Артрит ли это?

[Klushka]

Здравствуйте! Получили результат посева синовиальной жидкости - Рост микрофлоры не выявлен, также получили результат всех анализов, которые я упоминала выше - герпес, ЦМВ, токсоплазмоз, токсокра, описторхоз, лямблии, токсоплазма - все тупо отрицательное. Единственное что не отрицательное Антитела к хламидиям пневм. При этом имуноглобулинМ- отрицательно, а имуноглобулин Джи титр 1:10. Референтных значений бланк не содержит. Сходили на УЗИ сердца - все в норме, сходили к остеофтизиатору - данных за туберкулез нет. СНова 25.02.2010 сходили на УЗИ. Врач сказал что можно скопировать предыдущее описание от 11.02 т.к никакой динамики нет вообще ни в положительную ни в отрицательную сторону. К ревматологу, который нам все это назначил идем в понедельник. Что мне от нее хотеть? Вы сказали что пора задумываться об обследовании в плане моноартикулярного варианта ЮХА. Что должно включать в себя это обследование? И еще есть у меня подозрение, что нам предложат полечить хламидиоз, какие доводы я могу привести в пользу того, что антитела не лечат? или в нашем случае можно предполагать какую то связь? В декабре у нас тоже единственный положительный анализ был антитела к хламидиям имуноглобулин Джи, а А и М были отрицательные. Правда сдавали мы в другой лаборатории и там другие единицы измерения и значение было 8.6 при том что значение больше 1.1. трактовалось как "антитела обнаружены."
При этом сам ребенок внешне никак по прежнему не проявляет беспокойства относительно колена. Хотя с утра в течении первых 1-2 минут хождения стала заметна некоторая скованность в движениях ноги. Вот такая ситуация сложилась на сегодняшний день, как я понимаю все сданные нами анализы опять ничего не обнаруживают, кроме того, что какое то воспаление гдето есть. Что делать теперь?

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

К ревматологу, который нам все это назначил идем в понедельник. Что мне от нее хотеть?

Я думаю, хотеть оценки статуса всех суставов, а не только того колена, на которое Вы обращаете внимание, чтобы не пропустить вовлечение других суставов.

Вы сказали что пора задумываться об обследовании в плане моноартикулярного варианта ЮХА. Что должно включать в себя это обследование?

Я бы рекомендовал прицельное офтальмологическое обследование для исключения субклинического переднего увеита, с обязательным осмотром на щелевой лампе и биомикроскопией, исследование АНФ иммунофлуоресцентным методом (или хотя бы в другой лаборатории).
Кроме того, имеет смысл обследование на латентную целиакию - антитела к тканевой трансглутаминазе и все же дообследование на железодефицит (сывороточное железо + ОЖСС + ферритин).
Основное - прицельное динамическое наблюдение за состоянием всех суставов.

И еще есть у меня подозрение, что нам предложат полечить хламидиоз, какие доводы я могу привести в пользу того, что антитела не лечат?

Ну не знаю, зачем убеждать в этом врача - он(а) и сам(а) должны это знать... Антитела сохраняются долго после излечения инфекции, антибиотики эффективны только при наличии активной инфекции. Наличие активной инфекции можно подтвердить ПЦР, но не антителами.
IgG - признак иммунологической памяти, при активной инфекции высокими должны быть IgM.

Что делать теперь?

Вероятность полного выздоровления очень высокая в любом случае, поэтому важно не паниковать.
Ключевым является квалифицированное динамическое наблюдение. Необходимость и срочность дополнительных обследований можно решить только на очном приеме.

[Klushka]

Подскажите пожалуйста, мне предлагают вместо АНФ сделать анализ, который называется Антитела к ДНК суммарные, его делают методом ИФА. Это тот же самый анализ?

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

Подскажите пожалуйста, мне предлагают вместо АНФ сделать анализ, который называется Антитела к ДНК суммарные, его делают методом ИФА. Это тот же самый анализ?

Нет, это совершенно другой анализ. Его делать не надо. Частота выявления анти-ДНК при ювенильных артритах очень небольшая и диагностического значения не имеет. АНФ при ювенильных артритах направлены к другим компонентам ядра, не к ДНК.

[Klushka]

Спасибо большое за комментарии. Еще хотела уточнить у Вас один вопрос, который возник. Вчера после УЗИ врач сказал, что у них вообще детей с таким синовиитом стараются ограничить в движении, что бы обеспечить суставу максимальный покой. А мы скачем с веселым гиканьем. Насколько принципиально сохранение сустава в покое при том что природа синовиита все таки не связана с травмой?

