Метилпреднизолон и постэкстубационный отек гортани

[thorn]

В последнем Ланцете:
Метилпреднизолон 80 мг назначенный за 12 часов перед запланированной экстубацией у пациентов, которые были интубированы более 36 часов существенно снижает частоту развития постэкстубационного отека гортани и необходимость повторной интубации. (Метилпреднизолон 80 мг по 20 мг каждые 4 часа, последняя доза непосредственно перед экстубацией)

12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial
Bruno François, Eric Bellissant, Valérie Gissot, Arnaud Desachy, Sandrine Normand, Thierry Boulain, Olivier Brenet, Pierre-Marie Preux, Philippe Vignon, for the Association des Réanimateurs du Centre-Ouest (ARCO)
Lancet 2007; 369:1083–89
Background
The efficacy of corticosteroids in reducing the incidence of postextubation laryngeal oedema is controversial. We aimed to test our hypothesis that methylprednisolone started 12 h before a planned extubation could prevent postextubation laryngeal oedema.
Methods
We did a placebo-controlled, double-blind multicentre trial in 761 adults in intensive-care units. Patients who were ventilated for more than 36 h and underwent a planned extubation received intravenous 20 mg methylprednisolone (n=380) or placebo (381) 12 h before extubation and every 4 h until tube removal. The primary endpoint was occurrence of laryngeal oedema within 24 h of extubation. Laryngeal oedema was clinically diagnosed and deemed serious if tracheal reintubation was needed. Analyses were done on a per protocol and intention-to-treat basis. This trial is registered at ClinicalTrials.gov, number NCT00199576.
Findings
63 patients could not be assessed, mainly because of self-extubation (n=16) or cancelled extubation (44) between randomisation and planned extubation. 698 patients were analysed (343 in placebo group, 355 in methylprednisolone group). Methylprednisolone significantly reduced the incidence of postextubation laryngeal oedema (11 of 355, 3% vs 76 of 343, 22%, p<0·0001), the global incidence of reintubations (13 of 355, 4% vs 26 of 343, 8%, p=0·02), and the proportion of reintubations secondary to laryngeal oedema (one of 13, 8 % vs 14 of 26, 54%, p=0·005). One patient in each group died after extubation, and atelectasia occurred in one patient given methylprednisolone.
Interpretation
Methylprednisolone started 12 h before a planned extubation substantially reduced the incidence of postextubation laryngeal oedema and reintubation. Such pretreatment should be considered in adult patients before a planned extubation that follows a tracheal intubation of more than 36 h.

Основные и вторичные конечные точки:

[thorn]

Интересным оказался анализ факторов риска постэкстубационного отека гортани. В частности, частота отека была меньше у пациентов, которые были интубированы более 7 суток, чем у интубированных от 2 до 7 суток.

Multivariate analysis of risk factors for postextubation laryngeal oedema (Cox regression)
Variables introduced in both models (forward and stepwise): treatment, sex, height, reason for admission, route of intubation, tube diameter (<8, ≥8 mm), duration of intubation (<7, ≥7 days), height/tube diameter.

[Paspartu]

Сообщение от thorn

В последнем Ланцете:
Метилпреднизолон 80 мг назначенный за 12 часов перед запланированной экстубацией у пациентов, которые были интубированы более 36 часов существенно снижает частоту развития постэкстубационного отека гортани и необходимость повторной интубации. (Метилпреднизолон 80 мг по 20 мг каждые 4 часа, последняя доза непосредственно перед экстубацией)

Основные и вторичные конечные точки:

Всё это прекрасно,но..Гормоны-с целью профилактики(?)отёка гортани? А я что-то его(т.е.отёк) совсем не часто наблюдал.Получается вывод: кто более 36часов на ИВЛ-гормоны по 20мг/4 часа! Круто!Типа профилактической антибактериальной терапии при панкреонекрозе? Можно с целью профилактики гиповитаминоза,а также аллергических реакций вводить(сами понимаете,что..).Полипрагмазия?

[Valeriy]

Сообщение от Paspartu

кто более 36часов на ИВЛ-гормоны по 20мг/4 часа!

Не совсем так, за 12 часов до запланированной экстубации.
Впрочем, силы закона не имеет пока

[reopoliglucin]

кстати, раз пошла уж такая тема: а что в науке говорится о необходимости "противоотечной терапии" после многократных попыток интубации (если продолжительная ИВЛ не показана)?

[Paspartu]

Сообщение от reopoliglucin

кстати, раз пошла уж такая тема: а что в науке говорится о необходимости "противоотечной терапии" после многократных попыток интубации (если продолжительная ИВЛ не показана)?

Да-и о вероятности,частоте развития отёка(для которого нужна противоотёчная терапия)?

