Разумная тактика (ангина?)

[vgolubev]

Дочка, девочка 4,5 года.

Из известных проблем - атопический дерматит (расчёсы под коленками, на сгибах локтей при употреблении в пищу: любое печенье, шоколад, сок магазинный, какао, сахар). Также при малейшем охлаждении - 2х недельный самопроходящий (закапываем NaCl) насморк, аденоиды не исследовали. С температурой болела всего 2 раза. Прививки по возрасту.

В понедельник после сада озноб, температура 39. Легко сбивается парацетамолом. При температуре кутается (озноб), лежит, говорит, что болит лоб (явно на лобные пазухи не показывает). После жаропонижающего активная, бегает, бесится с сестрой. Насморка нет, заложенности нет, кашля нет, лимфоузлы под шеей безболезненные и не увеличены (даёт спокойно там трогать). До сегодняшнего дня лечение - проветривание, обильное питьё. Температура поднимается до 39.5-40 примерно через столько времени, что можно давать снова парацетамол. Со вчерашнего вечера перешли на нурофен (помогает), т.к. парацетамол перестал снижать. Сегодня был дежурный педиатр:
- в легких чисто
- "горло уже не вирусное, налет, рекомендую антибиотик"

В 16-00 сами сделали стрептатест (правда жидкость из красного тюбика почему-то белая, а не розовая, как сказано в инструкции!) - отрицательный. Палочкой прикасался к одной левой миндалине, может в налет и не попал.
В горле миндалины действительно увеличены, если присмотреться в бороздках белое что-то как полоски. Ещё прямо в горле (не на задней стенке, а как бы выше что-ли, как сопли/слизь даже со слегка сероватым оттенком). Не понимаю, на чем оно там держится.

Есть возможность завтра в Инвитро сдать посев. У них 2 типа есть: посев на БГСА (полуколичественный) - 4 рабочих дня и полный мазок (с определением чувствительности к антибиотикам) - 7 рабочих дней. Можем также сразу сдать ОАК с формулой - 1 рабочий день.

Подскажите, согласно материалам форума я правильно составил последовательность действий:
- сдать посев (какой именно?). Полуколичественный вроде бы на 9-10 день болезни будет готов, а полный может и позже уже и ОАК
- если ОАК бактериальный - начинать антибиотик, если нет - ждать посев
- если выявлен БГСА пройти курс антибиотиков
- может быть сейчас купить новый стептатест в надежде на его положительный результат, чтобы снять неопределённость?

По антибиотикам - выписали Азитрокс 200. По 5 мл 1 раз в день. Вес ребенка примерно 17-18 кг. Выбор антибиотика/дозировки верен? В противопоказаниях аритмия, наша тема по ЭКГ: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=419025

Наверное важно:
- за день до начала болезни ходили в детский музей с друзьями и их детьми, которые температурили за 2 дня дня до этого. Правда у них ещё и кашель был.
- младшая сестра переболела тоже с температурой 40 3-4 дня за неделю до этого без других симптомов. Только поили, про ангину не думали т.к. возраст 1 год 10 месяцев.

[Elena_Melnik]

1.Я так понимаю, особо боль в горле не беспокоит?
2. Надо или Стрептатест правильно переделать (мазок с обеих миндалин и задней стенки глотки, не прикасаясь к языку), или посев сделать, если если результат будет известен до 9 дней от начала симптомов.
3. В ОАК сильно не вижу смысла, он обычно не помогает дифференцировать БГСА-тонзиллит от вирусных тонзиллитов.
4. При БГСА-инфекциях безопасно в плане осложнений отсрочить антибиотик до 9 дней от начала симптомов. Азитрокс не лучший выбор, оптимальнее Амоксициллин 500 мг х 2 раза в день на 10 дней.
5. Как-то больше на вирусную похоже, особенно учитывая болезнь младшей сестры неделю назад.

[vgolubev]

Спасибо за ответ
1) Считаю что не беспокоит. После жаропонижающего уплетает за обе щеки картошку, мясо, яблоки и т.д. На боль в горле вчера вечером и сегодня с утра пару раз жаловалась, горло действительно красное.

2) Смущает, что из красного тюбика не розовая жидкость течет. Постараюсь найти в продаже ещё один, оказывается это дефицит.

3) Думал может видно будет бактериальную инфекцию. Понял.

4) Температуру обнаружили 12-го вечером. Считаем это 1 днем болезни. Обычный посев [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] будет точно в среду (10 день болезни). Общий мазок на 3 дня дольше. Конечно может и раньше, это максимальный срок выполнения. Есть ещё вариант Гемотест (сказали у них заново оснащённая лаборатория). У них [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] прямо за 2 календарных дня. А полный посев за 5 дней. Подскажите, какого именно посева достаточно для принятия решения об антибиотиках?

5) Согласны. Ещё говорит в нос, т.е. голос изменён. Но в целом вроде дышит и точно не течёт.

