Обсуждение клинической задачи Алены

[riltsov]

Сообщение от Andrey9

Уважаемый коллега, как часто вы встречали ИМ с подъемом S-T без последующего образования комплекса QS, или Q-парди??

Нередко видел пациентов, у которых первичная элевация ST, не вела к формированию QS. Зубец Парди (монофазная кривая) не равно QS, зубец ПАрди может включать зубец R. Вы будете настаивать на том, при такой елевации ST непременно сформируется QS?

[Andrey9]

Сообщение от riltsov

Нередко видел пациентов, у которых первичная элевация ST, не вела к формированию QS. Зубец Парди (монофазная кривая) не равно QS, зубец ПАрди может включать зубец R. Вы будете настаивать на том, при такой елевации ST непременно сформируется QS?

Да, именно это я и хочу сказать. При заднем инфаркте миокарда с подъемом ST всегда будет выползать патологический Q, во всяком случае ни разу не видел с подъемом без последующего образования Q. И именно поэтому считаю допустимым инфаркты в первые часы развития с подъемом ST называть Q-образующими, т.к., Q через пару часов вылезет обязательно (конечно, вазоспастическую стенокардию Принцметала я здесь не имею в виду)

[riltsov]

Сообщение от Andrey9

Да, именно это я и хочу сказать. При заднем инфаркте миокарда с подъемом ST всегда будет выползать патологический Q, во всяком случае ни разу не видел с подъемом без последующего образования Q. И именно поэтому считаю допустимым инфаркты в первые часы развития с подъемом ST называть Q-образующими, т.к., Q через пару часов вылезет обязательно (конечно, вазоспастическую стенокардию Принцметала я здесь не имею в виду)

Но за патологическим Q может следовать зубец R. Вот если не следует, тогда QS и инфаркт трансмуральный. Q-инфаркт - не всегда трансмуральный инфаркт.


Уважаемый коллега, Вы согласны с тем, что мы не можем увидеть на данной ЭКГ трансмуральный инфаркт.

[Andrey9]

Сообщение от riltsov

Но за патологическим Q может следовать зубец R. Вот если не следует, тогда QS и инфаркт трансмуральный. Q-инфаркт - не всегда трансмуральный инфаркт.


Уважаемый коллега, Вы согласны с тем, что мы не можем увидеть на данной ЭКГ трансмуральный инфаркт.

Коллега, а вы что разграничиваете Q-образующие ИМ от трансмуральных?? Q-образующие и не Q-образующие - это классификация инфарктов по ЭКГ-признакам, а трансмуральные , интрамуральные, субэндокардиальные - это классификация скорее по патогенезу. Мы вроде с вами определились, что такое "трансмурал" - крупноочаговый инфаркт с вовлечением в процесс всех слоев серда. И первым проявлением его на ЭКГ будет как раз ST-элевация, как признак не просто повреждения миокарда, а повреждения всех слоев сердца - от эндокарда до перикарда. Образование комплекса QS скорее характерно для трансмурального ИМ передней стенки, а для нижнего ИМ больше образование в дальнейшем патологического Q без образования комплекса QS. Так что я продолжаю настаивать: признаки трансмурального (Q-образующего) ИМ в первые часы развития - подъем ST c дальнейшим образованием Q или QS.

[dmblok]

Сообщение от Andrey9

Уважаемый коллега, как часто вы встречали ИМ с подъемом S-T без последующего образования комплекса QS, или Q-парди??

Сообщение от Andrey9

Да, именно это я и хочу сказать. При заднем инфаркте миокарда с подъемом ST всегда будет выползать патологический Q, во всяком случае ни разу не видел с подъемом без последующего образования Q. И именно поэтому считаю допустимым инфаркты в первые часы развития с подъемом ST называть Q-образующими, т.к., Q через пару часов вылезет обязательно (конечно, вазоспастическую стенокардию Принцметала я здесь не имею в виду)

Я в основном солидарен с коллегой riltsov. Если вести речь о сути событий - я видел десятки, если не сотни раз ИМ с подъемом ST, который в дальнейшем не манифестировал на ЭКГ патологическими Q. Главное сколько эта элевация держалась, а не степень выраженности. По одной ЭКГ говорить об этом сложно. Кстати, кое-какие Q на представленной ЭКГ имеются.

Сообщение от Veselova

Не верю (с), чтобы у практически здоровой пациентки без отягощенной наследственности по семейной гиперлипидемии на ровном месте развилась ишемия и нарушения проводимости (и гайды мне не помогли)...

