Стентирование бифуркации при ОКС

[Maltsev]

Да, картинки сильные... Файлы пронумерованы, надеюсь, в хронологическом порядке? Если так, то на последней серии, похоже, стеноз устья ПКА с флотирующими остатками тромба. ИМХО, стентировать устье ПКА и молиться на плазмин пациента...

Хотелось бы:

1. Визуализировать устье ПКА (более интенсивным (до рефлюкса, если не клинит катетер) введением контраста или (скорее) полуселективной съемкой "на выводе" катетера из ПКА).
2. Оценить эвакуацию контраста из ПКА и ее ветвей (дольше постоять на педали).

Очень хотелось бы узнать исход (искренне надеюсь, что все хорошо).

[yarter]

Maltsev

Да, картинки сильные... Файлы пронумерованы, надеюсь, в хронологическом порядке? Если так, то на последней серии, похоже, стеноз устья ПКА с флотирующими остатками тромба. ИМХО, стентировать устье ПКА и молиться на плазмин пациента...

Да,файлы пронумерованы правильно.
Наше мнение таково: у пациента стеноз устья ПКА, осложненный пристеночным тромбозом.Тромб прямо разрушен катером.Реперфузионный синдром.Флотирующий тромб в устье.Была предпринята попытка стентирования устья ПКА,которая закончилась неудачно(вывести DES-стент в синус и сделать пластику проксимальной кромки стента не удалось): при заведении проводника фибриляция,при имплантации фибриляция,отсутствие достаточного опыта выполнения подобных пластик.Собственно, диагностика ЛКА не выполнена по темже причинам,да и хотелось снять пациента со стола и дать "дорогу" кардиореанимации,ибо свою работу(пусть с неоптимальным результатом) мы закончили - восстановили кровоток в инфаркт-связанной артерии.
Ссылку с результатом выкладываю с разрешения операторов.
К критике готовы в учебных целях
: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
На данный момент состаяние пациента стабильное,гемодинамика стабильная,по ЭКГ + динамика,в ясном сознании и без какой-либо существенного неврологического дефицита.
Сейчас активно лечим его в условиях кардиореанимации,наблюдаем,потом доснимем левый бассейн,сядем коллективом,пригласим крадиохирургов и будем думать,что делать дальше.

[Maltsev]

Сообщение от yarter

...На данный момент состаяние пациента стабильное,гемодинамика стабильная,по ЭКГ + динамика,в ясном сознании и без какой-либо существенного неврологического дефицита.
Сейчас активно лечим его в условиях кардиореанимации,наблюдаем,потом доснимем левый бассейн,сядем коллективом,пригласим крадиохирургов и будем думать,что делать дальше.

Обобрялка отстреляна. Все хорошо, что хорошо заканчивается. Вы сделали все, что от Вас требовалось: спасли жизнь. И голова на месте. Интересует follow-up, особенно эхо и, если будет, плановая КАГ. Пожалуйста, держите руку на пульсе .

P.S.: Кстати, когда и как отлучили от ВАБК?

[yarter]

Сообщение от Maltsev

Обобрялка отстреляна. Все хорошо, что хорошо заканчивается. Вы сделали все, что от Вас требовалось: спасли жизнь. И голова на месте. Интересует follow-up, особенно эхо и, если будет, плановая КАГ. Пожалуйста, держите руку на пульсе .

P.S.: Кстати, когда и как отлучили от ВАБК?

ВАБК еще не убирали,наверное завтра будем думать об этом.
Результаты ЭХО-КС постараюсь выложить.
Подробно расшифровать технические трудности при позиционировании не смогу,ибо оператором данного случая не являюсь.
Кстати,коллеги читают данный топик, может они сами что-то дополнят

[Maltsev]

Сообщение от yarter

...вывести DES-стент в синус и сделать пластику проксимальной кромки стента не удалось...

Можете более детально описать именно технические сложности? Как правило, с JR не бывает особых проблем с устьевым позиционированием стента...

[angio]

Сообщение от yarter

Была предпринята попытка стентирования устья ПКА,которая закончилась неудачно(вывести DES-стент в синус и сделать пластику проксимальной кромки стента не удалось): при заведении проводника фибриляция,при имплантации фибриляция,отсутствие достаточного опыта выполнения подобных пластик...

Ссылку с результатом выкладываю с разрешения операторов.
К критике готовы в учебных целях
: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

...потом доснимем левый бассейн,сядем коллективом,пригласим крадиохирургов и будем думать,что делать дальше.

1. правильно ли я понял, что стент таки "скользнул" и не покрыл устье?

2. Раньше считал, что основной причиной ФЖ является острая ишемия и реперфузия.

