Безопасность отмены бета-блокаторов перед стресс-тестом

[dmblok]

Сообщение от angio

Все-таки при стресс Эхо добиться целевой ЧСС несколько проще, чем при ФН. Да и гипокинезы появляются раньше, чем изменения ЭКГ. ИМХО влияние БАБ на стресс-Эхо менее выражено, чем на "обычные" тесты с ФН.

Стресс-ЭХО стресс-ЭХО рознь. Бывает добутамин, а бывает exercise и тд.
Соответственно, будет разное влияние бета-блокаторов на чувствительность и специфичность теста.

[Tim Hunter]

Сообщение от angio

Думается, что необходимость верификации ИБС при нестабильной стенокардии возникает не так часто, поэтому и проводить стресс-тест можно с целью оценки толерантности к ФН (т.е. на фоне БАБ), разумеется при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.

Я с этим утверждением не соглашусь. Все больные с болями в груди расцениваются, как больные с нестабильной стенокардией и получают бета-блокаторы, потом им нужен стресс-тест для подтверждения/исключения ИБС.
Мы исходим из степени риска. Если риск низкий (ЭКГ без достоверной динамики, тропонин отрицательный), то отменяем бета-адреноблокаторы (обычно с вечера, если это метопролол) и проводим стресс-тест в течение первой недели нахождения в стационаре. Больным высокого риска (изменения на ЭКГ, тропонин в серой зоне, множество факторов риска и пр.) отменяем постепенно за 1,5 суток (накануне в два раза меньше, в день исследования не даем). Если доза бета-адреноблокатора маленькая (метопролола не более 100 мг/сут), то необходимости в постепенной отмене обычно нет. В конце концов, наша задача спровоцировать ишемию, поэтому отмена бета-адреноблокаторов только на руку. А если что, под рукой есть внутривенный метопролол.
Больным после доказанного инфаркта миокарда в ранние сроки (во время госпитализации) стресс-тест делаем без отмены бета-адреноблокаторов и доводим ЧСС до 120 в мин, а не до предела толерантности, при отрицательной пробе повторяем позже с отменой бета-адреноблокаторов.
Если это стабильные больные и стресс-тест показан для диагностики, все антиангинальные препараты отменяем в обязательном порядке.

[dmblok]

Сообщение от Tim Hunter

Больным высокого риска (изменения на ЭКГ, тропонин в серой зоне, множество факторов риска и пр.) отменяем постепенно за 1,5 суток (накануне в два раза меньше, в день исследования не даем).
Больным после доказанного инфаркта миокарда в ранние сроки (во время госпитализации) стресс-тест делаем без отмены бета-адреноблокаторов и доводим ЧСС до 120 в мин, а не до предела толерантности, при отрицательной пробе повторяем позже с отменой бета-адреноблокаторов.

Такие больные, в своем большинстве, нуждаются в ангиографии без стресс-теста.

PS Маленькая ссылка по теме:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Yariko]

Сообщение от Tim Hunter

Если доза бета-адреноблокатора маленькая (метопролола не более 100 мг/сут), то необходимости в постепенной отмене обычно нет.

по инструкции, метопролол необходимо отменять постепенно в несколько приемов до достижения конечной дозы 25 мг

[angio]

Сообщение от Tim Hunter

Все больные с болями в груди расцениваются, как больные с нестабильной стенокардией и получают бета-блокаторы, потом им нужен стресс-тест для подтверждения/исключения ИБС.
Мы исходим из степени риска. ... Больным высокого риска (изменения на ЭКГ, тропонин в серой зоне, множество факторов риска и пр.) отменяем постепенно за 1,5 суток (накануне в два раза меньше, в день исследования не даем). ....
Больным после доказанного инфаркта миокарда в ранние сроки (во время госпитализации) стресс-тест делаем без отмены бета-адреноблокаторов и доводим ЧСС до 120 в мин, а не до предела толерантности, при отрицательной пробе повторяем позже с отменой бета-адреноблокаторов.
Если это стабильные больные и стресс-тест показан для диагностики, все антиангинальные препараты отменяем в обязательном порядке.

И все же я не понимаю зачем постинфарктным пациентам и пациентам высокого риска и делать стресс тест без БАБ . ИМХО, наличие ИБС в этих группах предопределено и необходимо решать вопрос о показаниях к реваскуляризации.