Такие случаи бывают, правда очень редко. И в гайдах они. естественно отражены. Примерно полгода назад у нас была больная со спонтанной диссекцией ПНА, шоком и тд. Ее случай подробно здесь разбирался с участием рентгенхирургов. Это не единственный пример. Доктора с большим опытом работы, чем у меня наверняка припомнят нечнто подобное.

Сообщение от Veselova

Хочу познакомиться с этой сестрой! Не всякий врач увидит ишемию "сзади". Раз она ее заподозрила сразу - почему не досняла V7-9?..

С точки зрения буквы закона, для верификации диагноза дополнительно рекомендуется съемка только правых грудных отведений, для исключения поражения ПЖ. Тех изменений, которые имеются на ЭКГ вполне достаточно. Не могу себе представить клиническую ситуацию при такой ЭКГ, когда съемка V7-9, внесет измения в тактику ведения больного.

[Andrey9]

Сообщение от dmblok

Я в основном солидарен с коллегой riltsov. Если вести речь о сути событий - я видел десятки, если не сотни раз ИМ с подъемом ST, который в дальнейшем не манифестировал на ЭКГ патологическими Q. Главное сколько эта элевация держалась, а не степень выраженности. По одной ЭКГ говорить об этом сложно. Кстати, кое-какие Q на представленной ЭКГ имеются.

Так я и говорю об инфарктах, а не вазоспастистических стенокардиях. Если считать по общему правилу, что толерантность к гипоксии миокарда примерно 30 минут, а после развивается некроз, то после элевации ST должен выползать Q - как признак этого некроза.

[riltsov]

Сообщение от Andrey9

Так что я продолжаю настаивать: признаки трансмурального (Q-образующего) ИМ в первые часы развития - подъем ST c дальнейшим образованием Q или QS.

Я продолжаю настаивать, Q-образующий инфаркт не является всегда QS-образующим (трансмуральным). Трансмуральный инфаркт - частный случай Q-образующего. На этапе елевации ST формирование копмлекса QS предсказать невозможно. На самом деле этот вопрос не считаю столь принципиальным, поскольку критерии трансмуральности по ЭКГ-критериям весьма относительны.

Приведите, пожалуйста, источник, в котором Q-образующий инфаркт трактуется как трансмуральный.

[Parcell]

А вот скажите уважаемые доктора, чем кончится у "топикстартера"?
Понятно, что ориентир только на ЭКГ (клиника "винегрет"), но тем не менее некоторые незнакомые профессора по ЭКГ и возраст и пол определяют.
Как Вы думаете: инфаркт, перикардит, СРРЖ, ВПВ, ГКМП или еще чего нибудь, может какая нибудь иноземная Бругада?

[Andrey9]

Сообщение от riltsov

Приведите, пожалуйста, источник, в котором Q-образующий инфаркт трактуется как трансмуральный.

Источники на которых строятся мои знания по кардиологии - это в первую очередь различные учебники и книги, в основном институтские. Честно говоря, неохота сейчас копаться долго в инете, но вот первая что нашлось по ссылке в поисковике - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], источник может быть не очень, но в статье авторы не разделяют трансмуральный и Q-образующий инфаркт. А вы, я так понимаю, настаиваете на том, что все трансмуралы - это обязательное образование комплекса QS и даже по задней стенке? На мой взгляд, трансмурал - это больше диагноз пат. анатомический, и в последнее время его все меньше применяют в диагнозах кардиологи. В свою очередь, если вас не затруднит, приведите источники, в которых указано, что не все Q-образующие инфаркты бывают трансмуральными? Также хотелось бы услышать мнение остальных коллег по этому вопросу.
И еще, что же по-вашему означает подъем ST? Разве не повреждение всех слоев сердца, а значит трансмуральный инфаркт?

[riltsov]

Сообщение от Andrey9

И еще, что же по-вашему означает подъем ST? Разве не повреждение всех слоев сердца, а значит трансмуральный инфаркт?

Мое представление о QS, как критерии трансмуральности инфаркта, зиждется на представлениях институтских учебников. В современной медицине нет четкого деления инфарктов на трансмуральные и нетрансмуральные. Нет в этом практической необходимости и, как Вы правильно, отметили трансмуральность категория патоморфологическая.

Подъем ST – трансмуральное повреждение, но за трансмуральным повреждением не всегда следует трансмуральный некроз миокарда. Процитирую Харрисона:

With infarction, depolarization (QRS)changes often accompany
repolarization (ST-T)abnormalities. Necrosis of sufficient myocardial
tissue may lead to decreased R-wave amplitude or abnormal Q waves
in the anterior or inferior leads (Fig. 210-14). Previously, abnormal Q
waves were considered to be markers of transmural myocardial in
farction, while subendocardial infarcts were thought not to produce Q
waves. However, careful ECG-pathology correlative studies have indicated
that transmural infarcts may occur without Q waves and that
subendocardial (nontransmural)infarcts may sometimes be associated
with Q waves. Therefore, infarcts are more appropriately classified as
“Q-wave” or “non-Q-wave.”