3. стенозирующего коронарного атеросклероза не увидел. Что-то подсказывает, что бассейн ЛКА - чистый (но честно говоря интуиция у меня развита весьма слабо) - это к вопросу о патогенезе ОИМ не у данного пациента, а в принципе.

[rsp]

Если интракоронарно вводили нитраты, то имеющаяся ангиограмма ПКА больше говорит в пользу значимого устьего поражения. Помимо ранее озвученного реперфузионного синдрома, немаловажное место в генезе описанных фибрилляций могло сыграть постоянное заклинивание ПКА катетером (по крайней мере на приведенных съемках рефлюкса контраста в аорту не наблюдалось).

[yarter]

to angio:
Вы поняли правильно,стент скользнул и устье осталось непокрыто.
Как такое получилось сложно сказать.
Технические огрехи не напоследнем месте.
На счет бассейна ЛКА наши предчувсвия схожи)
Если честно,специально и выложили этот случай,потому что однозначной трактовки коронарограмм не имеем в коллективе.Версию большинства я привел выше,хотелось услышать мнение коллег.За что всем учавствующим отдельное спасибо.

to rsp:
Нитраты вводились,артерию после разрушения "отмывали" физиком,заклинивание катетером было,что существенно осложняло работу,на счет вероятного генеза фибрилляций согласен.

[angio]

Сообщение от yarter

to angio:
Вы поняли правильно,стент скользнул и устье осталось непокрыто.
Как такое получилось сложно сказать.
Технические огрехи не напоследнем месте.

В моем понимании стентирование устьевых поражений - дело весьма сложное и тонкое, будь то ПКА, позвоночная или почечная артерия. Грамотно отработать гайдом так, чтобы ничто и никуда не сместилось - это, ИМХО, высшее мануальное мастерство. Поэтому ничего удивительного в этом не вижу.

[ShilinDenis]

Доброго времени суток всем уважаемые коллеги. Все время отслеживал обсуждение больного с ОКС (поражение устья ПКА, флотирующий тромбоз), у которого изначально было АД по нолям, пулсь ноль, дыхание ноль и очень синий цвет кожи на момент, когда я зашел вечером в операционную. Простите за молчание, но реальную картину случая со своей интраоперационной стороны могу изложить теперь когда пациент начал радовать))
Терпеть немогу ники, поэтому представлюсь как в жизни: Денис Шилин, 7 лет в специальности, более 100 коронарных стентированийи в анамнезе, слава богу личное кладбище пока еще не заметно на гугле.
Теперь по теме: один из моих уважаемых коллег, с моего согласия, выложил все подробности данной эндоваскулярной ситуации, спасибо ему. Но все таки дам свою версию, тем более что трогали и пытались оживить этого мужичка я и второй оператор, плюс маги анестезиологи.
10 минут от поступления....- постановка ВАБК на давлении ноль, пункция с двух сторон последовательно(7 минут)
18 минута...катетеризация и заведение проводника в ПКА (3 минуты)
тромбы нечем у нас тоскать поэтому смыли все просто...
устье и проксимальный сегмент ПКА: разорванная бляшка с диссекцией по типу клапана, все обмазано частями тромба, внизу уже ноу....
позиционируем DES проксимально с выходом в синус, беру в руки индефлятор, опа...фибриляция, уже вторая, первая успешно купирована электротоком, да и между действиями она была, а тут позиционированный стент, надо дуть и анестезилог с утюгами в руках и криками...дуем, щелкаем, смотрим, стент чуть сместился, но все таки прижал диссекцию, кровоток по артерии Timi 2-3, давление стабилизируется, кожа розовеет, спасибо боже. Мы решили убежать.
Долги: устье со стенозированием 65%, при всем уважении ко всем участникам данного случае, как и чем вы насчитали критический стеноз, ребующий немедленного действия:-)
Долги: не снятый на КГ бассейн ЛКА, по ЭКГ там ниче...на скопии левая сторона работает более чем прилично, остаюсь уверенным и сейчас, что минимизация общей инвазии в данном случае была и оказалась полезней.
В реанимации: все дни положительная динамика, прирост ФВ постоянно, неврология без претензий, гемодинамика стабильная.
Последнее( 30 мин. назад) ФВ 48... отключение баллона, ждем... сдвигов и падений нет, теперь, спокойно в понедельник делам контроль КГ, думаю, поправим устья ПКА коротким DES с выходом в аорту, и скоро, семья и маленькие, кстати очень красивые детишки вновь увидят своего папу. Спасибо всем и, главное создателю за такое возвращение.
P.S. Случай выдающимся и уникальным не считаю, никаких выступлений и статей не планируется, без обид))


на правах оператора...убедительная просьба к модераторам не удалять топик, игнорируя предыдущую просьбу...

