема. Второй вариант - листерии (на них ПЦР не делали?). Но схемы лечения принципиально не отличаются. Зивокс тут, по-моему, лишний, Сэнфорд рекомендует при необходимости добавлять Ванкомицин (если больной не получает ГКС).

[SoloveyNV]

Сообщение от Tihoma

Второй вариант - листерии (на них ПЦР не делали?). Но схемы лечения принципиально не отличаются. Зивокс тут, по-моему, лишний, Сэнфорд рекомендует при необходимости добавлять Ванкомицин (если больной не получает ГКС).

Листерии маловероятны. Пациент четко ответил на цефтриаксон, листерии к цефтриаксону природно резистентны (поэтому при подозрении на листериозную этиологию менингита у групп риска добавляют обычно ампициллин вторым антибиотиком).
Что касается линезолида, выбран с фармакокинетических позиций и из-за возможности при необходимости ступенчато перейти на пероральную терапию. Кроме того, в качестве зивокса уверенность есть, а в качестве распространенных у нас дженериков ванкомицина - нет.

[Tihoma]

Сообщение от SoloveyNV

Что касается линезолида, выбран с фармакокинетических позиций и из-за возможности при необходимости ступенчато перейти на пероральную терапию. Кроме того, в качестве зивокса уверенность есть, а в качестве распространенных у нас дженериков ванкомицина - нет.

У линезолида, в отличие от ванкомицина, не зарегистрировано показание "Инфекции ЦНС". Работы по его применению при менингитах есть, но, в основном, американские - там актуальна проблема резистентности пневмококков к ЦС-III. В России (и, думаю, в Белоруссии) таких пневмококков меньше 5%.
Так что при эффективности первого курса цефтриаксона и отсутствии подозрений на MRSA я бы ни Зивокс ни ванкомицин к терапии добавлять не стал. На крайний случай, если уж очень хочется расширить спектр, можно добавить триметоприм/сульфаметоксазол (Бисептол) в/в. Но это уже так, "мысли вслух", в плане дискуссии.

[SoloveyNV]

Сообщение от Tihoma

На крайний случай, если уж очень хочется расширить спектр, можно добавить триметоприм/сульфаметоксазол (Бисептол) в/в. Но это уже так, "мысли вслух", в плане дискуссии.

Что даст назначение бисептола? Какие возбудители Вы имеете ввиду?

[eduardshraibman]

а почему бы и не пневмококк, если он наиболее частый возбудитель менингита гнойного.А то, что рецедивирует-теоретически причина может быть связана или с иммуносупрессией, или с анатомическим нарушением, облегчающем проникновение микроба

[DmitryTro]

...все-таки непрерывно-рецидивирующий (практически без значимых светлых промежутков, которые характерны для ликвореи и дефицита терминальных компонентов комплемента) скорее всего связан не просто с проникновением микроба, а с опорожнением гнойного содержимого.
Из личного опыта ОРИТИБ непрерывно-рецидивирующего течения вспоминается десяток случаев опорожнения микорабсцессов после перенесенного пневмококкового менингоэнцефалита (но слишком легкое течение первичного эпизода в данном случае, не потребовавшее нахождения пациента в ОРИТ), 5 случаев фронтогенного (а хорошо ли были визуализированы лобные пазухи на КТ?, не был ли шаг поболее сантиметра?), 4 случая сосцевидный и пара решеток. Все случаи были пневмококковыми.

[Tihoma]

Ну только ПЦР на пневмококк отрицательная была, а так, конечно, он - самый вероятный. Для абсцессов длительность АБТ - 14 суток и то при условии адекватного хирургического дренирования.

[DmitryTro]

Сообщение от Tihoma

Ну только ПЦР на пневмококк отрицательная была,

...чудеса - ПЦР от мая, а заболел в июле, может и ПЦР поэтому отрицательная?

[qwerty]

Май - это описка, скорее всего.

[SoloveyNV]

Сообщение от DmitryTro

...чудеса - ПЦР от мая, а заболел в июле, может и ПЦР поэтому отрицательная?

ПЦР от августа - опечатка, приношу извинения. Ранее все случаи пневмококковых менингитов ПЦР у нас подтверждались практически 100%.

[DmitryTro]

Не могу понять смысла посевов мазка, крови на менингококк (да и других) на 3-4 день эффективной антибиотикотерапии, как и пытания вирусов при явном гнойном менингите, но при этом ликвор не сеется до 1 сентября. Может быть идет какое - то КИ?
Очаг все равно искать нужно, а с определением фамилии микроба, видимо, придется расстаться (если не заморозили сыворотку на серологию в динамике). И быть готовым к очередному рецидиву: тогда уж по полной программе - и на аэробы, и на анаэробы.

[easl]

Рентгенография ППН и ОГК от 09.08.11

Через 3 суток от начала антибактериальной терапии?
С выведением основной пазухи?

05.08.11 больному произведена люмбальная пункция.
15.08.11 выполняется контрольная ЛП

На посев ликвор от 05.08.11 отправлен?
А почему через 10, а не через 3 суток?