Гепатит С , цирроз класса Б, туберкулезный спондилит

[elenagorbi]

Здравствуйте, уважаемые доктора.
Мужу 51 год, рост 175, вес- 80 кг. Болен гепатитом С, цирроз Ф4 ( фибросканирования и эластометрии не было), В 2014 году госпитализация с асцитом. В марте 2019 года был госпитализирован в тяжелейшем состоянии в неврологическое отделение : эпидурит, предсепсис, моноплегия правой ноги, парез органов малого таза. после месячной терапии был обнаружен специфический процесс в нескольких позвонках, перевели в тубдиспансер. Сейчас находится на лечении уже 7 месяцев в противотуберкулезном диспансере по поводу туберкулезного спондилита. Шесть месяцев: изониазид, этамбутоп, пиразинамид, рифампицин, сейчас рифампицин и изониазид. Была консультация инфекциониста, приглашенного в тубдиспасер. Она написала, что показана ПВТ соф+дак по окончании лечения туберкулеза. ПЦР крови: РНК ВГС 3,8 х 10 *6, ген 3а, вирус минимальной активности .АФП 9,6 мг\мл. ВРВП - 1-2 ст. Цирроз смешанной этиологии, класс Б На фоне противотуберкулезной терапии общее состояние ухудшается, мучает метеоризм, кожные высыпания, нейропатия. гастроэнтеролога в больнице нет, гепатолога тоже, само собой. Подскажите, пожалуйста, какие меры сейчас можно принять, чтобы мы дожили до ПВТ.

Биохимия в динамике:
Апрель май июнь сентябрь ноябрь
АСТ 54 26 51 63,7 55
АЛТ 44,1 38 31 42,2 54
ТР 64 56 63,9
Альбум 25,1 25 36,8
Об билир. 8,59 15,66
Пр. билир. 4,98 6,52
Непрямой 3,7 9,1
Глюкоза 6,08 5,09 5,2 5,25
Креатинин 94,9 108 118 103,5
Глобулин 38,9 27,1
Мочевина 3,2 3,6 4,09

ОАК в динамике
WBC 5.8 3,3 2.78 5.14
Neu % 51.4
LYM 0.8 1 1,94
MID 0,5 0,2
GRAN 4,5 2,1
LIM % 31.2 35.2 37.7
MON % 5.7
MON 0,30
Eos 0,24
Bas 0,02
Eos % 4.7
Bas % 0,5
Neu 2.64
ALY% 0,4
LIC % 0,0
ALI 0,02
MID % 6.3
GPA % 62.5
HGB 109 118 113 136
HCT 29,7% 3.88 35% 40,9%
RBC 3.44 3,89 4,54
MCV 86,4 84,2 89.8 90,2
MCH 31.8 30,4 29,1 29.9
MCHC 368 361 324 331
RDWa 54,1 59.7 52.6
RDW-CV 13.6%
RDW-SD 51,5
PLT 59 120 65 79
MPV 9 9 9 9,6
PDW 13 13.1 16.6 16.9
PCT 0,050 0.058 0.076
LPCR 25.2
П 20 2 3 5
С 54 52 48 49
Э 6 11 5 7
М 4 6 7
Л 16 29 37 32
СОЭ 47 46 47 21 10

ПТИ 71 69 75
МНО 1,52 1,56 1,41
Фибриноген 4,0 3,7 4,5
АЧТВ 27,6

УЗИ от 12.09.19.
Печень в размерах увеличена. Переднезадний размер правой доли 155 мм, левой -102 мм. Контуры ровные, четкие, структура паренхимы диффузно не однородная с зонами фиброза, смешанной эхогенности, сосудистый рисунок обеднен. Диаметр общего ствола воротной вены (на уровне 1 см от конфлюэнции в фазе свободного дыхания) 7мм. Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены, гепатикохоледох диаметром 2,0 мм.

