Тромбоз в стенте.

[alex_md]

Случай интересный и прямо скажем не такой частый. Можно конечно делать PFA100 и смотреть к чему пациент резистентен. Думаю, что в вашем случае, когда уже произошел тромбоз, да еще несколко раз вся поверхность стента изнутри представляет собой сплошную тромбогенную субстанцию. Он у вас затромбируется по всякому. Даже если вы его откроете на паду дней, пациент получит Q wave инфаркт через пару недель скорее всего с летальным исходом.
Скорее всего нужно признать свое фиаско и лечить пациента обычным аспирином и высокими дозами статинов в ожидании развития коллатералей. После этого через пару недель (месяцев) повторить стесс тест с SPECT и посмотреть есть ли смысл туде вообще еще лазить. Если будет что спасать, то сделайте ему single vessel CABG из LIMA и все.

PS: Повышать дозы как аспирина так и плавикса смысла нет. 75 мг плавикса блокирует точно такоеже количество тромбоцитов (одинаковый пул), что и 600 мг. Разница только в скорости наступления эффекта.

[Dr.Vad]

Уважаемый Александр,

по-моему в Россию PFA-100 еще не завозили, только турбидиметрич. аггрегатометрия доступна, а почему бы и не варфарин?

Еще одно описание повторных стент-тромбозов и обнаруженный дефицит протеина С успешно купирован варфарином:

Int J Cardiovasc Imaging. 2006 Jun-Aug;22(3-4):333-7.
Recurrent acute stent thrombosis associated with protein C and S deficiencies.Acar G, Dogan A, Altinbas A, Turker Y.
Department of Cardiology, Sevket Demirel Heart Center, Suleyman Demirel University, Isparta, Turkey.

Protein C and protein S deficiencies may uncommonly be responsible for coronary arterial thrombosis. We report a young woman with recurrent acute stent thrombosis due to the deficiency of protein C and S. After coronary stenting, stent thrombosis occurred two times despite aggressive antiplatelet therapy, including aspirin, clopidogrel and glycoprotein IIb/IIIa inhibitor. This report suggests that the deficiency of protein C and S should be born in mind in a young patient with recurrent thrombotic events, and that anticoagulants in addition to antiplatelet agents considered in the presence of their deficiency.

[Sergnt]

Он у вас затромбируется по всякому. Даже если вы его откроете на паду дней, пациент получит Q wave инфаркт через пару недель скорее всего с летальным исходом

Откуда такая уверенность (по всякому это 100-90-80%)? Личная практика?
Если можно примеры, а я свои...

P.S.

поверхность стента изнутри представляет собой сплошную тромбогенную субстанцию

после любого стентирования (особенно при острых ситуациях) стент является тромбогенной субстанцией, для того и "сопутствующая" терапия

[dmblok]

Сообщение от alex_md

Думаю, что в вашем случае, когда уже произошел тромбоз, да еще несколко раз вся поверхность стента изнутри представляет собой сплошную тромбогенную субстанцию. Он у вас затромбируется по всякому. Даже если вы его откроете на паду дней, пациент получит Q wave инфаркт через пару недель скорее всего с летальным исходом.

Вы склонны к гиперболам в дискуссии?? "затромбируется по всякому", "Q wave инфаркт через пару недель скорее всего с летальным(!) исходом"... Вы серьезно так думаете?! Считаете, что смертность при тромбозе стента кратно выше, чем при ИМ, вызванного тромбозом артерии у обычного не оперированого больного? Что повторный рецидив тромбоза 100%?

Сообщение от alex_md

Скорее всего нужно признать свое фиаско и лечить пациента обычным аспирином и высокими дозами статинов в ожидании развития коллатералей. После этого через пару недель (месяцев) повторить стесс тест с SPECT и посмотреть есть ли смысл туде вообще еще лазить. Если будет что спасать, то сделайте ему single vessel CABG из LIMA и все.