[Elena_Melnik]

Жидкость в красном флаконе бледно-розовая должна быть. А разве есть Стрептатест по 1 в упаковке? Я встречала только по 2 и по 5.
По поводу посева на БГСА - да, за 48 часов реально удостовериться, есть рост или нет. Чувствительность к антибиотикам определять не обязательно. Сделайте тогда посев

[vgolubev]

Добрый день,

Итого на сегодня:

1) С утра натощак сделали дома второй стрептатест из той же упаковки (было два). Палочкой лазил как написали везде тщательно. Присмотрелся к жидкости в тюбике - слабо-слабо розовой её можно всё же назвать с натяжкой. Результат 1 полоска - отрицательный.

2) Через пол часа после этого (тоже натощак) сдали посев "Посев на флору с определением чувствительности к расширенному спектру антибиотиков" в соседнем центре. Сказали, что используют лабораторию KDL. У них на сайте нашел описание только такого (но мы платили меньше): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Должен быть готов на 9-10 день болезни или раньше. Также сдали ОАК из пальца.

3) По самочувствию - опять поднялась температура 38.7, сбили нурофеном. Говорит в нос, закапываем соляной раствор. Кашу съела с аппетитом. Поим больше.

Подскажите, пожалуйста:

1) Тот ли посев мы сдали? Еще в прайсе был посев именно на БГСА (срок готовности 8 дней). Но их местный лор сказал, что если мы делали стрептатест, то надо обычный мазок заказывать. В нём тоже БГСА будет виден, если вырастет. А этот специализированный у них заказывают ревматологи иногда. Судя по сайту действительно есть отдельный на БГСА [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

2) Не повлияет на результат посева то, что мы стрептатест сделали за пол часа до этого?

3) В случае положительного посева какой именно препарат выбора с амоксициллином? Возраст 4,5 года, вес около 17-18 кг, аллергия даже на необходимые нурофен/панадол сиропы.

[Elena_Melnik]

Скорее всего не ангина.
Общий посев на флору подойдет, но достаточно было прицельного на БГСА.
Количество мазков не влияет на результат, но ребенка жалко(((
Про антибиотик писала выше

[vgolubev]

Добрый день,

Получилось сфотографировать состояние горла на сегодня. Общее состояние - температура поднимается до 39.5-40, ребенок лежит пластом, прячется от света, ноги/руки холодные, озноб. После этого даём нурофен 8,5 мл (вроде бы по весу), ждём пол часа и ребенок полностью отходит от этого состояния. Температура падает до 36.7 даже. Активный, рисует, бесится, ест, ни на что не жалуется (кроме с первого дня болезни периодических жалоб на то, что болит голова - показывает четко на лоб. Пробовал нажать на пазухи - снизу сбоку от носа и сверху около бровей - говорит не больно). Не отсмаркивается ничего, но голос изменён, иногда точно дышит только ртом.

Подскажите, пожалуйста:

1) Завтра будет ОАК и дежурный педиатр. Попросим послушать легкие. Какие-то вопросы ещё целесообразно задать?

2) На фото на задней стенке это так сопли стекают и из-за высокой температуры не отходят? Периодически жалуется что болит лоб+заложенность+фотография + наша клиника - стоит подозревать гайморит и делать рентген (есть в городе)? В городе детского лор врача нет, если необходим его осмотр - могу отвезти в Тушинскую/Морозовскую, был опыт с падением на нос/ломанием руки.

3) Мы часто капаем в нос солевой раствор, уговариваем много пить любой жидкости, стараемся чаще проветривать и снизить температуру в комнатах. Нужно ли применять сосудосуживающие капли? До готовности посева нужно ещё какое-то лечение?

[vgolubev]

Готов ОАК. Вложил фото и если не читаемо - оригинал pdf здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Температура также до 39 поднялась к утра, как и раньше.

[vgolubev]

Уважаемые врачи,

Сегодня был повторный осмотр педиатра:
- в легких чисто;
- лимфоузлы увеличены, воспалены;
- по ОАК - вирус;
- в горле гнойники;
- вопрос про гайморит - без комментариев;
- про сданный посев и 2 отрицательных стрептотеста - "это все делают в больнице, мы ориентируемся на клинику и назначаем антибиотики".
- диагноз: ангина, срочно начинайте давать антибиотик, иначе будут осложнения.

Мы сегодня с утра ещё сдали прицельный посев на стрептококк (Гемотест), будет завтра до вечера готов.

Что нам порекомендуете делать?

[Elena_Melnik]

Не могла раньше ответить.
Как сейчас состояние, что в посеве?
В ОАК несильные воспалительные изменения, неспецифические.
По симптомам тоже сложно соорентироваться в сторону БГСА-ангины, либо вирусных (инфекционный мононуклеоз).
Уточните такие моменты: насморк, сыпь, выраженная сухость губ, отечность/покраснение кистей и стоп, конъюнктивит.

[vgolubev]

Добрый день,

Спасибо за участие в нашей теме.

Было:
- позавчера (пятый день болезни) - температура 38 без повышения, не сбивали
- вчера 36.6, ни на что не жалуется
- сегодня температуру не меряли, по ощущениям - нет. Жалоб нет. Миндалины вроде бы очистились.
Прицельный посев будет готов сегодня до вечера, расширенный - ещё 2-3 дня.
Сыпь, выраженная сухость губ, отечность/покраснение кистей и стоп, конъюнктивит - всё отрицательно.

