РЧА по поводу АВ-узловой тахикардии

[Daneel]

Антон Сергеевич, вопрос такой: зачем рисковать в сложных случаях, если сперва можно "временно заморозить", а уже потом выполнить окончательную деструкцию?

Или когда Вы писали, что "повреждение от крио имеет обратимый характер" Вы имели в виду, что 100% метода заморозить, а потом разморозить не существует?

[Dr_Vorobyoff]

Антон Сергеевич, вопрос такой: зачем рисковать в сложных случаях, если сперва можно "временно заморозить", а уже потом выполнить окончательную деструкцию?

Если говорить о моей позиции и ее обосновании, то:
(1) эффективность: РЧА более эффективный метод лечения АВУРТ (АВ-узловая ри-ентри тахикардия);
(2) безопасность:

• (а) если говорить о результатах исследований криоабляция более безопасна;
• (б) если говорить об опыте нашего Центра, то АВ-блокады, потребовавшей имплантации ЭКС, мы не видели несколько лет;
• (в) в сложных случаях лучше недоаблировать чем переаблировать.

С учетом вышепредставленного, наверное выбор источника энергии для абляции следует осуществлять с учетом опыта применения РЧ и крио в лечебном учреждении, имеющегося оборудования, сложности случая (например, маленький треугольник Коха, о котором Вы писали), мнения пациента.

Или когда Вы писали, что "повреждение от крио имеет обратимый характер" Вы имели в виду, что 100% метода заморозить, а потом разморозить не существует?

По поводу крио, есть два варианта воздействия: криокартирование (воздействие относительно высокой температуры с целью предварительной оценки эффективности и безопасности воздействия) и криоабляция (воздействие температуры -70 - -80 градусов Цельсия с последующим разрушением аритмогенного субстрата). Повреждение, которое формируется после криоабляции, может быть обратимым (т.е. аритмогенный субстрат, который мы хотели уничтожить, может начать функционировать), с чем связана меньшая эффективность метода.

[Daneel]

Уважаемые доктора, попросил заменить атенолол на что-нибудь, которое можно принимать один раз в день. Кардиолог предложила препарат с действующим веществом Бетаксолол. Прокомментируйте, пожалуйста, адекватность назначения, т.к. с тем доктором были удивительные прецеденты (поставила диагноз гипертония I степени просто так, без обследований, только с моих слов, что когда-то при сильном нервном напряжении АД подскакивало до 140/90).

Напомню, что жду РЧА. Атенолол пью, видимо, для создания отрицательного хронотропного и дромотропного эффектов. Ибо пульс в покое без атенолола равен 80, с атенололом падает до 65.

Дозировка атенолола - 1/8 таблетки 2 раза в сутки. Какова должна быть с Бетаксололом?

[Korzun]

Сообщение от Daneel

попросил заменить атенолол на что-нибудь, которое можно принимать один раз в день.
Дозировка атенолола - 1/8 таблетки 2 раза в сутки.

Атенолол можно принимать 1 раз в сутки, т.е. в один прием.
1/8 таблетки от скольки миллиграмм? Важнее миллиграммы, а не доля от таблетки, т.к. таблетки бывают разной дозировки.

[Daneel]

Добрый вечер, Александр Иванович. Благодарю за ответ. Атенолол Таблетка 50 мг.

[Korzun]

Сообщение от Daneel

Добрый вечер, Александр Иванович. Благодарю за ответ. Атенолол Таблетка 50 мг.

1/8 от 50 мг - это 6,25 мг.
Такая доза Вам, правда, что-то урежает?
Не вижу смысла двухкратного приема такой "дозы" и замены такого приема на что либо.
Повторю, что атенолол можно принимать 1 раз в сутки.

[Daneel]

Сообщение от Korzun

1/8 от 50 мг - это 6,25 мг.
Такая доза Вам, правда, что-то урежает?
Не вижу смысла двухкратного приема такой "дозы" и замены такого приема на что либо.
Повторю, что атенолол можно принимать 1 раз в сутки.

Кардиолог тоже очень удивляется. Но, да, действительно урежает. ЧСС в покое без атенолола 80, с нагрузкой (быстрая хотьба полчаса - 115), с атенололом в покое 65-70, быстрая хотьба полчаса - 90-95.

Если принимать по 1/4 2 раза в день, как было выписано изначально, то систолическое давление держится около 100 и начинает проваливаться ниже, пульс подбирается к 55, по-утрам иногда кружится голова, есть слабость и ощущение постоянного недосыпа.