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

Спасибо большое за комментарии. Еще хотела уточнить у Вас один вопрос, который возник. Вчера после УЗИ врач сказал, что у них вообще детей с таким синовиитом стараются ограничить в движении, что бы обеспечить суставу максимальный покой. А мы скачем с веселым гиканьем. Насколько принципиально сохранение сустава в покое при том что природа синовиита все таки не связана с травмой?

Сохранение активных движений сопровождается лучшими функциональными исходами, чем ограничение движений. Нет необходимости специально ограничивать подвижность ребенка, но все же следует избегать перегрузки и нефизиологичных нагрузок на сустав, такие как прыжки с высоты, длительно пребывание на коленях, на корточках и т.п.

[Klushka]

Здравствуйте, снова хочу посоветоваться. Буду признательная за рекомендации. В общем мы посетили ревматолога со всеми нашими чудесными анализами из негатива только СОЭ, которое за неделю стало чуть меньше, то есть с 56 уменьшилось до 50 и титры к хламидиям 1:10. Оценка такова- данных за какое то ревматологическое заболевание однозначно нет. ТО есть это реактивный синовиит, неизвестной природы. А раз природа неизвестна, надо исключить бактериальную инфекцию. Нам предложена госпитализация. Мы в принципе согласились, но процедура это не скорая и в лучшем случае призойдет к середине следующей недели. Я спросила, какой вариант лечения нам будет предложен после госпитализации, и не можем ли мы его начать сейчас. Выяснила, что лечение будет следующее: цефатоксим 2 раза в день от 7 до 10 дней + магнит+фонофорез+ диклофенак. По окончанию антибиотикотерапии в условиях стационара мы снова пересдадим все инфекции + иммунограмму+ рентген. Я так поняла что иного варианта нет. Если я откажусь от антибиотиков с мотивировкой отсутствия в посеве хоть чего-нибудь, мне предложат пройти на выход. С другой стороны, если антибиотики неизбежны, зачем мне ждать госпитализации, когда я могу их начать ставить уже сейчамс и сэкономить время тем самым (назначение у меня есть в карте)? Как вы считаете, насколько оправданно в наем случае назначение антибиотиков? И если уж их неизбежать не надо ли дополнитьельно принимать какие то препараты, помнится мне в моем детстве (когда еще было время предаваться болезням) всегда одновременно с антибиотиками выписывали нистатин. Очень жду ВАшего совета, потому как время идет, а изменений нет. Ни в ту ни в другую сторону Мы уже ровно месяц диклофеначим ребенку и на этом вообще все и заканчивается Заранее спасибо за помощь и внимание.

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

Как вы считаете, насколько оправданно в наем случае назначение антибиотиков?

Совершенно не оправдано.

И если уж их неизбежать не надо ли дополнитьельно принимать какие то препараты, помнится мне в моем детстве (когда еще было время предаваться болезням) всегда одновременно с антибиотиками выписывали нистатин.

Нет никакого смысла профилактически принимать противогрибковые средства одновременно с антибиотиком.

Мы уже ровно месяц диклофеначим ребенку и на этом вообще все и заканчивается

Я не вижу в этом ничего особенно плохого. Возможно, я бы предпочел не диклофенак, а более безопасный ибупрофен.

[Klushka]

Здравствуйте! Получили направление на госпитализацию на 12.03.2010. В направлении написано - для уточнения диагноза. Как я поняла уточнение диагноза будет заключаться в очередной по кругу пересдаче всех анализов, и потому не вызывает у меня энтузиазма, особенно принимая во внимание, что в кардиологии нет технической возможности делать никакие манипуляции с коленом. А пока мы "наблюдаем" течение "своими силами". Сегодня вот например мы сходили снова на УЗИ в другую клинику, и получили новое заключение, отличающееся от предыдущего. а именно: в заключении написано УЗ-признаки гипертрофического синовита правого коленного сустава. Врач сказал, что жидкости полно и это связано с тем, что "на локальных участках визиализируются ворсины синовиальной оболочки до 1,4 см" при этом норма - 0,3 см.Настоятельно рекомендовал артроскопию с биопсией синовиальной оболочки и уточнением диагноза гистологически. Очень хочется понять, насколько быстрый и достоверный ответ даст биопсия синовиальной оболочки? Стоит ли мне пытаться добиться проведения этой процедуры, ил возможно все таки получение диагноза и адекватного лечения иными способами. АНФ будем пересдавать завтра. И да, исследование на железо, которое Вы рекомендовали мы выполнили - ферритин 63,8 нг/мл ( 15,0-98,0), железо 9,6 мкмоль/л (9,0-21,5), трансферрин 254,0 Мг/дл (200,00-360,00). Так что все в пределах нормы. С чем по вашему может быть связано такое утолщение синовиальной оболочки и для какого заболевания это характерно? Помогите пожалуйста!