Насморк - из носа не текло и не течёт. Носом дышит. Но присутствует сильно заметная гнусавость (говорит в нос). Позавчера ещё сильно храпела, називин детский перед сном капали. Вчера уже вроде бы не храпела днём/ночью, не пользовались. Вчера ещё вечером купали в ванной с нырянием - думали может так поможет отойти тому, что там в горле на фотографии. Беспокоит, что оно там в таком виде и осталось, хотя может быть немного и меньше стало. Думаем, что сопли были+не отходили+высокая температура долго - вязкость сильная и присохло там.

Подскажите, пожалуйста:

1. Чтобы прошла гнусавость и вышло это содержимое из носоглотки - только NaCl+прохладный влажный воздух+пить побольше жидкости? Если дышит, но гнусавит - називин не нужно? Никак больше не помочь? У жены есть небулайзер.

2. Нужно ли показывать лору/делать снимок для исключения гайморита?

3. По антибиотикам-ориентируемся на результаты посева?

[Elena_Melnik]

1. Видимо, насморк в виде заднего ринита. Лечение - то, что Вы перечислили. Нет заложенности, которая мешает ребенку - сосудосуживающие не нужны.
2. Нет
3. Верно

[vgolubev]

Спасибо!
Пришёл посев на БГСА от Гемотест.

"
Исследование на бета-гемолитический стрептококк гр.А Str.pyogenes:
рост микрофлоры не обнаружен
Streptococcus pyogenes не обнаружен.
"

И буквально через 2 часа пришел полный посев от KDL:

"Рост нормальной микрофлоры.
Str. гр. viridans - 10*4
Neisseria spp. - 10*3
"

Антибиотики не применяем, отлично. Огромное Вам спасибо за консультации, всего Вам самого наилучшего!!!

Подскажите, пожалуйста, ещё один момент. Прочитав за время болезни темы по ангине (подтверждённой лабораторно), видел много случаев, когда после 1-2 доз антибиотика появлялась сыпь (аллергия на пеницилины). В таком случае (если по диагнозу приём антибиотика обоснованно нужен) его обязательно сразу после консультации с врачом нужно менять на другой? Или, если аллергия не выраженная, то продолжают и наблюдают? Поскольку дочь аллергик, хотел бы понимать на будущее.

[Elena_Melnik]

Сыпь на антибиотик при ангине чаще не аллергического характера, а т.н. "амоксициллиновая" сыпь при нераспознанном мононуклеозе, когда антибиотик не нужен вообще. В случае истинной аллергии на антибиотик и необходимости его приема он меняется на другую группу.

[vgolubev]

Большое спасибо за ответ.

Разрешите в этой же теме продолжить консультироваться.

Старшая дочь по итогам с 18 числа выглядела здоровой, посетила сад и кружки. Также имеется младшая дочь (1 год 10 месяцев). Далее, по-видимому, новое ОРВИ, опишу всё в целом по датам.

Отец (я):
17.03-18.03 - прозрачный насморк ручьём, чихание
19.03-20.03 - температура до 37.7, головная боль, заложенность, жёлтые сопли, чуть болезненны подчелюстные узлы
с 21.03 последовательное улучшение, заложенности нет, насморк жёлтый отходит, работаю

Старшая дочь:
17.03-20.03 - здорова, посещает сад, кружки
21.03 - с утра насморк прозрачный ручьем, в обед осмотр терапевта (приходил к младшей)-легкие чистые, горло чистое. К вечеру температура до 38.5, не сбиваем.
22.03 - насморк не прозрачный, сморкается, температура 37.7-38.0
23.03 - насморк не прозрачный, сморкается, температура 37.7, самочувствие в норме

Младшая дочь:
19.03 - прозрачный насморк ручьём, чихание
20.03 - насморк жёлтый отходит, к вечеру 39.0, сбиваем, слабая при температуре, капризная
21.03 - насморк жёлтый не много, отходит, осмотр педиатра (горло красное, легкие чисто). диагноз ОРВИ. капризная, температура 39.0, последний раз сбиваем в 16-30 нурофеном. на ночь - сосудосуживающие разово
22.03 - температура 36.4-37.1, капризная, насморк меньше
23.03 - с утра сопли ручьём жёлтые, чихает, сопли с прожилками крови (сильно чихала?), температура 37.7, бодрая, не капризная, но все же вялая (так как второй раз за день легла спать)

Подскажите, пожалуйста:
- описанная ситуация очень похожа на ОРВИ?
- вчерашний спад температуры у младшей дочери и сегодняшнее 37.7 - ухудшение после улучшения?
- показана сдача ОАК с формулой младшей?
- завтра показан осмотр педиатра?

Участковый педиатр может послушать, посмотреть горло. Нос и уши не смотрит - сказал, не умеет. Штатного лор врача в поликлинике нет, только в больнице. Подскажите, как в такой ситуации родителям определять, когда целесообразно вызывать платного лор-врача (отит, например)?