Нормальное (рабочее) систолическое давление для меня - 125-130 на 80. Сейчас под атенололом держится около 110.

[Korzun]

Если для Вас критично принимать препарат 1 раз в стуки, то можете просто перейти на однократный прием атенолола 1/8 х 1 раз в сутки утром, если окажется мало, то можете увеличить дозу до 1/4 х 1 раз в сутки утром (тогда суммарная доза атенолола будет такая же).

[Daneel]

Здравствуйте, уважаемые специалисты. Наконец и на нашей улице перевернулся грузовик с квотами. Завтра еду на инвазивное ЭФИ и РЧА, если на то будет воля кардиохирурга.

Вопрос

Когда отменять бетаблокатор? Доехать до клиники и отменять уже там или это нужно делать заранее? В настоящее время принимаю Метопролол 50 мг 1 раз в сутки. Если сейчас отменю, то не скрутит ли меня по дороге?

[Korzun]

После изъявления воли кардиохирурга и в полном ей соответствии.

[Daneel]

Здравствуйте, уважаемые специалисты.

Успех!

Операция аритмологическая (РЧ/РЧА) от 14.11.14
Радиочастотная катетерная аблация медленных путей АВ соединения.
Под м.а. и в.в. Пункция и канюляция подключичной вены, дважды бедренной вены.
Электроды в КС, Гис, ПЖ. Во время манипуляцией электродами индукция тахи с ЧСС 220 в мин. Купирована самостоятельно. QRS 100 мс, PQ 165 мс. ЭФИ: STV: ЭРП<200 в мс. Т.В. > 260 в мин. StA: ЭРП < 200. Т.В. 250 в мин. На задержке 230 мс - jump на 40 мс, узловые ЭХО ответы. На программе с двумя задержками индукция тахикардии. В область медленных путей нанесены РЧА воздействия с критериями узловой эктопии. ЭФИ: StV - без динамики. STA ЭРП 210 мс. Т.В. - индукция стойкого пароксизма ФП. В.в. Электролиты. Дополнительные воздействия в область медленных путей. ЭФИ: StA: ЭРП 200 мс. Т.В. 230 в мин, STR<RR. Тахикардия не индуцируется всеми видами ститмуляции. Ожидание 30 мин. Эффект стабильный. Электроды, интродъюссеры удалены, гемостаз, повязки.
Rg: 12 мин mGy: 80

Огромная благодарность кардиохирургу Наймушину Михаилу Александровичу, проводившему РЧА, а также специалистам с данного форума: Александру Ивановичу Korzun, Алексею Михайловичу Сизову, Алексею Викторовичу (AlexAV) и другим, отвечавшим на мои как глупые, так и очень глупые вопросы, как на форуме, так и в ЛС и Скайпе!

Вопросы к специалистам

1. В ходе операции возник стойкий пароксизм ФП. Говорит ли это о склонности сердца ещё и к данному типу аритмии? Может ли быть так, что АВ-узловую убрали и расчистилось место для ФП?
2. Если я правильно понимаю, Т.В. - это точка Венкебаха? И если она у меня далеко за 200 уд.мин, то как этот факт может повлиять на физическую нагрузку? Доктор сказал, что т.к. нет ишемии и сердце здоровое, то никакие физ.нагрузки не возбраняются.
3. Пульс. После отмены ББ в спокойном состоянии 75-90. При перемене положения из горизонтального в вертикальное поднимается до 120, потом падает до 100. По мнению доктора, для молодого человека без патологий сердца лучше жить с таким пульсом, чем пить таблетки. Согласны ли Вы с данным утверждением? В выписке написали допить за месяц остатки Метопролола 25 мг и отменять. Но мне всё же хотелось бы как-либо его снизить. Может есть немедикаментозные способы?
4. Верно ли, что об окончательной победе над АВ-узловой тахикардией после РЧА сказать на 100% нельзя? Что медленные пути могут самопроизвольно восстановиться? Напомню, что мои пароксизмы были крайне редким явлением, случались с частотой примерно раз в год, и то, что их нет сейчас пока ещё не даёт 100% психологической уверенности, что их не будет в будущем.

К бывшим коллегам по АВ-узловой тахикардии

Кратко опишу, как всё было, чтобы вдохновить на РЧА пациентов со сходной проблемой.

