Идиопатическая АГ

[zubrM]

Здравствуйте! Прошу извинить за беспокойство!
Не могу разобраться в данной ситуации:

Мужчина 24 года. Жалобы на боли в голове,"мушки" перед глазами, обильные носовые кровотечения, загрудинную боль жгучего характера, иррадиирующую в левую руку.Купируется после приёма нитратов.Данные жалобы предъявляет впервые. Анамнез не отягощён.

При омотре: Правильного телосложения удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Тоны сердца звучные, тахиаритмия. АД-170/110. В остальном без особенностей.

На ЭКГ- синусовая тахиаритмия, повышение эл. активности правого предсердия (гипертрофия?) и правого желудочка.
ЭхоКГ- систолическое провисание створок МК в систолу с регургитацией 1 ст.
ХМ и СМАД на данный момент нет возможности.

Назначил конкор 2.5 мг - появился кашель, со слов чувство стеснения в грудине. Препарат отменен. Каптоприл в дозе 50 мг/сут без эффекта. От госпитализации "открещивается".

Прошу совета.

[investigator]

Такие цифры АД при неоднократном измерении? Учитывая возраст, я такому пациенту дал бы совет копить деньги для обследования на симптоматическую АГ.
Учитывая впервые возникшую клиническую картину стенокардии зря он отказывается от госпитализации... расписку ещё с него взять.

[Vlad34]

Сообщение от investigator

Учитывая возраст, я такому пациенту дал бы совет копить деньги для обследования на симптоматическую АГ.

Доктор, не будет ли более продуктивно помочь коллеге, представив алгоритм дальнейших действий, или Вы вправду считаете, совет "копить деньги" исчерпывающим?

[investigator]

Алгоритм:
1. Выяснить собирается ли больной проходить дальнейшее обследовании и в случае отказа взять расписку об отказе от госпитализации.
2. Направляем на минимальные лабораторные исследования в близлежайшие лечебные учреждения, без которых больного не госпитализируют: развёрнутый анализ крови, общий анализ мочи, ТТГ, биохимический анализ крови.
3. Пишем направление на консультацию в институт эндокринологии с просьбой госпитализировать в отделение симптоматических артериальных гипертензий, так как амбулаторно обследовать на симптоматическую артериальную гипертензию невозможно.

[riltsov]

Сообщение от investigator

Алгоритм:
1. Выяснить собирается ли больной проходить дальнейшее обследовании и в случае отказа взять расписку об отказе от госпитализации.
2. Направляем на минимальные лабораторные исследования в близлежайшие лечебные учреждения, без которых больного не госпитализируют: развёрнутый анализ крови, общий анализ мочи, ТТГ, биохимический анализ крови.
3. Пишем направление на консультацию в институт эндокринологии с просьбой госпитализировать в отделение симптоматических артериальных гипертензий, так как амбулаторно обследовать на симптоматическую артериальную гипертензию невозможно.

Хм… Я предполагаю, что Вы работаете в условиях выраженного административного прессинга, что накладывает отпечаток на Ваши рекомендации. Пункт 1 медицинских аспектов не имеет, это какие-то гримасы бюрократии в медицине. Стационары и так забиты людьми, не нуждающимися в стационарном лечении. Сдавать анализы при повышенном АД пациент может амбулаторно. Если у данного пациента есть признаки ОКС пациента надо госпитализировать, только не в эндокринологию, а в кардиологию.

Не далее, чем в прошлом году комиссия горздрава мне доказывала, что всякое согласие и несогласие пациента с рекомендациями должно быть исключительно письменным. Выводится это требование из статьи 43 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], по которой информированное согласие пациента необходимо для применения методов диагностики, профилактики и лечение. Стало быть, пациент каплю мочи на анализ сдать не может без письменного согласия и отказ от анализа мочи тоже должен быть письменным.

Уважаемый коллега! Ознакомьтесь с [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. И [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] для сравнения.

В общих чертах я вижу алгоритм несколько иначе.

Тесты назначаются последовательно исходя из предтестовой вероятности и жизнеугрожающего потенциала тех или иных заболеваний.

Рутинные тесты из последних европейских [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]:

1. ЭКГ.
2. Общий анализ крови (в рекомендациях указана необходимость определения гемоглобина и гематокрита ) и мочи.
3. Глюкоза крови.
4. Липидный спектр крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды).
5. Креатинин (Клиренс креатинина или скорость клубочковой фильтрации), калий, мочевая кислота сыворотки.