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

Сегодня вот например мы сходили снова на УЗИ в другую клинику, и получили новое заключение, отличающееся от предыдущего. а именно: в заключении написано УЗ-признаки гипертрофического синовита правого коленного сустава. Врач сказал, что жидкости полно и это связано с тем, что "на локальных участках визиализируются ворсины синовиальной оболочки до 1,4 см" при этом норма - 0,3 см.Настоятельно рекомендовал артроскопию с биопсией синовиальной оболочки и уточнением диагноза гистологически. Очень хочется понять, насколько быстрый и достоверный ответ даст биопсия синовиальной оболочки? Стоит ли мне пытаться добиться проведения этой процедуры, ил возможно все таки получение диагноза и адекватного лечения иными способами.

Очень сложно комментировать исследование, которого не видел.
Судя по тому, что была предложена артроскопия с биопсией, врач предположил очень (крайне) редкое у детей заболевание под названием пигментный виллонодулярный синовит. Однако, это заболевание практически всегда сопровождается геморрагическим синовитом, т.е. синовиальная жидкость содержит кровь, видимую визуально. По Вашим ранним описаниям крови в синовиальной жидкости не было.
[Снова приходится говорить о ценности анализа синовиальной жидкости в установлении диагноза...]
С тактической точки зрения одного УЗИ недостаточно для принятия решения о такой инвазивной процедуре, как артроскопия.
Если клинические подозрения на гипертрофический синовит сохраняются, то имеет смысл выполнения МРТ до проведения инвазивных процедур. Оптимально проведение МРТ с контрастом гадолинием, но гадолиния в РФ не найдешь днем с огнем.

И да, исследование на железо, которое Вы рекомендовали мы выполнили - ферритин 63,8 нг/мл ( 15,0-98,0), железо 9,6 мкмоль/л (9,0-21,5), трансферрин 254,0 Мг/дл (200,00-360,00). Так что все в пределах нормы.

А ОЖСС сделали?
Ферритин является воспалительным реактантом и в ответ на синовит может быть завышеным. По ОЖСС можно было бы оценить вероятность того, что ферритин повышен из-за воспаления. Несколько обнадеживает, что нет очень высокого ферритина, часто наблюдаемого при системных артритах.

Исходя из эндемичности региона проживания по Лайм-боррелиозу, имеет смысл выполнения обследования на Лайм-боррелиоз (вначале кровь на антитела методом ИФА, если результат положительный - подтверждение иммуноблотингом).

[Klushka]

Как я поняла из вашего предыдущего ответа, ферритин повышается при системных артритах - у нас он вообще не повышен, значит можно не волноваться. Что касается ОЖСС - то в клинике сказали, что этот анализ теперь назвается трансферритин и заменили его. Так что когда мы сделалаи трансферритин, мы полагали что это ОЖСС. Ведь "замену" предлагает врач и у меня и мысли не было усомниться в том что это соверешенно разные анализы.
"пигментный виллонодулярный синовит" такие слова и близко не звучали во время УЗИ, наоборот джокторо сказал что такая гипертрофия оболочки очень характерна для ревматологических заболеваний, и сказал что гистология позволила бы однозначно поставить диагноз. А так как мы уже второй месяц как собираем разные анализы а определенности нет, я и хотела понять, что предпочтительнее. СДелать эндосокпическую артроскопию и гистологию потом или не вмешиваться в сустав. Просто очень хочется определенности иадекватности в лечении. Есть ощущение что 20 уколов цефотоксима не сильно продвинут нас в решении проблемы. Постораемся сегодня в другой клинике сдать именно ОЖСС и лайм-борелиоз. Так же есть вопрос про МРТ. ВЫ немогли бы правильное и полное наименование процедуры назвать, чтобы я его сделала до госпитализации. Как то у меня с нашими "лечащими" врачами не свопадает оценка ситуации, видимо. Я готова сделать максимум исследований в максимально короткие сроким, а у них какая то "выжидательная тактика", а чего ждем - абсолютно не понятно. У меня ребенок с эттой тактикой абсолютно выпал из нормального круга жизни, в садик мы не ходим, т.к. СОЭ не позволяет нас списать, уже месяц сидим дома, на горки - катки не ездим, т.к. боимся травмировать колено. А хочется ведь нормальной жизни для ребенка. Еще раз огромное спасибо за помощь и советы.