А плавикс больному не нужен? Хотя если следовать Вашей логике " Q wave инфаркт через пару недель скорее всего с летальным исходом" бОльшая необходимость у этого несчастного в священнике.

Сообщение от alex_md

PS: Повышать дозы как аспирина так и плавикса смысла нет. 75 мг плавикса блокирует точно такоеже количество тромбоцитов (одинаковый пул), что и 600 мг. Разница только в скорости наступления эффекта.

Не все так очевидно. Это зависит от причины резистентности. Она вполне может быть не на рецепторном уровне, а, например, на этапе образования метаболитов.
Приведу короткую цитату из пространного review:
"In recent clinical studies of patients undergoing stenting, a 600 mg clopidogrel loading dose was associated with a higher level of plateletinhibition, lower mean posttreatment reactivity to ADP, and a lower incidence of nonresponsiveness when compared to a 300 mg dose.Moreover, a 600 mg clopidogrel loading dose was associated with a narrower response profile." Vol. 19, No. 5, 2006 Journal of Interventional Cardiology

Подчеркиваю. "higher level of plateletinhibition", а не скорость наступления ингибирования.

[alex_md]

Сообщение от dmblok

Считаете, что смертность при тромбозе стента кратно выше, чем при ИМ, вызванного тромбозом артерии у обычного не оперированого больного? Что повторный рецидив тромбоза 100%?

Нет, не считаю. Смертность при тромбозе стента примерно 40%, что согласитесь довольно много.

Сообщение от dmblok

А плавикс больному не нужен? Хотя если следовать Вашей логике " Q wave инфаркт через пару недель скорее всего с летальным исходом" бОльшая необходимость у этого несчастного в священнике.

Плавикс конечно нужен. А, если продолжать "ковырять" его артерии может понадобиться и священник.

Сообщение от dmblok

Не все так очевидно. Это зависит от причины резистентности. Она вполне может быть не на рецепторном уровне, а, например, на этапе образования метаболитов.
Приведу короткую цитату из пространного review:
"In recent clinical studies of patients undergoing stenting, a 600 mg clopidogrel loading dose was associated with a higher level of plateletinhibition, lower mean posttreatment reactivity to ADP, and a lower incidence of nonresponsiveness when compared to a 300 mg dose.Moreover, a 600 mg clopidogrel loading dose was associated with a narrower response profile." Vol. 19, No. 5, 2006 Journal of Interventional Cardiology

Спасибо, буду знать. У меня было другое впечатление после исследования хирургических пациентов после 600 мг плавикса по сравнению со стандартными 300, где не получили статистически больше кровотечений. Действительно, более новые данные свидетельствуют об обратном.

[alex_md]

В приложении к конкретному пациенту тромбоз случился трижды не смотря на адекватную (минус 2b3a) тарапию. Не думаю, что есть достаточно данных, чтобы доказательно утверждать что с таким пациентом делать. Я бы придерживался принципа "не навреди". Кстати какртинки мы так и не увидели. А что если там 65% было? .

[dmblok]

Сообщение от alex_md

Нет, не считаю. Смертность при тромбозе стента примерно 40%, что согласитесь довольно много.

Да соглашаюсь это очень много. Откуда такие данные про 40% смертность при тромбозе стента? Буду признателен за предоставленную информацию. Спасибо.

[Sergnt]

от Alex_md: Смертность при тромбозе стента примерно 40%, что согласитесь довольно много

Цифра 45% озвучена на PCR2006 в отношении поздних тромбозов (LT) при DES
При острых и подострых тромбозах % летальности несколько (раза в два) меньше:
" Most stent thromboses occurred within the first two days after the procedure, and events after one week were rare. With thrombosis mortality was 19% at one month and 21% at six months" источник - DE Cutlip et al. Stent thrombosis in the modern era. A pooled analysis of multicentre coronary stent clinical trials. Circulation 2001 103: 1967-1971.