Сообщение от Показания к реваскуляризации миокарда - М., 2011

Обычно еще до выполнения каких-либо методов диагностики врач оценивает вероятность наличия у больного ИБС (апостериозная вероятность болезни) на основании симптоматики и факторов риска. Больным со средней степенью вероятности тяжелого поражения коронарных артерий целесообразно выполнить тесты с нагрузкой в качестве первого этапа обследования, в то время как больным с высокой степенью вероятности лучше сразу выполнять коронарографию.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Kira1975]

А я не могу согласиться, что всем стабильным пациентам перед проведением стресс-теста следует отменять бета-блокаторы.
Непридуманная история: пациент 50 с небольшим лет, с тяжелой АГ, на хороших дозах амлодипина, конкора, И-АПФ. Описывает весьма типичную стенокардию при небольших нагрузках, нитроглицерин вроде бы помогает, но плохо, а приступы за день многократные, потребление нитроглицерина до 30 таблеток в сутки, все это продолжается далеко не первый месяц. ЭКГ в покое без особенностей.
Спустя пару дней появляется повторно, поднявшись на третий этаж, говорит: "Доктор, я уже принял 3 таблетки нитроглицерина, но еще немного болит". Быстренько снимаем ЭКГ, а там хорошая такая косонисходящая депрессия в левых грудных , что-то около 4 мм (за давностью нюансов не помню, попробую найти ЭКГ). Было бы весело такому пациенту отменять все антиангинальные препараты перед стресс-тестом.

[dmblok]

Сообщение от Kira1975

А я не могу согласиться, что всем стабильным пациентам перед проведением стресс-теста следует отменять бета-блокаторы.
Непридуманная история: пациент 50 с небольшим лет, с тяжелой АГ, на хороших дозах амлодипина, конкора, И-АПФ. Описывает весьма типичную стенокардию при небольших нагрузках, нитроглицерин вроде бы помогает, но плохо, а приступы за день многократные, потребление нитроглицерина до 30 таблеток в сутки, все это продолжается далеко не первый месяц. ЭКГ в покое без особенностей.
Спустя пару дней появляется повторно, поднявшись на третий этаж, говорит: "Доктор, я уже принял 3 таблетки нитроглицерина, но еще немного болит". Быстренько снимаем ЭКГ, а там хорошая такая косонисходящая депрессия в левых грудных , что-то около 4 мм (за давностью нюансов не помню, попробую найти ЭКГ). Было бы весело такому пациенту отменять все антиангинальные препараты перед стресс-тестом.

Такой больной, как Вы его описали, похоже не нуждается в стресс-тесте. Эта, условно говоря, стабильная стенокардия (многомесячный прием 30 таб НТГ в сутки, на фоне другой антиангинальной терапии - сомневаюсь, что видел когда либо-такое) - прямое показание к госпитализации и КАГ.
Если есть сомнения в характере приступа (похоже не тот случай), достаточно было попросить пройтись больного по коридору, до его пороговой нагрузки и снять пленку.

[Kira1975]

Такого я тоже видела только однажды. Но в целом, если жалобы достаточно типичные, воспроизводимые, пациент может примерно описать "предел" своих возможностей, и толерантность невелика, то, как и в описанном случае, подтвердить ишемическую природу болей можно и без отмены бета-блокаторов.
Видела пробы, проведенные после отмены бета-блокатора, положительные на первой минуте. Не думаю, что в случае проведения теста на 5 мг конкора такие пациенты не "дошли" бы до ишемии. При том, что они описывали ангинозные боли, повторяющиеся в обычной жизни практически ежедневно.

[Kira1975]

"Если идет о конкретном (уникальном) больном, то подтверждать ишемическую природу болей нет нужды." - в последнем сообщении речь не об уникальном больном, это случаи, которые приходилось наблюдать на стресс-эхо позднее.

[dmblok]

Но в целом, если жалобы достаточно типичные, воспроизводимые, пациент может примерно описать "предел" своих возможностей, и толерантность невелика, то, как и в описанном случае, подтвердить ишемическую природу болей можно и без отмены бета-блокаторов.

По моему мнению, Вы описываете клиническую картину, которая не требует дополнительных методов обследования для уточнения диагноза.
Это видно из контекста: "Не думаю, что в случае проведения теста на 5 мг конкора такие пациенты не "дошли" бы до ишемии. При том, что они описывали ангинозные боли, повторяющиеся в обычной жизни практически ежедневно."
Какая цель стресс-теста?

[Kira1975]

Я написала "достаточно типичные", но не абсолютно, то есть совсем небольшие сомнения оставались. Кроме того, уточнялась локализация и распространенность ишемии. ЧСС, на которой возникает ишемия, тоже, на мой взгляд, представляет интерес.

