Рецидивирующий гнойный менингит за текущую госпитализацию

[SoloveyNV]

Сообщение от easl

Позволю не согласиться. Не только есть смысл, но и необходимо. Динамика ликворологических параметров за 48 часов весьма информативна, в первую очередь в плане адекватности и эффективности терапии.

То есть Вы считаете, что пациенту с гнойным менингитом при положительной клинической динамике доставит удовольствие дополнительная пункция через 48 часов от начала терапии (помимо контрольной пункции по окончанию терапии)? Если есть соответствующие западные рекомендации по этому поводу - приведите, пожалуйста, соответствующие ссылки.

[SoloveyNV]

Сообщение от FRSM

Посмотрите, может пригодиться (?):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо за ссылку. Данную статью мы изучили в первую очередь. Из имеющихся в свободном доступе полнотекстовых статей на тему рецидивирующих гнойных менингитов одна из самых детальных.

[SoloveyNV]

Сообщение от Tihoma

Второй вариант - листерии (на них ПЦР не делали?). Но схемы лечения принципиально не отличаются. Зивокс тут, по-моему, лишний, Сэнфорд рекомендует при необходимости добавлять Ванкомицин (если больной не получает ГКС).

Листерии маловероятны. Пациент четко ответил на цефтриаксон, листерии к цефтриаксону природно резистентны (поэтому при подозрении на листериозную этиологию менингита у групп риска добавляют обычно ампициллин вторым антибиотиком).
Что касается линезолида, выбран с фармакокинетических позиций и из-за возможности при необходимости ступенчато перейти на пероральную терапию. Кроме того, в качестве зивокса уверенность есть, а в качестве распространенных у нас дженериков ванкомицина - нет.

[FRSM]

МРТ, КТ проводились с контрастом?

[SoloveyNV]

Сообщение от FRSM

МРТ, КТ проводились с контрастом?

Нет. Какое исследование необходимо провести с контрастом и с какой целью?

[FRSM]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Tihoma]

Сообщение от SoloveyNV

Что касается линезолида, выбран с фармакокинетических позиций и из-за возможности при необходимости ступенчато перейти на пероральную терапию. Кроме того, в качестве зивокса уверенность есть, а в качестве распространенных у нас дженериков ванкомицина - нет.

У линезолида, в отличие от ванкомицина, не зарегистрировано показание "Инфекции ЦНС". Работы по его применению при менингитах есть, но, в основном, американские - там актуальна проблема резистентности пневмококков к ЦС-III. В России (и, думаю, в Белоруссии) таких пневмококков меньше 5%.
Так что при эффективности первого курса цефтриаксона и отсутствии подозрений на MRSA я бы ни Зивокс ни ванкомицин к терапии добавлять не стал. На крайний случай, если уж очень хочется расширить спектр, можно добавить триметоприм/сульфаметоксазол (Бисептол) в/в. Но это уже так, "мысли вслух", в плане дискуссии.

[SoloveyNV]

Сообщение от Tihoma

На крайний случай, если уж очень хочется расширить спектр, можно добавить триметоприм/сульфаметоксазол (Бисептол) в/в. Но это уже так, "мысли вслух", в плане дискуссии.

Что даст назначение бисептола? Какие возбудители Вы имеете ввиду?

[Tihoma]

Листерии и стафилококки (в т.ч. MRSA) прежде всего. Американцы рекомендуют его еще как альтернативный препарат в отношении энтеробактерий, но тут ситуация, обратная пневмококкам - в России энтеробактерии намного более устойчивы к ко-тримоксазолу, чем в Америке.

[SoloveyNV]

Сообщение от Tihoma

Листерии и стафилококки (в т.ч. MRSA) прежде всего. Американцы рекомендуют его еще как альтернативный препарат в отношении энтеробактерий, но тут ситуация, обратная пневмококкам - в России энтеробактерии намного более устойчивы к ко-тримоксазолу, чем в Америке.

В данной ситуации в ко-тримоксазоле смысла нет. Линезолид закрывает L.monocytogenes, в различных гайдах ко-тримоксазол не рекомендуется в качестве монотерапии MRSA (только в составе комбинированной терапии и при этом данный момент схемы его применения нуждаются в дальнейших клинических исследованиях).
Касательно применения линезолида в терапии гнойного менингита - не видим повода не верить в американские публикации и исследования, выполненные на хорошем методологическом уровне.