Желчный пузырь - деформирован в шейке, 48*19 мм, стенки до 2 мм, содержимое желчь, конкрементов нет.
Поджелудочная железа - головка 33 мм, тело 9мм, хвост 28 мм, контуры не ровные, однородная, повышенной эхогенности, ГПП не расширен. Парапанкреатическая не инфильтрована, однородная. Диаметр селезеночной вены на уровне тела поджелудочной железы 0,8 мм ( норма до 0,8 мм)
Селезенка - увеличена 185*65 мм, контуры ровные, четкие, структура однородная. Селезеночная вена 0.7 см (норма до 0.5 см). При ультразвуковой ангиографии сосудистый рисунок селезенки обычного характера, не деформирован.

В плевральной области и перикарде наличие выпота не визиализируется.
Заключение: эхо-признаки хронического холецистита, хронического гепатита, липоматоза поджелудочной железы, спленомегалии, гастродуоденопатии с выраженными процессами брожения и слизеобразования, метеоризма кишечника.

Простите, Христа ради, что столько понаписала, не смогла прикрепить фотографии.

[easl]

К сожалению, ни одна из существующих схем лечения гепатита С не может быть совмещена с приемом рифампицина.
См. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Пациент явно не для виртуальной консультации.

[elenagorbi]

Юсиф Мусаевич, спасибо больше, что откликнулись. Могу назвать себя Вашей землячкой - родилась в Гяндже. Азербайджан - лучшее место на земле.
По рекомендации инфекциониста начали принимать урсосан, через неделю сдали ОАК, на 40 единиц упал гемоглобин - 88, взлетели тромбоциты - 250, после 60. Лечащий врач говорит, что некорректная работа анализатора, пересдать сможем только через неделю. Я с большой опаской отношусь к этому препарату, у него развитой цирроз в противопоказаниях. Не навредить бы.

[easl]

Урсосан - нормальный препарат. И при циррозе проблем с его приемом за много лет моей практики не возникало. Но он не решает проблемы гепатита С и не решает проблемы гепатотоксичности противотуберкулезных препаратов.

[elenagorbi]

Юсиф Мусаевич, здравствуйте. Выписались мы в феврале из противотуберкулезного диспансера, начали противовирусную терапию Совелпаком. Полежали неделю в отделении гастроэнтерологии, прошли кое-какое обследование.Выписали нам без каких либо рекомендаций, ссылаясь на ПВТ. Юсиф Мусаевич, взгляните, будьте так добры, на результаты диагностики за год. Помогите пожалуйста понять где мы сейчас находимся и в каком направлении двигаться, что делать дальше?


[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[easl]

Посмотрел.
Какая вирусная нагрузка при начале ПВТ?
Какой сейчас день лечения?
Были ли контрольные анализы в процессе терапии?

[elenagorbi]

Юсиф Мусаевич, вирусная нагрузка на начало 3,8 на 10*6, генотип 3а. После четвертой недели ПЦР кач - вирус необнаружен, ОАК и биохимии нет на руках, отдадут с выпиской. По памяти только АЛТ 58, АСТ 58, билирубин 26. альбумин 42. амилаза 134, Тромбоциты 43., гемоглобин 140. СОЭ 12.

[elenagorbi]

Противовирусную терапию начали 14 марта, т.е. ровно месяц назад. Хотела добавить, что в выписке указан асцит, но это неверно, асцита не было. Асцит предположила терапевт тубдиспансера, но врач УЗИ на следующий день смотрела и асцит не подтвердила. Асцит был в декабре 2014 года, прошел за неделю консервативного лечения.

[easl]

В такой ситуации, естественно, лечение следует продолжать. Я такого пациента лечил бы 24 недели. Потому как генотип 3, а рибавирин добавлять не очень хочется из-за возможных побочных эффектов.
Конечно следует контролировать биохимические показатели, включая уровень общего белка и альбумина.
В объеме лечения должен присутствовать и анаприлин по причине наличия портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода. Но, все это сдедует делать под наблюдением очного врача.

[elenagorbi]

Юсиф Мусаевич, спасибо Вам огромное.