1. Бояться не нужно. Выбирайте центр, где есть большой опыт проведения этих процедур. В Алмазова, где оперировался я, такие операции делают давно и успешно. Всё это у них поставлено на поток, причём в лучшем смысле этого слова. Не высчитывайте проценты успешных РЧА, какая Вам разница, 95% или 97%? Уверяю Вас, когда вы попадёте на операционный стол, вы забудете о любых процентах и вероятностях. Там работают профессионалы своего дела, съевшие не одну кошку на такого рода манипуляциях. Внутри больницы, если позволите образ, витает Добрый Эгрегор, который внушает уверенность в успехе не на 95%, а на 250%;
2. Все пациенты бояться "дёрнуться в неподходящий момент". Я был такой же. Бояться этого абсолютно не нужно. Когда придёт время, то вы получите, как я его называю, укол Майкла Джексона (Пропофол), что не позволит вам заснуть, но отключит любое желание шевелиться и дёргаться, вообще нервничать и воспринимать жизнь в чёрных красках;
3. Пункция подключичной вены и перемещение по ней инородных тел заняло третье место в рейтинге моих собственных неприятных ощущений. При очень глубоком вдохе было впечатление, что в лёгкие что-то упирается, появлялась далёкая тупая боль в правой части грудной клетки. Но терпеть такое было совершенно несложно;
4. Второе место в рейтинге неприятных ощущений - искусственно-вызываемые пароксизмы моей тахикардии. Здесь нужно обязательно держать в уме слова доктора, сказанные перед провоцированием тахикардии: "Волноваться не надо, всё под контролем, все мы внимательно следим за Вашим состоянием в шесть глаз". Аритмия вызывается, купируется, снова вызывается, купируется. Доктора обсуждают что-то друг с другом, ходят туда-сюда, разговаривают с пациентом. Всё на высоком профессиональном уровне, без суеты. Порой кажется, что просто пришёл сдавать кровь из вены. Врачи настроены крайне доброжелательно и терпеливо;
5. Первое место в рейтинге неприятных ощущений - купирование аритмии. Поскольку ЧСС при моём приступе высока, то для её купирования необходимо было организовать ещё более высокую частоту. Сколь я понимаю, в ЭФИ это называется "сверхчастая стимуляция". Так вот, ощущение было, как будто я умираю: темнеет в глазах, шум в ушах, сознание уплывает, приливает кровь к голове, на шее бьются артерии. Это было раз пять-семь, после чего док смилостивился и попросил даму в другой комнате больше так не делать. Ближе К концу я как-то пообвыкся, стал переносить легче;
6. Операция длилась около трёх часов. Док сказал, что сложно было поймать, а потом прижечь, те самые медленные пути, т.к. они были очень близко к быстрым, что работа ювелирная и они очень старались не разрушить АВ-узел, что им и удалось;
7. И последнее. Не слушайте то, что говорят соседи по палате!!! Если слева лежит дедушка, «да мне уже третий раз прижигают – никакого эффекта», то знайте, что у дедушки, помимо букета из хронических недугов, скорее всего, фибрилляция предсердий, которая лечится хуже. Не примеряйте на себя чужие недуги! Вы только будете больше нервничать.

Как будто бы всё. Всем всяких приятностей и удачных РЧА!

[Korzun]

Сообщение от Daneel

1. В ходе операции возник стойкий пароксизм ФП. Говорит ли это о склонности сердца ещё и к данному типу аритмии? Может ли быть так, что АВ-узловую убрали и расчистилось место для ФП?
2. Если я правильно понимаю, Т.В. - это точка Венкебаха? И если она у меня далеко за 200 уд.мин, то как этот факт может повлиять на физическую нагрузку? Доктор сказал, что т.к. нет ишемии и сердце здоровое, то никакие физ.нагрузки не возбраняются.
3. Пульс. После отмены ББ в спокойном состоянии 75-90. При перемене положения из горизонтального в вертикальное поднимается до 120, потом падает до 100. По мнению доктора, для молодого человека без патологий сердца лучше жить с таким пульсом, чем пить таблетки. Согласны ли Вы с данным утверждением? В выписке написали допить за месяц остатки Метопролола 25 мг и отменять. Но мне всё же хотелось бы как-либо его снизить. Может есть немедикаментозные способы?
4. Верно ли, что об окончательной победе над АВ-узловой тахикардией после РЧА сказать на 100% нельзя? Что медленные пути могут самопроизвольно восстановиться? Напомню, что мои пароксизмы были крайне редким явлением, случались с частотой примерно раз в год, и то, что их нет сейчас пока ещё не даёт 100% психологической уверенности, что их не будет в будущем.

