ЖКТ Кровотечения и ОКС

[audovichenko]

У нас: при ОКС 100% больных получают сразу же 20 мг/сут омепразола при отсутсвии язвенного анамнеза и 40 мг/сут при его наличии.
Тактика выработана эмпирически на основании часто встречавшихся ранее немых язв и эрозий, первым проявлением которых оказывалось кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
В настоящее время, несмотря на крайне агрессивную трехкомпонентную антитроботическую терапию ОКС (250 мг аспирина в первые сутки + 100 мг/сут далее; 300 мг клопидогреля в первые сутки + 75 мг/сут далее; клексан 0,1 мг*10 кг веса в течение первых 5 суток или до стабилизации состояния) кровотечений из ЖКТ почти нет (т-т-т) .
Правда, встречались, например, легочные средне-тяжелые кровотечения.

Перед планововй PCI стараемся, по возможности, сделать ЭГДС. Если по каким-то причинам не делаем - 20 мг/сут омепразола минимум на месяц.

[ozinvev]

Сообщение от audovichenko

У нас: при ОКС 100% больных получают сразу же 20 мг/сут омепразола при отсутсвии язвенного анамнеза и 40 мг/сут при его наличии.
Тактика выработана эмпирически на основании часто встречавшихся ранее немых язв и эрозий, первым проявлением которых оказывалось кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
Перед планововй PCI стараемся, по возможности, сделать ЭГДС. Если по каким-то причинам не делаем - 20 мг/сут омепразола минимум на месяц.

Статистика ЖКТ кровотечений из верхних и нижних отделов имеется? До нововведения и после?

[audovichenko]

Сообщение от ozinvev

Статистика ЖКТ кровотечений из верхних и нижних отделов имеется? До нововведения и после?

Нет, специальную статистику мы не ведем .
А чисто субъективно - кровотечений как таковых, подтвержденных ЭГДС, практически не стало. Но с некоторой периодичностью (увы, не скажу точнее) встречается потеря крови через ЖКТ (резко-положительная бензидиновая проба) при отсутствии найденного источника кровотечения. Как правило, все это пациенты > 70 лет с очень тяжелым ОКС (длительная невозможность отмены трехкомпонентной антитроботической терапии).

[audovichenko]

Я решила выделить обсуждение тактики антитромботической терапии и "защиты" ЖКТ при ОКС в отдельную темку.
В немалой степени этому моему решению способствовала следующая публикация:

Am J Gastroenterol. 2008 Jan 2 [Epub ahead of print]Related Articles, Links
Gastrointestinal Bleeding in Patients Receiving a Combination of Aspirin, Clopidogrel, and Enoxaparin in Acute Coronary Syndrome.

Ng FH, Wong SY, Lam KF, Chang CM, Lau YK, Chu WM, Wong BC.

Department of Medicine, Ruttonjee Hospital, Hong Kong, China.

BACKGROUND: The combination of aspirin, clopidogrel, and enoxaparin (combination therapy) is the standard treatment for acute coronary syndrome but is associated with gastrointestinal bleeding. However, information in this area is scarce. AIM: This retrospective study aimed to determine the incidence of upper gastrointestinal bleeding in a real-life situation. The effect of proton pump inhibitor (PPI) treatment was also analyzed. METHOD: From January 2002 to December 2006, all patients receiving combination therapy were analyzed. The end point was the occurrence of upper gastrointestinal bleeding during combination therapy or within 7 days of stopping enoxaparin. RESULTS: The patient group consisted of 666 patients (age 72.1 +/- 12.6 yr). Gastrointestinal bleeding occurred in 18 (2.7%) patients. The overall hospital mortality was 4.1% (27 patients). A cardiac event was the major cause (N = 24, 3.6%). Only one patient died of massive gastrointestinal bleeding (0.15%). Multiple logistic regression analysis demonstrated that previous peptic ulcer, cardiogenic shock, and the lack of PPI coprescription were significant risk factors for gastrointestinal bleeding. The age-adjusted odds ratio (95% confidence interval) for gastrointestinal bleeding was 5.07 (1.31-16.58) for previous peptic ulcer, 21.41 (2.56-146.68) for cardiogenic shock, and 0.068 (0.010-0.272) for the coprescription with a PPI. CONCLUSION: In real life, the incidence of gastrointestinal bleeding associated with the combination of aspirin, clopidogrel, and enoxaparin therapy was estimated to be 2.7%. Previous peptic ulcer disease or cardiogenic shock were significant independent risk factors. Coprescription with a PPI can significantly reduce the risk.

[Dr.Vad]

Туточки еще не следует забывать и о возможных негативных интеракциях:

J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60.
Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study.Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, Mansourati J, Mottier D, Abgrall JF, Boschat J.
Department of Cardiology, Brest University Hospital, Brest, France.

OBJECTIVES: This trial sought to assess the influence of omeprazole on clopidogrel efficacy. BACKGROUND: Clopidogrel has proved its benefit in the treatment of atherothrombotic diseases. In a previous observational study, we found clopidogrel activity on platelets, tested by vasodilator-stimulated phosphoprotein (VASP) phosphorylation, to be diminished in patients receiving proton pump inhibitor (PPI) treatment. METHODS: In this double-blind placebo-controlled trial, all consecutive patients undergoing coronary artery stent implantation received aspirin (75 mg/day) and clopidogrel (loading dose, followed by 75 mg/day) and were randomized to receive either associated omeprazole (20 mg/day) or placebo for 7 days. Clopidogrel effect was tested on days 1 and 7 in both groups by measuring platelet phosphorylated-VASP expressed as a platelet reactivity index (PRI). Our main end point compared PRI value at the 7-day treatment period in the 2 groups. RESULTS: Data for 124 patients were analyzed. On day 1, mean PRI was 83.2% (standard deviation [SD] 5.6) and 83.9% (SD 4.6), respectively, in the placebo and omeprazole groups (p = NS), and on day 7, 39.8% (SD 15.4) and 51.4% (SD 16.4), respectively (p < 0.0001). RESULTS: Omeprazole significantly decreased clopidogrel inhibitory effect on platelet P2Y12 as assessed by VASP phosphorylation test. Aspirin-clopidogrel antiplatelet dual therapy is widely prescribed worldwide, with PPIs frequently associated to prevent gastrointestinal bleeding. The clinical impact of these results remains uncertain but merits further investigation.

