Рутинная vs селективная инвазивные стратегии при ОКС

*Igor73* · #1 01.03.2008, 09:58

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2008 Feb 5;148(3):186-96.

Systematic review: comparing routine and selective invasive strategies for the acute coronary syndrome.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

John Hopkins Hospital, Hospitalist Program, Baltimore, Maryland 21287, USA.

BACKGROUND: Patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (ACS) are managed with either a routine invasive strategy, in which all patients receive coronary angiography, or a selective invasive strategy, in which only patients with refractory or inducible ischemia receive coronary angiography.
PURPOSE: To evaluate whether a routine invasive strategy improves cardiovascular outcomes more than a selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation ACS.
DATA SOURCES: English-language publications in PubMed, EMBASE, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials from 1966 to 18 September 2007.
STUDY SELECTION: Two investigators independently reviewed searches and selected trials that compared death or myocardial infarction outcomes among adults with non-ST-segment elevation ACS by randomly assigning patients to either a routine invasive strategy or a selective invasive strategy.
DATA EXTRACTION: Three investigators independently abstracted data from trial reports by using standardized forms.
DATA SYNTHESIS: 10 trials with a total of 10,648 patients (mean age, 62 years; 71% male; median follow-up, 16.5 months) were found. Trial participants had typical symptoms of unstable angina and frequently had a positive electrocardiogram or marker evidence of myocardial ischemia. Of the 5330 participants assigned to the routine invasive strategy group, 847 had the composite outcome of death or nonfatal myocardial infarction, compared with 928 of 5318 participants assigned to the selective invasive strategy group (relative risk, 0.90 [95% CI, 0.74 to 1.08]). Four hundred thirty-eight patients in the routine invasive strategy group and 463 in the selective invasive strategy group died (relative risk, 0.95 [CI, 0.80 to 1.14]). Four hundred ninety and 569 nonfatal myocardial infarctions, respectively, occurred in the 2 groups (relative risk, 0.86 [CI, 0.68 to 1.08]).
LIMITATIONS: Methodology, protocols, and outcome definitions differed substantially among the trials. The lower bound of the CI for the pooled results did not rule out the superiority of the routine invasive strategy. CONCLUSION: Available trial evidence is heterogeneous and insufficient for comparing routine and selective invasive strategies. Therefore, in patients with non-ST-segment elevation ACS a routine invasive strategy cannot be proven to reduce deaths or nonfatal myocardial infarction.

**Abugov** · #2 01.03.2008, 10:10

Так это вроде полностью соответствует рекомендациям по ОКС? PCI - только при высоком риске. При среднем риске - думать и обсуждать, при низком риске - колеса.

*Igor73* · #3 01.03.2008, 11:25

Цитата:

Сообщение от Abugov

Так это вроде полностью соответствует рекомендациям по ОКС? PCI - только при высоком риске. При среднем риске - думать и обсуждать, при низком риске - колеса.

Все так. Пока неинвазивно визуализировать ишемию миокарда можно лишь при стресс-тесте.
В БИТ поступает пациент мужского полу 56 лет с подозрением на ОКС. Тропонин "-".
1. Риск высокий. Стресс-тест нельзя. Делаем КАГ и примерно в 30% случаев находим "чистые" сосуды. Кто платит/отвечает за КАГ пациенту с осеохондрозом?
2. Риск средний. Думаем и обсуждаем (п.1 ли п.3).
3. Риск низкий (из БИТ переводим в отделение?). Через 5-6 дней стабильного состояния выполняем стресс-тест и далее по схеме. За эти 5-6 дней примерно у 30% выясняется, что им надо было делать КАГ быстро и в первые сутки, потому что риск недооценивается, через некоторое время ИМ, смертность у таких пациентов выше, чем при ранней инвазивной тактике. Опять же, "кто виноват, что делать и где мои очки?"
P.S. Пытаюсь ненавязчиво повторно привлечь внимание общественности к маркёрам нестабильной бляшки..

*audovichenko* · #4 01.03.2008, 11:32

Цитата:

Сообщение от Igor73

Все так. Пока неинвазивно визуализировать ишемию миокарда можно лишь при стресс-тесте.
В БИТ поступает пациент мужского полу 56 лет с подозрением на ОКС. Тропонин "-".
1. Риск высокий.

Такого быть не может. Или тропонин "-", или риск высокий

**Abugov** · #5 01.03.2008, 12:03

Цитата:

Сообщение от Igor73

Опять же, "кто виноват, что делать и где мои очки?"
P.S. Пытаюсь ненавязчиво повторно привлечь внимание общественности к маркёрам нестабильной бляшки..

Да, конечно. Мы с Вами уже мечтали об этом. Будем надеяться...

dmblok · #6 01.03.2008, 18:47

Цитата:

Сообщение от audovichenko

Такого быть не может. Или тропонин "-", или риск высокий

Да и по другим пунктам несовсем все так...

Цитата:

Сообщение от Igor73

1. Риск высокий. Стресс-тест нельзя. Делаем КАГ и примерно в 30% случаев находим "чистые" сосуды. Кто платит/отвечает за КАГ пациенту с осеохондрозом?
3. Риск низкий (из БИТ переводим в отделение?). Через 5-6 дней стабильного состояния выполняем стресс-тест и далее по схеме.

При высоком риске да и вообще при любом, количество выявляемых "чистых" сосудов на КАГ у больных ОКС гораздо ниже 30%. При низком риске 5-6 дней до стресс-теста никто не ждет. Замечу, что даже у больных неосложненным ОИМ с подъемом ST, среднее время госпитализации - неделя.

*Igor73* · #7 03.03.2008, 10:03

Эх-хехе.. Никому не нужны высоколобые маркёры нестабильной бляшки. Неужели всех устраивают таблицы стратифкации риска нефатального ИМ и смерти (6 и 7), в которых присутствуют такие субъективные показатели как характер боли и анамнез?
P.S. "Чистые" сосуды на КАГ бывают только у моих пациентов. Надо срочно ехать в Англию учиться ставить диагноз ИБС у постели пациента..