|
#1
13.09.2010, 11:29
|
||||
|
||||
|
Весёлая бифуркация
Больная, которая клинически нуждается в реваскуляризации. Предложения?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 
|
|
#2
13.09.2010, 12:27
|
|||
|
|||
|
А это единственная коронарная проблема пациентки? Что с правой?
В той клинике, где я работаю, пациентку не задумываясь отправили бы на АКШ. В той клинике в Германии, где я учился, пациентке не задумываясь сделали бы стентирование. Не очень хорошо видно устье ПМЖВ, видимо там тоже значимый стеноз.
|
|
#3
13.09.2010, 12:32
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#6
13.09.2010, 18:00
|
|||
|
|||
|
Если отмести возраст, сахарный диабет, комплаентность, способность принимать клопидогрель, наличие материала для шунтирования (качество вен и маммарок) и прочее.
Я бы постарался таки развести бифуркацию ОВ, хотя глупо подозревать, что это не было сделано, там 1,1,1? А потом как в известном анекдоте, "что главное в танке?" 3 проводника (ПМЖВ, ВТК, ОВ), предилатация, а дальше в зависимости от поражения ветвей. Если 1,1,0 или 1,0,1, то постарался бы обойтись одним стентом с открытием ячейки. Если 1,1,1, то смотря на сколько поражены устья. Если не субокклюзия с острым углом, то опять же постарался бы одним стентом. Если острый угол, то наверно 2 стента. И наверно краш. Если там 1,0,0, то я бы планировал ставить стент из ствола в ВТК с открытием ячейки в ОВ и в ПМЖВ. На возможность позиционировать стент из ствола в ОВ не касаясь карины, вообще не заходя стентом ни в дистальную ОВ ни в ВТК я не надеюсь. Если честно, мне кажется, что ПМЖВ и 1-я септальная ветвь отходят от ствола отдельными устьями и там есть хороший стеноз проксимального сегмента ПМЖВ, но на "стоячей" картинке не очень видно. И именно устье передней меня больше пугает. Если бы оно было значимо поражено, то АКШ. А немцы, у которых учился, сделали бы и ПМЖВ, если бы и там был стеноз. Либо краш, либо Т. Но лично у меня вообще нет самостоятельного такого опыта, только ассистенция.
|
|
#7
13.09.2010, 18:09
|
||||
|
||||
|
Прекрасно!
Комплаентность есть, диабета нет. Стеноза устья ПНА нет. Поверьте на слово. Представлена проекция специально выводящая только бифуркацию ОА. Итак, Вы предлагаете стентирование. А есть возможность провести проводник в ОА, отходящую под 180 гр. непосредственно от субтотального стеноза? А пройдёт туда стент?
|
|
|
|
#8
13.09.2010, 18:26
|
|||
|
|||
|
Даже сослаться не на что, только на свое субъективное ощущение.
Проводник скорее всего пройдет при хорошей поддержке гайдом. В крайнем случае можно завести один проводник, а потом поменять его на другой, с большей поддержкой, на котором хочется стентировать. И баллон скорее всего пройдет. Стент без предиталации не пройдет, поэтому я и надеюсь на возможность поставить только 1 стент и именно в ВТК. Есть вариант surgical standby...
|
|
#9
13.09.2010, 19:00
|
||||
|
||||
|
Такая бифуркация подразумевает проведение двух проводников. В тупого края проводник пройдёт без проблем. А вот в огибающую... Надо повернуть проводник сразу после прохождения стеноза, причём на 180 гр. Проводник будет стремиться уйти в тупого края. Другой вариант: вы проходите петлёй в тупого края. Затем, медленно подтягиваете проводник так, чтобы распрямляться он начал в огибающей артерии. После кивка, вращающими движениями вводите проводник в огибающую. Проблема в том, по мере приближения жёсткой части, проводник будет уходить в артерию тупого края. Возможно ли вообще проведение проводника в такую огибающую артерию? В случае, если проводник пройдёт, возможно ли вообще проведение стента? Предилятация подразумевается самими условиями задачи.
|
|
#10
13.09.2010, 19:08
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 Предложение следующее: В зависимости от настроения, политической обстановки и фазы Луны - либо АКШ, либо с целью повышения skills - стент в ствол-ВТК с защитой ПМЖА и ОА (думаю с проведением проводника в ОА проблемы будут, но все должно получится).
|
|
#11
13.09.2010, 19:18
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Проекция выстроена на бифуркацию огибающей. В нормальном спайдере видно, что в устье огибающей есть около 5 мм, где можно относительно спокойно отцелить стент без воздействия на ПНА. С учётом этих факторов, какая тактика? И возможно ли провести проводник в ОА?
|
|
#13
13.09.2010, 20:19
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#14
13.09.2010, 21:11
|
||||
|
||||
|
Посмотрел КАГ, задумался. Может не очень понятная картинка для тех, кто не занимается инвазивщиной. Стенозирована проксимальная часть ОА, вплоть до бифуркации. Тупого края уходит вверх, ОА резко вниз, выполняя тот самы крутой поворот, который меня смущает. ПНА отходит левее стеноза, от нее, еще левее, отходит перфоратор.
|
|
#15
13.09.2010, 21:37
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Второй вариант, пытаться провести стент в ОА и делать тот-же провижинал... Если получится провести стент - то будет красивее 
|
Линейный вид