[Tihoma]

Если говорить только о листериях и MSSA, то ко-тримоксазол все-таки подешевле линезолида и схема "цефтриаксон + ко-тримоксазол" для эмпирической терапии вполне клинически и экономически оправдана. MRSA - да, в комбинации (с ванкомицином).
По линезолиду - несколько статей - это еще не клинические рекомендации, а применение препарата не по показаниям может грозить серьезными неприятностями. Скорее всего он действительно м.б. эффективен при некоторых менингитах, но Вам тогда надо ну очень тщательно обосновать свое назначение и красиво оформить всю возможную документацию. Не знаю, как у Вас, а в РФ это должно быть заседание ВК с регистрацией в журнале заседаний ВК, + клинфармаколог + зав. отделением.

[easl]

Сообщение от SoloveyNV

То есть Вы считаете, что пациенту с гнойным менингитом при положительной клинической динамике доставит удовольствие дополнительная пункция через 48 часов от начала терапии (помимо контрольной пункции по окончанию терапии)? Если есть соответствующие западные рекомендации по этому поводу - приведите, пожалуйста, соответствующие ссылки.

Например:
1. Decrease in Serum Procalcitonin Levels Over Time During Treatment of Acute Bacterial Meningitis
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Laboratory Tests
Blood samples for C-reactive protein (CRP), PCT, fibrinogen, lactate and creatinine assays, and complete blood count were taken on admission, then once daily during the first week. Lumbar puncture (for total and polymorphonuclear leucocyte count and assay of proteins, lactate and glucose) and bacteriological sampling (blood cultures) were performed before starting the initial antibiotic treatment.
These tests could be repeated between 48 and 72 hours later at the discretion of the clinician.

2. Ceftriaxone for Bacterial Meningitis in Children: 5 vs 10 Days. F1000 Ranked: "Changes Clinical Practice"
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Changes clinical practice: Where possible and in keeping with the inclusion criteria of this study (weight 3.0-18.5kg; acute bacterial meningitis with positive cerebrospinal fluid [CSF] culture or latex for Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, or Neisseria meningitidis;
CSF culture negative, then CSF white blood cell count [WBC] >10/ml and blood culture positive by day 3), children over two months of age with uncomplicated meningitis and susceptible organisms should be treated with five-day courses of ceftriaxone to minimize the length of hospitalization, costs and antibiotic exposure.

[SoloveyNV]

Исследование ликвора в ПЦР на S. pneumoniae от 01.09.11 - ДНК не выявлена. Бакпосев ликвора от 01.09.11 - роста не дал. Бактериоскопия ликвора от 01.09.11 - единичные Грам-положительные кокки (в малом количестве).
На сегодняшний день состояние пациента удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Неврологический статус - без особенностей. Продолжается текущая антибактериальная терапия.

[mcdic]

Ув. доктор вы совсем не отразили в описании эпид.анамнез. Может там есть факты которые возмозно подскажут в плане диагностики. Я бы ещё обследовал больного на наличие иерсиниозного менингита (характерены фаринготонзиллит, небольшой цитоз в ликворе). Уж очень похожа клиника!
Моё мненине, если вы ставите гнойный менингит, то назначение только одного антибиотика ещё в начале лечения думаю было маловато (может я и ошибаюсь, но у американцев в рекомендациях идёт комбинация ЦС III+ампициллин).

[SoloveyNV]

Сообщение от mcdic

Ув. доктор вы совсем не отразили в описании эпид.анамнез. Может там есть факты которые возмозно подскажут в плане диагностики. Я бы ещё обследовал больного на наличие иерсиниозного менингита (характерены фаринготонзиллит, небольшой цитоз в ликворе). Уж очень похожа клиника!
Моё мненине, если вы ставите гнойный менингит, то назначение только одного антибиотика ещё в начале лечения думаю было маловато (может я и ошибаюсь, но у американцев в рекомендациях идёт комбинация ЦС III+ампициллин).

Точно, забыл написать эпиданамнез: за пределы г. Минска в ближайшие 2 мес до заболевания не выезжал. Работает каменьщиком (делают надгробные плиты), работа осуществляется в помещении, со слов грызуны там замечены не были, установкой памятников самостоятельно не занимаются. Воду сырую не пьет, на рыбалку не выезжал. В анамнезе ЧМТ не было. До этого случая практически не болел (кроме ОРВИ).
Что касается комбинированной терапии гнойного менингита, ампициллин добавляется лишь в случае подозрения на листерии. У пациента отсутствуют факторы риска листериозного менингита (иммуносупрессия, СД, беременность и т.д.), поэтому в начальной комбинированной антибактериальной терапии смысла нет. См. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]