[ozinvev]

Ретроспективное (к посту №4).
Зиновьев Олег валентинович

[livsy]

Мы наблюдали значимый прирост частоты кровотечений из верхних отделов ЖКТ при одновременном начале тромболизиса стрептокиназой и введением в/в гепарина (несмотря на контроль АЧТВ в пределах 1,5-2 кратного увеличения последнего) - к счастью ни одно из них не было массивным (не требовало гемотрансфузий и/или хирургического вмешательства)
В настоящее время после 6 часового выжидания после тромболизиса стрептокиназой (Беларусия) и начала антикоагулянтной терапии (НФГ либо эноксапарин) данных явлений (тьфу-тьфу ) вроде не наблюдается.
При наличии у больного язвенной болезни (даже при отсутствии обострений в течении полугода ) профилактически назначаем омепразол (или ранитидин).

[ozinvev]

Кстати, несколько лет назад были сообщения об антагонистическом взаимодействии клопидогреля и аторвастатина (in vitro). После всё сошло на нет. Но специального исследования по влиянию назначения сверху клопидогреля к аторватстину или наоборот в сравнении с плацебо я не припоминаю.

[Abugov]

Сообщение от Dr.Vad

RESULTS: Omeprazole significantly decreased clopidogrel inhibitory effect

Практические выводы (ИМХО, конечно):
1. При ОКС, PPI назначать необходимо, но, следует, по возможности, вместе с клопи, использовать ингибиторы 2в/3a. Такой тактики мы придерживаемся, когда богаты монофрамом (Дима, 3%).
2. При плановой PCI - сначала лечение слизистой желудка, затем 2АГТ и PCI. Это наш стандартный протокол.
Жду критических (на самом деле - восторженных) замечаний.

[Fro]

Сообщение от Abugov

Практические выводы (ИМХО, конечно):
1. При ОКС, PPI назначать необходимо, но, следует, по возможности, вместе с клопи, использовать ингибиторы 2в/3a. Такой тактики мы придерживаемся, когда богаты монофрамом (Дима, 3%).
2. При плановой PCI - сначала лечение слизистой желудка, затем 2АГТ и PCI. Это наш стандартный протокол.
Жду критических (на самом деле - восторженных) замечаний.

Ожидаете ли Вы изменения этой тактики с введением в клиническую практику прасугреля? Спасибо.

[Abugov]

Сообщение от Fro

Ожидаете ли Вы изменения этой тактики с введением в клиническую практику прасугреля? Спасибо.

Очень хороший вопрос. Не обратил внимание, а как воздействует празугрель на слизистую?
Как я понимаю, взаимодействие PPI и празугреля еще не изучено. Будем ждать результатов.
Надеюсь, что празугрель позволит реже использовать ингибиторы 2в/3а.

[Fro]

Сообщение от Abugov

Очень хороший вопрос. Не обратил внимание, а как воздействует празугрель на слизистую?
Как я понимаю, взаимодействие PPI и празугреля еще не изучено. Будем ждать результатов.
Надеюсь, что празугрель позволит реже использовать ингибиторы 2в/3а.

В исследовании Тритон, количество кровотечений включая фатальные было больше в группе прасугреля, но только для специфических больных: возраст ≥75 лет, вес тела <60 кг, или инсульт или преходящая ишемическая атака в прошлом. Про источники кровотечений мне ничего не известно. Может есть какая-нибудь информация?

[Abugov]

Это я тоже помню. Журнал смотреть лень, но, обычно, при обсуждении кровотечений при PCI, речь ведут о месте пункции. Другие источники оговаривают специально.

[Gilarov]

Сообщение от livsy

Мы наблюдали значимый прирост частоты кровотечений из верхних отделов ЖКТ при одновременном начале тромболизиса стрептокиназой и введением в/в гепарина (несмотря на контроль АЧТВ в пределах 1,5-2 кратного увеличения последнего) - к счастью ни одно из них не было массивным (не требовало гемотрансфузий и/или хирургического вмешательства)
В настоящее время после 6 часового выжидания после тромболизиса стрептокиназой (Беларусия) и начала антикоагулянтной терапии (НФГ либо эноксапарин) данных явлений (тьфу-тьфу ) вроде не наблюдается.

Мы не вводили гепарин после стрептазы, даже когда ею пользовались. Вроде бы никаких дополнительных преимуществ его назначение не дает, а число кровотечений, как Вы сами справедливо отметили, увеличивается. После альтеплазы вводим клексан (точнее, 0,3 мл в/в до и по 1 мг/кг п/к через 15 мин после начала ТЛТ).

[Fro]

Сообщение от audovichenko

Я решила выделить обсуждение тактики антитромботической терапии и "защиты" ЖКТ при ОКС в отдельную темку.
В немалой степени этому моему решению способствовала следующая публикация:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]