В оригинале так:

Routine tests

† Fasting plasma glucose
† Serum total cholesterol
† Serum LDL-cholesterol
† Serum HDL-cholesterol
† Fasting serum triglycerides
† Serum potassium
† Serum uric acid
† Serum creatinine
† Estimated creatinine clearance (Cockroft-Gault
formula) or glomerular filtration rate (MDRD formula)
† Haemoglobin and haematocrit
† Urinalysis (complemented by microalbuminuria via dipstick
test and microscopic examination)
† Electrocardiogram

В данном случае при гипертонии с тахикардией у молодого человека тесты первого порядка на вторичную гипертензию: анализ суточной мочи на метанефрины и ТТГ.

[zubrM]

Спасибо за внимание к моей теме!

АД за период четырёх очных осмотров стабильно повышено.
Клинический ан. крови- совершенно нормальный.
Биохимический - повышены только ТГ-2,7
Остальные Ваши рекоменданции постараюсь выполнить при первой возможности.

Интересует вот что:больной упорно описывает типичную для стенокардии локализацию и иррадиацию болей, нитраты купируют симптоматику,но на ЭКГ ишемических изменений нет.

Какую терапию назначить, учитывая, что на ингибиторы АПФ резистентность?

[Rodionov]

Сообщение от zubrM

больной упорно описывает типичную для стенокардии локализацию и иррадиацию болей, нитраты купируют симптоматику,но на ЭКГ ишемических изменений нет.

Ну так надо ЭКГ под нагрузкой делать. ЭКГ в покое совершенно не информативна. Кстати, а через сколько времени после приема нитратов проходят боли? Вообще-то в 24 года претестовая вероятность ИБС не очень велика.

"Неэффективность" 50 мг каптоприла - не показатель неэффективности ингибиторов АПФ вообще. Каптоприл для хронического лечения АГ вообще не используется.

[investigator]

Впервые возникшая клиника стенокардии предполагает возможность ОКС. Больной отказывается - берём расписку. Насколько я понимаю - ОКС амбулаторно не обследуется и не лечится. Во первых даже ту же велоэргометрию нигде кроме как стационара не проведёшь, не говоря уже об коронарографии (при показаниях етественно).

P.S. Узкоспециализированные отделения стационаров в Киеве нас пустые - у людей нет денег.

[Rodionov]

У 24-летнего вьюноши стенокардию надо очень убедительно доказать. От юношеских кардиалгий до ОКС дистанция огромного размера.

Во-первых, даже ту же велоэргометрию нигде кроме как стационара не проведёшь

Да какого ж хрена!!!!!!?????? Это абсолютно амбулаторная процедура!

[investigator]

Сообщение от Rodionov

Это абсолютно амбулаторная процедура!

К частникам не пойдёт ибо дорого.
В поликлиниках такого кабинета нет.

[audovichenko]

Сообщение от investigator

К частникам не пойдёт ибо дорого.
В поликлиниках такого кабинета нет.

В Московской области в части поликлиник такой кабинет есть. В тех, которые не имеют функциональной диагностики, есть порядок направления пациентов для обследования в региональный клинико-диагностический центр (может располагаться в ЦРБ, но госпитализации НЕ ТРЕБУЕТСЯ!). Да и у частников - выполнение ВЭМ стоит в пределах 1500 рублей (для МО - не катастрофически огромная сумма).

investigator, мне понятен Ваш пыл - хочется сделать, как лучше. Но Вы хотя бы смотрите, из какого региона топикстартер. Все-таки ситуация с медицинской помощью в РФ, судя по всему, отличается от таковой в Украине.

[zubrM]

Есть возможность выполнить ВЭМ в близжайшее время.

[Dr.]

Уважаемый Инвестигейтор, перестаньте, пожалуйста, в каждом втором сообщении жаловаться на жизнь и путать Украину с Россией. Крайне надоело, буду бомбить Вас нарушениями.

[zubrM]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Посмотрите пожалуйста линию ЭКГ записанную сегодня на дому переносным монитором. Соглашусь, качество отвратительное...

[Rodionov]

Лучше картинки заливать на radikal.ru - так удобнее. Но в любом случае ЭКГ покоя не способна доказать или опровергнуть стенокардию напряжения.

Так через сколько минут нитраты купируют боль??

Я в подобных ситуациях, кстати, (сейчас не о болях речь - о гипертонии) молодым гипертоникам люблю СМАД делать. И пациента впечатляет, и АГ в 80% случаев исключает