[Klushka]

И еще один уточняющий вопрос, если позволите. ДАст ли нам что нибудь Компьютерная томография сустава? Узнавала про проведение МРТ, мне сказали что ребенка в возрасте 3 лет на МРТ не возьмут, посокльку удержать его неподвижно в теечние все процедуры нет никакой возможности, длительность ее минимум 20 минут. Надо отключать медикаментозно, но такую услугу у нас не оказывают (МРТ у нас всего в 3 клиниках делают). А КТ делают существенно быстрее (2-3 минуты), что в общем представляется реальным. Вопрос только в том, даст ли нам что-то такое исследование, потому как не хочется делать его в пустую (все таки 2000 рублей) Заранее спасибо за рекомендации.

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

Как я поняла из вашего предыдущего ответа, ферритин повышается при системных артритах - у нас он вообще не повышен, значит можно не волноваться. Что касается ОЖСС - то в клинике сказали, что этот анализ теперь назвается трансферритин и заменили его.

Действительно, трансферрин и ОЖСС родственные анализы, потребности делать лишний анализ нет - даже с учетом возможного повышения ферритина похоже нарушений обмена железа нет и все параметры укладываются в норму для детей (спасибо Dr.Vad за подсказку).

"пигментный виллонодулярный синовит" такие слова и близко не звучали во время УЗИ, наоборот джокторо сказал что такая гипертрофия оболочки очень характерна для ревматологических заболеваний, и сказал что гистология позволила бы однозначно поставить диагноз.

В таком случае, я не понимаю этого врача... При подозрении на ювенильный хронический артрит артроскопия не нужна, биопсия неспецифична и не позволит провести дифференциальную диагностику.

А так как мы уже второй месяц как собираем разные анализы а определенности нет, я и хотела понять, что предпочтительнее. СДелать эндосокпическую артроскопию и гистологию потом или не вмешиваться в сустав.

Пока я не могу из Ваших сообщений увидеть достаточных оснований для артроскопии и биопсии. Это инвазивное вмешательство, для которого должны быть веские основания.
Но, боюсь, без нормального анализа синовиальной жидкости обойтись не получится...

Так же есть вопрос про МРТ. ВЫ немогли бы правильное и полное наименование процедуры назвать, чтобы я его сделала до госпитализации. Как то у меня с нашими "лечащими" врачами не свопадает оценка ситуации, видимо. Я готова сделать максимум исследований в максимально короткие сроким, а у них какая то "выжидательная тактика", а чего ждем - абсолютно не понятно.

Я думаю, в выжидательной тактике есть и свои положительные стороны. Наиболее опасное неотложное состояние - септический артрит - был исключен. Есть большая вероятность спонтанной ремиссии, поэтому выжидательная тактика вполне оправдана.
Важно, чтобы обследование не было хуже самой болезни.

У меня ребенок с эттой тактикой абсолютно выпал из нормального круга жизни, в садик мы не ходим, т.к. СОЭ не позволяет нас списать, уже месяц сидим дома, на горки - катки не ездим, т.к. боимся травмировать колено. А хочется ведь нормальной жизни для ребенка.

Какое отношение СОЭ имеет к садику? Но это риторический вопрос...

ДАст ли нам что нибудь Компьютерная томография сустава?

РКТ позволяет оценить костные ткани, но плохо показывает мягкотканные структуры, такие как синовиальная оболочка. Поэтому РКТ очень полезна при подозрении на повреждение костей травматического и другого генеза, но при артритах часто не дает нужных сведений. Заменить МРТ рентгеновской КТ не получится.
Но, честно говоря, и необходимость МРТ в Вашем случае нельзя считать установленной.

[Klushka]

А рентген, обычный рабоче-крестьянский показывает что-нибудь кроме костей? Просто нам сказали, что после госрпитализации 100% будут повторять рентген, т.к. он у нас был сделан в самом начале декабря. Видимо целью будет отследить не началось ли повреждение кости? В таком случае КТ более информативно чем рентген, или разницы никакой? Просто если я сделаю КТ удастся ли мне тогда отбояриться от рентгена? Или уже не торопить события действительно а ждать рентген в больнице? А СОЭ связано с садиком на прямую - при таком результате анализа нам сказали что не спишут в садик однозначно, а без справки от врача в садик не берут Вот мы и зависаем дома уже месяц

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

А рентген, обычный рабоче-крестьянский показывает что-нибудь кроме костей? Просто нам сказали, что после госрпитализации 100% будут повторять рентген, т.к. он у нас был сделан в самом начале декабря. Видимо целью будет отследить не началось ли повреждение кости? В таком случае КТ более информативно чем рентген, или разницы никакой?

Рентген также демонстрирует костные структуры.
Не думаю, что имеет смысл выполнять КТ вместо рентгенографии.

Просто если я сделаю КТ удастся ли мне тогда отбояриться от рентгена? Или уже не торопить события действительно а ждать рентген в больнице?

Во-первых, лучевая нагрузка при КТ много больше рентгенографии.
Во-вторых, действительно нет смысла торопить события.