Вы не поверите, я вообще иногда недоумеваю, зачем какому-то больному стресс. А ведь назначают же кардиологи.
Вот еще один пример из жизни. Пациент, одиннадцатые сутки большого переднего ИМ, сниженная ФВ, направляется на стресс-эхо с ФН, бета-блокаторы отменяются заблаговременно, на момент осмотра врачами в кабинете стресс-эхо пульс около 120, давление (стоя) 110/100 мм рт ст. Медсестра измеряла дважды, потом попросила врача. Стресс ему проводить не стали, конечно. Но тем не менее.

[Tim Hunter]

Сообщение от angio

И все же я не понимаю зачем постинфарктным пациентам и пациентам высокого риска и делать стресс тест без БАБ . ИМХО, наличие ИБС в этих группах предопределено и необходимо решать вопрос о показаниях к реваскуляризации.

Я не очень понял приведенную Вами цитату. Оценивать клинически надо априорную вероятность. Если она высокая, то для исключения болезни нужна более высокая чувствителньость, тогда как для подтверждения сгодится и не очень высокая специфичность (так учит теорема Байеса). Как раз поэтому, чтобы у больного с высокой априорной вероятностью исключить ИБС потребуется стресс-тест без бета-блокаторов (более чувствительный), поскольку отрицательному тесту на фоне бета-адреноблокаторов мы не поверим (апостериорная вероятность останется высокой, а прогностическая ценность отрицательного результата низкой).

Из того, насколько горяча дискуссия, складывается впечатление, что отмена бета-адреноблокаторов, да и стресс-тесты вообще -- штука очень опасная. Но много ли Вы реально видели серьезных осложнений при стресс-тестах? Я могу сказать, что мы используем стресс-тесты очень широко, в том числе больным весьма высокого риска. За несколько лет у нас было два серьезных осложнения: один нижний инфаркт у довольно молодой женщины с очень нетипичными жалобами (низкая априорная вероятность, бета-адреноблокаторы не получала исходно), одна ЖТ с переходом в фибрилляцию желудочков (больной после АКШ, без отмены бета-адреноблокаторов). В первом случае больной провели успешный тромболизис и потом стентировали критический стеноз в огибающей артерии, во втором дефибриллировали и отправили на шунтографию (после долгих мытарств, больного три раза переводили из одного московского института в другой, имплантировали ИКД). И еще было очень много больных, которых до этого направляли сразу на КАГ и реваскуляризацию (в связи с "очевидностью клиники" или "опасностью стресс-теста"), а по результатам стресс-эхо реваскуляризация им оказывалась не нужной.

[Nastydoc]

Сообщение от Tim Hunter

И еще было очень много больных, которых до этого направляли сразу на КАГ и реваскуляризацию (в связи с "очевидностью клиники" или "опасностью стресс-теста"), а по результатам стресс-эхо реваскуляризация им оказывалась не нужной.

плюсану тут.


и все-таки из дискуссии не понятен еще момент о сроках, даже если жалобы нетипичны, но больной поступил с диагнозом нестабильной стенокардии - когда мы можем проводить стресс с отменой ббл? естественно каждый случай индивидуальный, но повторю свой вопрос - как тут предлагалось выше с целью освобождения места в клинике через 12 часов можем?? (предполагаем что сенокардия маловероятна).

[angio]

Уважаемый Артемий, вопрос ведь не в том: проводить или не проводить стресс-тесты, а в примерно в следующем:
1. у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, на мой взгляд, не требуется подтверждения диагноза ИБС с помощью стресс-теста, а лишь требуется оценить толерантность к ФН и риск коронарных катастроф в ближайший период. По сему я никак не могу понять зачем им отменять "оптимальную медикаментозную терапию" перед проведением стресс-теста.

2. пациенты с "нестабильной стенокардией", сомнительными ЭКГ критериями, но высокими факторами риска атеросклероза (пол, возраст, дислипидемия, наследственность, курение, гипертензия, СД и т.д.) по всей видимости имею право на максимально чувствительный тест для подтверждения апостериорной вероятности ИБС (т.е. стресс-тест без баб) в раннем реабилитационном периоде......................... НО ежели, как говорилось, ранее "скорее да, чем нет" - тогда диагноз ИБС, ИМХО, можно подтверждать априори по клиническим данным, и стресс-тест проводить в отсроченном периоде и на БАБах. А если уж результат будет отрицательный - тогда и славно, пусть себе живет на оптимальной медикаментозной терапии.
___________________________________________
P.S.: сам уже запутался в этих априпростерионостях (давайте уж как-нибудь по проще.............ну плиз)

[Nastydoc]

а почему в остроченом периоде бы не отменить ббл? в чем проблема если состояние стабильно? тут речь идет мне кажется не об отср периоде