Пациентка с отеком легких.

[Sergnt]

Да, вторая ЭКГ более впечатляющая!

[Sergnt]

Сообщение от dmblok

...в стволе я вижу только 50% сужение... почему там тоже диссекция я бы был крайне признателен...

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Желтенькие стрелки = диссекция в дистальном сегменте ствола.

Что делать?
Ствол не критичен, показаний к стентированию ПМЖА нет,стентировать на протяжении ОА?
Мое мнение, если жизнеспособного ничего не нашли - лечить консервативно ХСН, далее "время покажет".
Описаны случаи спонтанного излечения от диссекций - практически без ангиографически видимых последствий.

[rsp]

Сообщение от Sergnt

Что делать?
Ствол не критичен, показаний к стентированию ПМЖА нет,стентировать на протяжении ОА?
Мое мнение, если жизнеспособного ничего не нашли - лечить консервативно ХСН, далее "время покажет".
Описаны случаи спонтанного излечения от диссекций - практически без ангиографически видимых последствий.

полностью присоединяюсь, поканий к стентированию нет. Прогностически многое будет зависеть от того, насколько быстро "поползёт" полость ЛЖ.
P.S. в качестве обсуждения: может провести курс интракоронарного введения аутологичных стволовых клеток? Особой доказательности у данной методики пока нет, но этап безопасности вроде пройден успешно.

[drserg]

Спонтанная диссекция. Это точно.
В моей теме про безопасностьhttp://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=30600 (диссекцию при коронарографии) были ссылки на статьи про спонтанные диссекции.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Что дальше? Это ВОПРОС...
Меня беспокоит дистальный отдел ствола, стеноз-то 50%, а диссекция? Не закроется ли повторно? Что-то живое в левом бассейне может осталось???

[Abugov]

Дима! А что вы, все таки, делаете с этой больной. Ее судьба (и ваши подходы) нам очень интересны.

[dmblok]

Сообщение от Abugov

Дима! А что вы, все таки, делаете с этой больной. Ее судьба (и ваши подходы) нам очень интересны.

Пока спешки нет. Больная относительно стабильная. В стационаре. Приехал руководитель Отдела.
Советуемся с умными людьми (проф. Абуговым С.А., например). Случай не частый... Собираем литературу. Если кто чем поможет, будем примного благодарны.
Планируем:
попытаться определить жизнеспособный миокард другими методами
сделать КТ для определения степени атеросклероза в сосудах
решить вопрос об установке дефибриллятора

[Gilarov]

А чем и как лечили, чтобы не свалиться в гипотонию?

[rsp]

Сообщение от dmblok

Собираем литературу. Если кто чем поможет, будем примного благодарны.

вот например:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

... Собираем литературу. Если кто чем поможет, будем примного благодарны...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Уважаемый Евгений Николаевич,
Будет очень здорово если Вы разместите на сайте результаты проведенного Вами исследования у нашей пациентки и Ваши соображения по этому случаю.
Спасибо.

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Уважаемый Евгений Николаевич,
Будет очень здорово если Вы разместите на сайте результаты проведенного Вами исследования у нашей пациентки и Ваши соображения по этому случаю.
Спасибо.

Спасибо за приглашение, уважаемый dmblok! Сначала я помещу официальное заключение, а затем (после того как подготовлю) картинки к нему. Готов ответить на вопросы.
Заключение: На томосцинтиграммах отчетливо визуализируется миокард ЛЖ с увеличением полости , с зоной отсутствия перфузии передневерхушечной локализации (аневризма) и распространением глубокого снижения перфузии на верхушку, заднюю и заднебоковую стенки. Тотальное снижение систлического утолщения. Акинез с явлениями парадоксального движения верхушки с переходом на заднюю стенку. Гипоакинез задней, заднебоковой стенок. Гипоакинез удовлетворительно перфузируемой МЖП и, частично, переднеперегородочной стенки. Нормально перфузируется и функционирует переднебоковая стенка ЛЖ. Нарушение диастолической функции в виде полного отсутствия предсердного вклада. ФВ ЛЖ=23%. КДО=156 мл, КСО = 120 мл. Можно думать о трансмуральном изменении передневерхушечной зоны с распространением глубокого кардиосклероза на верхушку, заднюю и заднебоковую стенки. Сохранение достаточно высокого уровня перфузии МЖП и переднеперегородочной стенки говорит о налачии там потенциально жизнеспособного миокарда. Врач – д.м.н. профессор Остроумов ЕН.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Уважаемый Евгений Николаевич,
Будет очень здорово если Вы разместите на сайте результаты проведенного Вами исследования у нашей пациентки и Ваши соображения по этому случаю.
Спасибо.