Чем больше времени прошло после стентирования, тем меньше вероятность получить тромбоз стента (так что прогноз о Q ИМ через пару недель, надеюсь не оправдается)

[Gilarov]

Сообщение от DCherednichenko

большие дозы - это метопролол 125мг/сут

Не самая большая доза, но, возможно, для пациента - предельная.

Сообщение от DCherednichenko

и ...разве у Вас, в ММА, была бы другая тактика в данном случае (Вы бы не пошли на КАГ, ..а если и пошли бы, то при выявлении стеноза 70% не стали бы проводить пластику???)

Сложный вопрос (про КАГ). Завсиело бы, от того, при какой нагрузке возникает ишемия. Наши интервенционные кардиологи с 90% вероятностью поставили бы стент. Но мое мнение с их совпадает не всегда.

Сообщение от DCherednichenko

И, извините за неосведомленность, т.к. про блокатры 2б-3а мы не особо в курсе... есть ли опыт применения и какие Вы порекомендуете препараты. Заранее огромное спасибо.

Что касается блокаторов IIв/IIIа рецепторов, то их использование оправдано при ангиопластиках высокго риска (ОКС, диабетики). Стоят дорого. В России есть три: РеоПро, интегрилин (если не прекратили продажи) и отечественный фрамон. В нашей клинике используются крайне редко.

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Сложный вопрос (про КАГ). Завсиело бы, от того, при какой нагрузке возникает ишемия. Наши интервенционные кардиологи с 90% вероятностью поставили бы стент. Но мое мнение с их совпадает не всегда.

Ваше мнение, если Вы лечащий врач-кардиолог, имеет превалирующее значение. Кардиолог определяет показания и общие противопоказания к вмешательству. Ангиографисты определяют лишь техническую возможность или невозможность исполнения процедуры. Мне кажется это правильный подход. Все нюансы знает только леч. врач. В большинстве клиник интервенционные кардиологи не ведут больных непосредственно.

[Sergnt]

Одобрить не получается (лимит). У нас также (у стабильных пациентов) "последнее слово" за кардиологами. Мы лишь обозначаем техническую возможность/невозможность и аргументы "за и против", пациент получает всю информацию и принимает решение (м.б. странно, но "отказников" мало). Бывают анекдотичные ситуации - пациент с ОКС (Tr (-)) при поступлении отказывается от КАГ, затем из ОРИТ переводится в палату (стабильный), и начинает требовать коронарографию, аргументируя, что у соседей по палате (практически всех) "венки сердца видны" на картинках, а у него картинок нет (90% пациентов потомственные пролетарии). Никакие доводы не действуют - кардиологи сдаются и активно "навяливают" этих отказников нам, проще сделать, чем отказать.

P.S. КАГ и BMS все бесплатно.

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

Ваше мнение, если Вы лечащий врач-кардиолог, имеет превалирующее значение. Кардиолог определяет показания и общие противопоказания к вмешательству. Ангиографисты определяют лишь техническую возможность или невозможность исполнения процедуры. Мне кажется это правильный подход. Все нюансы знает только леч. врач. В большинстве клиник интервенционные кардиологи не ведут больных непосредственно.

Мне как-то даже сложно... У нас интервенции делают, скажем так, 2,5 профессора. И если они говорят больному, что стентирование технически возможно, то мнение лечащего врача, как бы сказать, оказывается под сомнением. Конечно, сам факт назначения КАГ - прерогатива лечащего врача. И это, без сомнения, правильный подход. А нюансы, конечно, есть

[audovichenko]

В продолжение этой темы - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[DCherednichenko]

К счастью, на сегодняшний момент пессимистические прогнозы не оправдались. Больному сделали контрольную КАГ и вчера он был выписан. Имеет ли смысл продлить терапию плавиксом, более чем 12 мес? И нуждается ли он в терапии непрямыми антикоагулянтами?

[Pankov]

Сообщение от alex_md

Если будет что спасать, то сделайте ему single vessel CABG из LIMA и все.

Гм...Огибающую вроде обычно шунтируют веной или лучевой артерией...