1. Не говорит. Не расчистилось, обычно наоборот - одна тянет за собой вторую, нет первой - тянуть некому.
2. Никакие не возбраняются.
3. Постуральную тахикардию можно попробовать лечить маленькими дозами бисопролола (это тоже, как и метопролол, бетаблокатор, но он более изучен применительно к перемене положения тела). Кроме того, есть немедикаментозные варианты облегчения такой тахикардии: спать с высокой полушкой, надевать на ноги сдавливающие чулки, вставать не резко, а через бок не спеша.
4. Около 2-5% бывают рецидивы, которые требуют повторной РЧА, надеюсь, что к Вам это относиться не будет. Психологическое же спокойствие приходит постепенно со временем, пока Вы не убедитесь, что тахикардии и правда нет, обычно это (снижение тревожности) занимает ощутимый период времени - год-полтора.

[Daneel]

Здравствуйте, уважаемые специалисты. Я с новой проблемой. Если пишу не в той теме, то прошу указать правильное направление. Возможно, что стоило бы продолжить мысль в неврологии, где у меня есть соответствующая темка, но поскольку проблема, как мне кажется, касается также сосудов, то попробую сперва поднять вопрос здесь.

Мужчина, 32 года, рост 173, вес 55-57. Малоподвижный образ жизни, сидячая работа за компьютером.

Жалобы:

— заложенность ушей в сидячем/стоячем положении;
— ощущение сдавленности сосудов шеи в сидячем/стоячем положении. Условно это можно сравнить с тесным воротничком;
— сложно нагибаться, поскольку есть ощущение прилива крови к голове;
— сложность быстрого перехода из положения «на корточках» в вертикальное положение из-за того же прилива крови к голове;

Теперь подробнее. Беспокоит шея: ощущение, что пережимаются сосуды, в течение дня появляется шум в голове, закладывает уши. Все это в вертикальном положении тела. Стоит только лечь на левый/правый бок или на живот, как проблема уходит: ни заложенных ушей, ни ощущения пережатого сосуда. Утром после пробуждения чувствую себя здоровым. Симптомы нарастают в течение дня. Головокружения, головных болей (как правило) нет, АД в пределах нормы. Виновником подозреваю шейный отдел позвоночника, с которым у меня проблемы с марта 2012 года.

Ходил с этой проблемой к неврологу еще осенью 2015, та назначила миорелаксант и Сермион, но особого положительного результата я не почувствовал. Пришлось идти к мануальному терапевту с 40-летним стажем, имеющим отличную репутацию в нашем городе, хотя меня отговаривали в виду небезопасности подобных вмешательств, но на тот момент другого решения я не обнаружил. Он поставил на место шейные позвонки (2 и 3).

Процедура исправления позвонков проводится так: садишься на стул, опускаешь голову подбородком к груди, он берет тебя одной рукой под подбородком, другой за макушку головы и делает резкое движение по оси сперва справа налево, потом слева направо, перед этим он внимательно изучает шею, комментирует, рассказывает и показывает. В результате позвонки с хрустом становятся на место: уходит ощущение сдавленности сосуда (иногда полностью, иногда частично), на утро уходит шум в ушах и вообще все становится значительно лучше. Шея двигается свободнее, появляется легкость.

Через месяц позвонки снова сместились, пришлось идти повторно. Снова поправил, стало лучше, но не на 100%. Все равно остается ощущение «тесного воротничка» и проблемы при наклонах вниз и подъемах с корточек, заложенность ушей.

Хочу как-то попробовать выяснить, что со мной с медицинской точки зрения. Вдруг это можно поправить какими-нибудь традиционными консервативными или оперативными методами? Какие обследования пройти? МРТ шеи? МРТ головы? УЗИ шеи и сосудов головы? Может КТ? На руках есть рентгеновский снимок от сентября 2015 с функциональными пробами, если нужно — попробую отсканировать.

Надежды на врачей из поликлиники нет. Невролог, к которой я ходил осенью 2015, увидев мои кардиологические выписки, протокол РЧА от ноября 2014, впала в полуобморочное состояние, заявив, что ничего в этом не понимает, но «сердце - это серьезно» и ответственности на себя в лечении такого пациента она брать не будет, хотя я убеждал ее, что РЧА как раз и должна была решить всю мою кардиологию.

[Daneel]

Вот еще. добавлю, вдруг это важно. С января 2015 в течение восьми-девяти месяцев вел чрезвычайно малоактивный образ жизни — практически горизонтальный, так что чувствую, как сильно ослабли мышцы шеи. Мне кажется, все проблемы с сосудами и начались как раз после всего этого.

[Daneel]

Уважаемые специалисты, у меня надуманная проблема? Ничего не делать, не обследоваться, а просто увеличивать физ.нагрузку?