параллельные графты

[mizin1]

Уважаемые коллеги, позвольте представить мой первый чимни.
Аневризма брюшного отдела аорты более 7см в диаметре:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Рост более 1см за последний год. Наблюдаем пациента более двух лет. Шейка постепенно уменьшалась и вообще пропала. Хирурги отказались от операции. Пациент был настроен. Риски ему были объяснены. Операция за счет бюджета.

Четыре доступа: две плечевые и две бедренные артерии. Все пункционные.
Вот так поставлены стенты:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Чрескожный гемостаз - 2 простара, 2 ангиосила.
Осложнений нет. Креатинин не повышался.

Сегодня контроль (прошло два месяца):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Пациент очень доволен результатом. Отмечает значительное улучшение общего самочувствия, исчезновение перем. хромоты, нормализацию АД.

Спасибо Rsp и DrSerg за советы и критику на этапе подготовки. Операция выполнена мной, но под мудрым руководством уважаемого и хорошо известного профессора Беленького Александра Семеновича.

Готов ответить на любые вопросы.

[oldangio]

АГ! Отличная работа, поздравляю. Подробнее раскажите про операцию(мы только читаем в литературе про это). Зачем два доступа сверху, диаметр инструментов, последовательность имплантации стент-графта и стентов в почечные артерии. Просим

[mizin1]

Сообщение от oldangio

АГ! Отличная работа, поздравляю. Подробнее раскажите про операцию(мы только читаем в литературе про это). Зачем два доступа сверху, диаметр инструментов, последовательность имплантации стент-графта и стентов в почечные артерии. Просим

Общая анестезия. Контроль АД большую часть операции через интродьюсер в левой бедренной артерии. Через плечевые в почечные артерии по гидрофильным 260см проводникам установили два 9фр 90см гида-интродьюсера МРА от Кордиса (по наружному диаметру они как обычный 7фр интродьюсер). Сложности возникли с левой почечной артерией. Там, как видно, был субтотальный стеноз в устье и сильно измененная стенка аорты над ней. Удалось установить только после предилятации с бедренного доступа.
Потом правым бедренным доступом подвели основное тело аортального графта, в гиды-интродьюсеры ввели почечные баллонрасширяемые стент-графты. Левым бедренным доступом установили катетер кобра в устье ВБА. Открыли мэйнбоди под устье ВБА в косой проекции. Сразу же поставили подвздошный удлинитель справа (это было необходимо по анатомическим критериям). Ввели баллон справа и подвели к проксимальному концу мэйнбоди.
Одновременно открыли два почечных графта и надули аортальный баллон. Это было очень волнительно, т.к. стент сдвинулся вниз немного. Потом имплантировали контрлатеральную ножку слева.
При контроле небольшое подтекание вокруг проксимального края аортального графта без контрастирования полости аневризмы.
Бедренные доступы ушили простарами по стандартной методике. Ангиосилы впервые использовали на плече. Нашли публикации о хороших результатах при интродьюсерах не более 7фр и диаметре плечевой более 4мм. Везде получился хороший гемостаз. На локтевые сгибы наложили для страховки циркулярные повязки, в пахах только лейкопластырные.

[ZhaStas]

АГ, спасибо за очень интересный случай!
Расскажите, с чем был связан выбор баллон-расширяемых стент-графтов для почечных артерий? Почему несаморасширяющиеся?
Лейкопластырные наклейки в бедрах - отдельный респект! Лично мне, даже после хорошо сработавшего Perclose, оставить пациента без давящей повязки неспокойно!)

[mizin1]

Сообщение от ZhaStas

АГ, спасибо за очень интересный случай!
Расскажите, с чем был связан выбор баллон-расширяемых стент-графтов для почечных артерий? Почему несаморасширяющиеся?

Как я выяснил, читая разные статейки, на результат операции это не влияет. Купить оказалось проще баллонные.

[oldangio]

Мне кажется, что баллонрасширяемые графты в таких небольших структурах, как почечные артерии(где нет большой длины),можно более точно позиционировать. К тому же при стентировании почечных артерий, также используют практически только баллонрасширяемые стенты. Про стеноз ЛПА - АГ, а Вы пробовали пройти стеноз коронарным проводником.

[ZhaStas]

Сообщение от mizin1

Как я выяснил, читая разные статейки, на результат операции это не влияет. Купить оказалось проще баллонные.

Спасибо, буду искать статьи!)
Небольшой вопрос из области " а если бы...". Для пациентов с похожей анатомией что предпочтительнее: фенестрированный графт (COOK?) или строительство дымохода?

[mizin1]

Сообщение от oldangio

Мне кажется, что баллонрасширяемые графты в таких небольших структурах, как почечные артерии(где нет большой длины),можно более точно позиционировать. К тому же при стентировании почечных артерий, также используют практически только баллонрасширяемые стенты. Про стеноз ЛПА - АГ, а Вы пробовали пройти стеноз коронарным проводником.

Просто в один момент вдруг артерия захлопнулась. Попытки ввести коронарный проводник с баллоном безуспешны. Нужно было быстро принимать решение. К счастью бедренным доступом все получилось быстро.

[mizin1]

Сообщение от ZhaStas

Спасибо, буду искать статьи!)
Небольшой вопрос из области " а если бы...". Для пациентов с похожей анатомией что предпочтительнее: фенестрированный графт (COOK?) или строительство дымохода?

Мне сложно ответить ответить на этот вопрос. Это обсуждаемая тема.
В нашей стране методика чимни более перспективная пока, т.к. приобрести расходные материалы несложно. Я спрашивал пару лет назад про куковский стент. Мне сказали, что надо сперва поставить десятка два обычных их стентов. Не знаю, может сейчас что поменялось. Другие производители тоже собираются продавать сложные стенты. Возможно, тогда чимни останется только для экстренных случаев.

[angio]

Спасибо за кейс. Ничего не понятно, но О-очень интересно!

Одобрялка не пашет.

[ZhaStas]

[quote=angio;2098586]Спасибо за кейс. Ничего не понятно, но О-очень интересно!

На словах все очень просто, на практике - не очень)

Присоединяюсь к теплым словам АГ отечественным прокторам: благодаря их советам самые безумные клинические задачи становятся решаемыми!

[Abugov]

Лёша, а на отдаленном контроле фаза артериальная или венозная?

[mizin1]

Сообщение от Abugov

Лёша, а на отдаленном контроле фаза артериальная или венозная?

Сергей Александрович, я только что поговорил с рентгенологами. Они обычно когда снимают аорту настраивают по триггеру на 120-150 единиц в зависимости от аппарата, что как, они сказали, соответствует артериальной фазе (врача, проводившего исследование этому пациенту, сейчас нет в больнице, в протоколе задержка не указана).
А ваши задержку побольше делают? Чтобы ликинги лучше увидеть?

[Abugov]

Да, надо снимать и артериальную и венозную. Частенько, на венозной фазе проявляются эндолики, которых не было видно на артериальной.

[mizin1]

Сообщение от Abugov

Да, надо снимать и артериальную и венозную. Частенько, на венозной фазе проявляются эндолики, которых не было видно на артериальной.

Сергей Александрович, я Вас очень прошу, скиньте протокол (протоколы) по КТ аорты до и после стентирования, принятые в РНЦХ. Когда будет время. Или попросите кого-нибудь.