ИБС с церебральной аневризмой

[GreyWolf]

Сегодня жизнь подкинула еще один ребус! Господа, нужен совет. Итак, вкратце: женщина, за 50, поступила с жалобами на периодические загрудинные боли при физ нагрузке. Инфарктов небыло, гипертоник. При коронарографии: ПМЖА - 80% ср/треть и 90% дист/треть; ОА - окклюзия; ПКА - 80% ср/треть. Правый тип. При АГ МАГ: крупная (8х6) мешотчатая аневризма передней мозговой - передней соединительной артерии. Инсультов в анамнезе нет. Вопрос: какова тактика лечения? При условии, что локальные стенозы в коронарах стентируемы, а вот эмболизация аневризмы мало вероятна из-за ее анатомических особенностей? Стенты в сердце - год плавикс и невозможность клипировать + риск кровоизлияния; клипировать - риск инфаркта?
P.S. Снимки выложу завтра.

[Gilarov]

А что насчет АКШ? Трехсосудистое поражение...
ЗЫ: Ангиография МАГ таким пациентам - рутинная тактика?

[GreyWolf]

Сообщение от Gilarov

А что насчет АКШ? Трехсосудистое поражение...
ЗЫ: Ангиография МАГ таким пациентам - рутинная тактика?

Можно и АКШ, но опять же, насколько это безопасно при наличии церебральной аневризмы?
P.S. Рутинно всем смотрим каротиды... и случайно в кадр попала бифуркация ВСА, где и заметил аневризму... А дальше дело техники - отснял на свою голову

[Gilarov]

А клипировать никак?

[ozorina]

Где все-таки аневризма? в передней мозговой и передней соединительной артерии либо в области бифуркации ВСА? либо там и там?

[GreyWolf]

Сообщение от ozorina

Где все-таки аневризма? в передней мозговой и передней соединительной артерии либо в области бифуркации ВСА? либо там и там?

ПМА-ПСоА - это стандартная формулировка, когда нельзя четко на ангиограммах локализовать место отхождения аневризмы. Но я бы всеже склонялся к ПСоА. Но это не сама суть вопроса...

[GreyWolf]

Сообщение от Gilarov

А клипировать никак?

Нейрохирурги услышав про стенозы в легком замешательстве... Вобщем завтра будем думать... Заодно и ангиограммы скину. Я почему и создал этот топик, может кто уже с подобным сталкивался. Не хочется быть первооткрывателем. Есть ряд идей, но это после...

[Gilarov]

А какой ФК стенокардии и какая терапия?

[GreyWolf]

Анамнез заболевания: В течение 8 лет страдает гипертонической болезнью. АД макс 210/115 мм рт ст. Адаптирована к АД – 150-160/90 мм рт ст. Около 4-х месяцев отмечает появление приступов сердцебиения, как правило сопровождающихся давящими болями за грудиной. С 14.07.2010 по 4.08.2010 находилась в кардиологическом отделении *** ГКБ с диагнозом: ИБС с нарушениями ритма сердца. Фибрилляция предсердий пароксизмальная форма. Стенокардия напряжения ФК-2. Гипертоническая болезнь 2 ст. Поддерживающая терапия настоящего времени- аллапинин 25 мг 1 таб-3 р, беталок-зок 50 мг, тромбоасс 100 мг, тулип 20 мг, нифекард 30 мг. Госпитализирована для проведения коронарографии.

Ссылка на коронарограммы (часть1): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ссылка (часть 2): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

В принципе, мне кажется, оптимальным методом коронарной реваскуляризации в этом случае является КШ.
Коронарная недостаточность представляется не очень тяжелой - ФК-2, на фоне достаточно скромной терапии. Мне кажется она не должна явиться препятствием для работы нейрохирургов. Можно провести какие-нибудь доступные исследования для объективизации степени и распространенности ишемии. Это даст полезную информацию.
В любом случае антигипертензивная терапия должна быть оптимизирована.