[reopoliglucin]

Сообщение от Paspartu

Да-и о вероятности,частоте развития отёка(для которого нужна противоотёчная терапия)?

вот и я про то

Сообщение от Paspartu

Да-и о вероятности,частоте развития отёка(для которого нужна противоотёчная терапия)?

Все указано в таблице :

• ВСЕГО : 343 пациента в группе плацебо, 355 в группе метилпреднизолона;
  
• Отек гортани : 76 (22%) в группе плацебо, 11 (3%) в группе метилпреднизолона;
• Тяжесть отека : не тяжелый - 62 (82%), тяжелый - 14 (18%)в группе плацебо vs не тяжелый - 10 (91%), тяжелый - 1 (9%) в группе метилпреднизолона;
• Реинтубация, связанная с отеком гортани : 14 (54% среди всех реинтубаций) в группе плацебо; 1 (8%) в группе метилпреднизолона

Ланцет серьезный журнал с очень строгими требованиями к публикуемым статьям. Если информация появилась на его страницах, к ней, как минимум, стоит прислушаться.

Сообщение от thorn

.. рандомизированное двойное-слепое контроллируемое исследование

vs

Сообщение от Paspartu

.. мне кажется

[Paspartu]

Сообщение от zubarew

vs

"двойное"+"слепое"+"рандомизированное"= "верь"+"слепо"+"безоговорочно"?" Кажется"-не совсем удачное слово .Пытаюсь совместить данные статьи со своим скромным опытом(и моих коллег)-ну не было у меня за 17лет практики Такого(!) кол-ва отёков гортани!

Сообщение от Paspartu

"двойное"+"слепое"+"рандомизированное"= "верь"+"слепо"+"безоговорочно"?"

я этого не говорил. Просто существуют представления о доказательной силе рекомендаций, о чем рекомендую почитать
здесь и здесь .

Снимаю шляпу перед Вашим опытом. Столько продержаться на "передовой" в условиях ЦРБ, это заслуживает уважения. Просто общепринятая позиция в медицине такова, что для того, чтобы опрговергнуть или доказать ту или иную позицию необходимо исследование, методологически выполненное на более высоком уровне, чем существующие до сих пор (как вариант, мета-анализ нескольких исследований). А фразы вроде "по опыту знаю" или ".. был у меня такой случай" - это ни разу не аргумент .

Многие коллеги, с которыми довелось работать, например, искренне считают, что глюкоза улччшает метаболизм головного мозга при ишемии-реперфузии, а преднизолон стабилизирует в этом случае мембраны. На все мои аргументы они отвечали примерно одно и то же - "мы 20 лет работаем в этой области и лучше знаем чё-каво". Более того, еще притащат целую кипу статей из отечественных журналов о пользе перфузии через ксеноселезенку ... А потомственная целительница Агафья не менее искренне верит, что все болезни от дурного глаза и порчи и лечить их надо наговорами и приворотами и отворотами, а аргументирует это своим пятидесятилетним опытом и тысячелетним опытом своих пращуров.

ЗЫ :

Сообщение от Paspartu

ну не было у меня за 17лет практики Такого(!) кол-ва отёков гортани!

может быть не было диагностировано

[Paspartu]

Стоп,стоп,стоп...О "доказательной силе.." знаю не понаслышке-у нас в больничке уже определённый период времени пытаюсь, так сказать"внедрить" некоторые гайдлайновские рекомендации по сепсису,панкреатиту,ВАП(поэтому и влез в форум).Так что я- за..Сам с иронией отношусь к высказываниям типа "пиливать мине на их доказательства-у мине свои есть!"(хирурги уже достали!).Английским владею "со словарём",поэтому за Вами обилием ссылок не угнаться,но..Не убедили именно эти ссылки на солидные исследования в плане Прогноза(?) отёка.Почему-то без гормонов всё благополучно разрешалось.Ориентировались на клинику-есть или нет стридор, отёчнось лица,ну и данные ларингоскопии..Тогда вводили преднизолон,дексаметазон.А после продлённой ИВЛ(от 2-3х суток)-экстубация с соблюдением протокола и проблем не было.Проблемы-когда спешили вынуть трубку.Кстати,обилие постоянно обновляющихся и меняющийся солидных рекомендаций само по себе говорит о необходимости относиться к ним с уважением,но не спешить с моментальным "внедрением"? С уважением..

Подозреваю, что отек гортани имеет место у всех интубированных больных, в той или иной степени. Если его не диагностировали, это не значит, что его нет. Кто знает, какой вклад он вносит в развитие дыхательной недостаточности у больных если таковая случается после экстубации. Что в самом деле, может с профилактической дозой преднизолона действительно глаже экстубация происходит у больных после длительной ИВЛ.