[audovichenko]

Сообщение от ShilinDenis

на правах оператора...убедительная просьба к модераторам не удалять топик, игнорируя предыдущую просьбу...

Гм... вы там это... в следующий раз согласовывайте действия, ОК?

P.S. Сейчас все восстановлю.

[rsp]

Сообщение от yarter

....
На счет бассейна ЛКА наши предчувсвия схожи)
Если честно,специально и выложили этот случай,потому что однозначной трактовки коронарограмм не имеем в коллективе.Версию большинства я привел выше,хотелось услышать мнение коллег.За что всем учавствующим отдельное спасибо.

предчувствие, безусловно, важный фактор в медицине. Но все-таки мне кажется, по возможности, необходимо избегать интуитивных решений, особенно когда существуют четкие алгоритмы поведения. В описанном клиническом случае, я бы мыслил бы следующим образом: на входе ОИМ с кардиогенным шоком, следовательно пациенту помимо всего прочего потенциально потребуются: устройство для вспомогательного кровообращения + полная реваскуляризация миокарда. Если есть ВАБК - прекрасно, ставим. Главное на этом этапе не допустить, чтобы установка ВАБК не превратилась в самостоятельную длительную процедуру, затягивающую время наступления реваскуляризации. Далее, для принятия решения об объеме реваскуляризации необходимо получить полную анатомическую картину коронарного русла. Учитывая, что у пациента экг-картина нижнего ИМ вероятно связанная с ПКА, я бы начал катетеризцию с диагностики ЛКА (2-3 проекции, чтобы убедиться, что нет серьезной катастрофы в бассейне ЛКА и нижний ИМ не ассоциирован с ОА при левом типе кровоснабжения сердца или закрытии артерии донора коллатералей в бассейн ПКА). В случае, если в результате катетеризации ЛКА у меня бы укрепились предположения, что ПКА - симптом-связанная артерия, сразу взял бы проводниковый правый джадкинс, чтобы не тратить время на смену диагностического катетера. Еще, я бы не стал имплантировать DES. Преимущество DES перед BMS при кардиогенном шоке сомнительно, в данной ситуации важен ближайший результат, а не отдаленный. Кроме того, второй BMS в случае промаха первого, берется с меньшим сожалением, чем DES . И еще один момент, если бы данное устьевое поражение мешало бы точному позиционированию стента, я бы его предилатировал.

[yarter]

Сообщение от rsp

предчувствие, безусловно, важный фактор в медицине. Но все-таки мне кажется, по возможности, необходимо избегать интуитивных решений, особенно когда существуют четкие алгоритмы поведения. В описанном клиническом случае, я бы мыслил бы следующим образом: на входе ОИМ с кардиогенным шоком, следовательно пациенту помимо всего прочего потенциально потребуются: устройство для вспомогательного кровообращения + полная реваскуляризация миокарда. Если есть ВАБК - прекрасно, ставим. Главное на этом этапе не допустить, чтобы установка ВАБК не превратилась в самостоятельную длительную процедуру, затягивающую время наступления реваскуляризации. Далее, для принятия решения об объеме реваскуляризации необходимо получить полную анатомическую картину коронарного русла. Учитывая, что у пациента экг-картина нижнего ИМ вероятно связанная с ПКА, я бы начал катетеризцию с диагностики ЛКА (2-3 проекции, чтобы убедиться, что нет серьезной катастрофы в бассейне ЛКА и нижний ИМ не ассоциирован с ОА при левом типе кровоснабжения сердца или закрытии артерии донора коллатералей в бассейн ПКА). В случае, если в результате катетеризации ЛКА у меня бы укрепились предположения, что ПКА - симптом-связанная артерия, сразу взял бы проводниковый правый джадкинс, чтобы не тратить время на смену диагностического катетера. Еще, я бы не стал имплантировать DES. Преимущество DES перед BMS при кардиогенном шоке сомнительно, в данной ситуации важен ближайший результат, а не отдаленный. Кроме того, второй BMS в случае промаха первого, берется с меньшим сожалением, чем DES . И еще один момент, если бы данное устьевое поражение мешало бы точному позиционированию стента, я бы его предилатировал.

Спасибо,rsp
На вашей стороне опыт.

[ShilinDenis]

Кстати, мнение большинства из 8 человек это общее мнение как минимум 5-ых, математика начальных классов, говорить надо всегда свое мнение и тогда узнаешь мнение большинства)))))))

[ShilinDenis]

В случае с устьем ПКА, вариант катетеризации ЛКА сначала занял бы, примерно 5-7 минут, плюс беглая оценка, плюс распаковка катетера для ПКА и т.п минут 8.... дастаточно много в подобном кл.сл., учитывая, что вся процедура от ВАБК до окончания у нас заняла 12минут. Да и не надо ЭКГ уж так игнорировать...