[thorn]

Сообщение от GreyWolf

При АГ МАГ: крупная (8х6) мешотчатая аневризма передней мозговой - передней соединительной артерии.

А нейрохирурги однозначно считают, что нужно лечить? UpToDate говорит по поводу unruptured intracranial aneurysms следущее:

In consideration of the apparent low risk of hemorrhage from incidental small (<10 mm) aneurysms in patients without previous SAH, treatment rather than observation cannot be generally advocated. However, special consideration for treatment should be given to young patients in this group. Additionally, as mentioned above, this recommendation was made prior to the most recent data from the ISUIA suggesting that a cutoff of <7 mm may be more appropriate.

Asymptomatic aneurysms ≥10 mm in diameter warrant strong consideration for treatment, taking into account patient age, existing medical and neurologic conditions, and relative risks for treatment.

В любом случая КШ имхо предпочтительнее (+ с учетом пароксизмальной ФП встанет вопрос о варфарине)...

[Gilarov]

Антиаритмическая тоже. IС класс при ИБС противопоказан. Кстати, рискну предположить, что стенокардия у нее м. б. и IФК т. к. приступы возникают на фоне пароксизмов мерцалки. В общем, ИМХО стоит оценить реальный класс ишемии на адекватной терапии (она, заметим себе, даже без нитратов обходится). Если ФК низкий - кардиологический риск нейрохирургического вмешательства также невысок. Главная задача - объяснить это нейрохирургам. Операция клипирования вроде бы не слишком кровавая, да и ужасных скачков гемодинамики быть не должно.
Цитата из указивок по оценке кардиологического риска при некардиохирургических вмешательствах:
A. Coronary Artery Disease
1. Patients With Known CAD
In patients with known CAD, as well as those with previously occult coronary disease, the questions become 1) What is the amount of myocardium in jeopardy? 2) What is the ischemic threshold, that is, the amount of stress required to produce ischemia? 3) What is the patient’s ventricular function? and 4) Is the patient on his or her optimal medical regimen? Clarification of these questions is an important goal of the preoperative history and physical examination, and selected noninvasive testing is used to determine the patient’s prognostic gradient of ischemic response during stress testing.
По-моему, исчерпывающе...

[Lev74]

К сожалению не могу сослаться на первоисточник, но в обзорных лекциях по церебральным аневризмам проф. А.Л.Кривошапкина и Д.В. Свистова неоднократно звучала информация, что риск разрыва не рвавшихся ранее аневризм составляет 0,5% в год... Так что за аневризмой можно понаблюдать...
С уважением, Лев.

[rsp]

Сообщение от Lev74

К сожалению не могу сослаться на первоисточник, но в обзорных лекциях по церебральным аневризмам проф. А.Л.Кривошапкина и Д.В. Свистова неоднократно звучала информация, что риск разрыва не рвавшихся ранее аневризм составляет 0,5% в год... Так что за аневризмой можно понаблюдать...
С уважением, Лев.

речь шла о всех пациентах или это выборка пациентов на двойной антиагрегантной терапии ?

[thorn]

Сообщение от rsp

речь шла о всех пациентах или это выборка пациентов на двойной антиагрегантной терапии ?

О двойной терапии речь пока к счастью вроде не идет… 0.5% в год – цифра вполне реальная. Не знаю, какими данными пользуются Кривошапкин & Свистов, но в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] частота разрыва за 5 лет при «передней» локализации аневризм для < 7 mm – 0%; 7-12 mm - 2.6%; 13-24 mm – 14.5%; > 25 mm - 40%. Для 7 – 12 мм как раз 0.5% в год и получается…
При таком риске вмешательство кажется малообоснованным.
Что касается «двойной» терапии, то если бы при КАГ рутинно смотрели голову, то аневризмы могли увидеть аж [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Но поскольку рутинно это к счастью не делается, эти 6% кушают себе на здоровье аспирин + клопи, а врачи не ломают голову, что делать с их аневризмами…

ИМХО аневризму у этой пациентки лучше "понаблюдать" и решать, что делать с коронарами.