Я хочу сказать, что по той ЭКГ мы не можем сказать о трансмуральном инфаркте. QS, наличие или отсутствие Q – относительные критерии обширности или трансмуральности инфаркта.

[riltsov]

Сообщение от Parcell

А вот скажите уважаемые доктора, чем кончится у "топикстартера"?
Понятно, что ориентир только на ЭКГ (клиника "винегрет"), но тем не менее некоторые незнакомые профессора по ЭКГ и возраст и пол определяют.
Как Вы думаете: инфаркт, перикардит, СРРЖ, ВПВ, ГКМП или еще чего нибудь, может какая нибудь иноземная Бругада?

Уважаемый Parcell!

Мне один знакомый клоун (в цирке работает), сказал, что оценить ЭКГ можно только с учетом клиники, возраста, пола и прочей информации о пациенте. Например, имеет значение употребление некоторых веществ (кокаин, амфетамины). Еще мой знакомый сказал, что Вам нужно излагать свои мысли нормальной человеческой речью, прекратить клонирование и глумление над врачами РМС. Тогда отношение к Вам радикально улучшиться. Еще он сказал, что обсудить интересную кардиограмму можно на форуме для врачей с предоставлением объективной информации, без ерничанья и разыгрывания сценок. Так думает мой знакомый клоун (цирковой).

[dmblok]

Сообщение от Andrey9

Так я и говорю об инфарктах, а не вазоспастистических стенокардиях. Если считать по общему правилу, что толерантность к гипоксии миокарда примерно 30 минут, а после развивается некроз, то после элевации ST должен выползать Q - как признак этого некроза.

То что Вы пишете, уважаемый коллега, невполне верно. Примеров масса. Вот один: тромботическая окклюзия крупной ветви - быстрая реперфузия (спонтаная, лекарственная или механическая) - aborted infarction. Если Вас интересует реальный клинический пример, за ним дело не станет. 30 минут о которых Вы упомянули, цифра весьма условная. Сколько времени полной окклюзии сосуда нужно для возникновения трансмурального поражения в каждом конкретном случае неизвестно. Это зависит от массы факторов.
Тонкостей много, упомяну лишь несколько:
1) элевации носят персистирующий характер, например, из-за преходящего тромбоза КА.
2) нередко, особенно у пожилых людей с длительным анамнезом ИБС, трансмуральное повреждение может возникнуть и без элеваций
и тд

[Andrey9]

Сообщение от dmblok

То что Вы пишете, уважаемый коллега, невполне верно. Примеров масса. Вот один: тромботическая окклюзия крупной ветви - быстрая реперфузия (спонтаная, лекарственная или механическая) - aborted infarction.

Коллеги, так мы же договорились, что говорим именно об инфаркте, т.е. повреждением миокарда с последующим некрозом, а не о трансмуральной ишемии с последующей реперфузией. Я с этим и не спорю, что при быстрой репурфузии не возникнет никакого Q и сегмент ST придет в норму. Я про то, что если происходит длительная трансмуральная ишемия с последующим некрозом сердца (инфарктом) Q или QS обязательно выползет.

Сообщение от dmblok

2) нередко, особенно у пожилых людей с длительным анамнезом ИБС, трансмуральное повреждение может возникнуть и без элеваций

Это я сам несколько раз видел, когда "свежий" инфаркт до 6 часов развития - и без элевации, но с формировавшимся патологическим Q.

[dmblok]

Сообщение от Andrey9

Коллеги, так мы же договорились, что говорим именно об инфаркте, т.е. повреждением миокарда с последующим некрозом, а не о трансмуральной ишемии с последующей реперфузией. Я с этим и не спорю, что при быстрой репурфузии не возникнет никакого Q и сегмент ST придет в норму. Я про то, что если происходит длительная трансмуральная ишемия с последующим некрозом сердца (инфарктом) Q или QS обязательно выползет.

Постепенно приходим к консенсусу, уточняя формулировки...
PS Самое смешное, что бывают нечастые ситуации, когда трансмуральный инфаркт, подтверждаемый сцинти-, с акинезом на ЭХО или если хотите аутопсией, не проявляется патологическими зубцами Q на ЭКГ. Если тема представляется интересной могу поискать ссылки.

[Andrey9]

Сообщение от dmblok

Если тема представляется интересной могу поискать ссылки.

Интересно было бы посмотреть, если вам не трудно, конечно.