Если говорить проще, то у больной аневризма передневерхушечной области продолжающаяся глубоким рубцом по задней и заднебоковой стенке к месту крепления задней створки митрального клапана. Вероятно, это является причиной митральной регургитации. Функционирует преимушественно переднебоковая стенка (wall motion) но перфузия сохранена в МЖП с переходом на переднеперегородочную область, которые гипоакинетичны. Последние и являются так называемым "потенциально жизнеспособным миокардом". Однако одна только реваскуляризация их в условиях остающейся митральной регургитации может оказаться малоэффективной с точки зрения восстановления функции. С аневризмой тоже что-то делать надо. Не берусь определять хирургическую тактику, но могу сказать, пока КСО не превысил 150 мл удачное вмешательство способно реально изменить показатели функции ЛЖ к лучшему. Всегда Ваш.ОЕН.
P.S. Еще раз благодарю dmblok за приглашение к участию в этом наблюдении. ОЕН

[yananshs]

Евгений Николаевич, я почему-то не вижу нагрузочной части исследования. Я так понимаю это Gated SPECT? Есть ли возможность выложить видео?
Каков протокол этого исследования?
Можно ли повесить больше срезов и в черно-белом виде? Как-нибудь так:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Спасибо. Ни в коем случае не делайте всего этого если это технически сложно.

[yananshs]

Насколько я понимаю, жизнeспособность миокарда можно оценить на Tl redistribution. Вы эту чаcть исследования не выложили? Или я чего-тo запуталась?

[ostroumov]

Сообщение от yananshs

Евгений Николаевич, я почему-то не вижу нагрузочной части исследования. Я так понимаю это Gated SPECT? Есть ли возможность выложить видео?
Каков протокол этого исследования?
Можно ли повесить больше срезов и в черно-белом виде? Как-нибудь так:
Спасибо. Ни в коем случае не делайте всего этого если это технически сложно.

Дорогая и горячо любимая yananshs! Это именно Gated SPECT в покое. Без функциональных проб и стесс-тестов представленный в варианте двух обработок 1 - 4DM SPECT и 2 - QGS.
Видео, к сожалению выложить не могу. Срезы у меня вот такие
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]подойдут?
По поводу Насколько я понимаю, жизнeспособность миокарда можно оценить на Tl redistribution. Вы эту чаcть исследования не выложили? Или я чего-тo запуталась? Нет Вы не запутались. Просто я с 201-TL я ей исследований не делал. Не вижу смысла. Сцинтиграфия с 201-TL с регистрацией отложенных изображений кроме информации о жизеспособности с точки целостности клеточной мембраны может теоретически дать отклонения на несколько процентов только в зоне отсутствия перфузии, которая здесь и так не велика, и представлена выбуханием. Но, Сцинтиграфия с 201-TL не подскажет подвижен ли миокард в зоне снижения перфузии. И вообще, где он подвижен? Посмотрите на предыдущее заключение хваленого стрессЭХО. Там вообще нет описания где и что движется. Я уже не говорю о сохранности систолического утолщения, которое особенно чувствительно в оценке жизнеспособности радиоизотопным методом благодаря частично объемному эффекту, и это благодаря Gated SPECT. Кроме этого объемы ЛЖ в систолу и диастолу, фракция выброса, диастолическая функция - все они несут свою прогностическую информацию, которая увеличивает полноту заключения. Всего этого не даст Сцинтиграфия с 201-TL. С уважением к Вам. ОЕН.