Периодическая болезнь. Колхицин не помогает.

[gaykin]

Здравствуйте!
У ребенка (девочка 2 года 5 мес.) с 3 мес. начались приступы болей в животе и температура 38-39. С первым же приступом на скорой попали в больницу. Диагноз - острый пиелонефрит. Выписка:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спустя 10 дней рецидив:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
После выписки из больницы еженедельно контролировали мочу. Узи почек. Абсолютно все показатели были в норме. Но приступы продолжались каждую неделю. Нам стали лечить дисбактериоз, точнее сначала пытались вывести синегнойную палочку (появилась ещё в больнице), после первого же курса бактериофагами в анализах она больше не высеивалась, но появилась кишечная палочка e.Coli Гем (+). Снова приём фагов, нормофлоринов, примадофилус и мн.другое. Но справиться с этой палочкой так и не удавалось. Приступы продолжались. Каждую неделю, как по расписанию. Иногда настолько была невыносимой боль, что ребенка всего трясло. Вызывали скорую. Были однократные рвоты, понос в связи с чем отвозили в инфекционное отделение. Но спустя 1-2 суток всё проходило. Инфекции не находились. Иногда списывали всё на зубы. В 10 мес. забирали в хирург. отделение с подозрением на аппендицит, но на утро всё снова само собой отпускало. По Узи были признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения паренхимы печени (печень 80*44*12мм средней эхогенности,однородна, усилен сосудистый рисунок, желчный пузырь овальной формы, селезенка 70*33мм не изменена, почки-правая 57*24мм, левая 58*25мм не изменены).
Очередной приступ - снова в инфекционное отделение из-за поноса, который на следующий день прекратился. Врачи меня убеждали, что все эти приступы вполне могут быть вызваны этой кишечной палочкой, которая у нас постоянно присутствовала в анализах на дисбиоз. Стали меня запугивать, что могут быть самые страшные последствия (сепсис и др.), если её не вывести. Я до последнего сомневалась и не хотела соглашаться на антибиотикотерапию, но глядя на ребенка я понимала, что что-то надо делать. И надеялась, что возможно врач права и нам это поможет.
И вот очередная выписка:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Но после выписки, анализ на дисбактериоз снова показал наличие этой e.Coli в ещё больших титрах и приступы как были так и есть.
Когда ребенку был 1г.7мес. мы легли в больницу на обследование с подозрением на воспалительное заболевание кишечника (Болезнь Крона, НЯК).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Результаты биопсии:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
И одновременно сдали генетический анализ на периодическую болезнь. Анализ показал наличие двух мутаций M694V/V726A. Конечно это стало для нас большим ударом. Мне не хотелось верить в это, бывают же ошибки... И чтобы не мучить ребенка очередной сдачей крови, мы с мужем сдали анализ на мутации. Но к сожалению наши результаты подтвердили ПБ у ребенка. У меня M694V, у мужа V726A. Ребенка поставили на учет в ДКБ им.Сеченова. Были дважды на приеме. После первого приёма нам назначили энтеросгель и бифиформ, всё от той же палочки. Ну, и конечно, колхицин в дозировке 0,25мг 1 раз в сутки вечером. Заказали колхицин. А пока ждали, начали принимать энтеросгель. Ровно месяц (в марте 2012) у ребенка не было приступа, мы сдали анализ на дисбактериоз и впервые в анализе не было e.Coli. Конечно, такое совпадение заставило меня понадеяться на лучшее, но приступ случился снова, и снова. Каждую неделю, как по будильнику. Я с точностью могла определить день приступа. А также заметила закономерность, что если ребенок сильно переутомился (например, дальняя поездка или долгие походы), то это провоцирует приступ. С мая 2012 начали приём колхицина турецкого производства. Но никакой реакции не последовало. В июне 3 недели без приступов. Мы поехали на приём к врачу, дозировку оставили прежнюю (0,25мг в сутки), а вечером снова от переутомления - приступ. И снова началось каждую неделю. Точнее, приступы стали даже чаще, каждые 5-6 дней. Мы тогда перешли на колхицин Ереванского производства. Ещё 2 месяца приема - реакции никакой. С сентября стали принимать французский - 3 недели без приступов, и вот всё сначала, что пьём, что не пьём.
Что же нам делать дальше, как сократить приступы?
Я уже все статьи по периодической болезни перечитала. Я очень боюсь последствий, понимая всю серьезность этого заболевания.
- Скажите, стоит ли заказать ещё американского производства колхицин?
(говорят, одному подходит колхицин одного производителя, кому-то другого... )
- Или возможно нужна коррекция дозировки? Вес ребенка 14 кг. Читала, что дозировка расчитывается - 0,02-0,03мг/кг = получается для нас 0,28-0,42мг в сутки. Очень интересно мнение врачей на этот счёт?
А если дело не в дозировке, то что тогда? Это говорит о том, что ребенок резистентен к колхицину? Я понимаю, что ни кто заранее не может этого знать, но может кто-то сможет подсказать, что я сейчас должна (могу) сделать, чтобы помочь ребенку?
Уже думаю над тем, что стоит повести её в Ереван. Но это получится осуществить не раньше весны. Это же сколько приступов ещё придется пережить...
И вот ещё некоторые анализы:
С-реактивный белок 2,71 (референты 0-10,0)
АЛТ 14,1 (реф. 0,0-35,0)
АСТ 40,5 (0-48,0)
Железо 3,30(референты 9,0-140,0)

PS: Приступы чаще начинаются ночью, но иногда и днём, начинает кряхтеть, в течении 2-3 часов боль усиливается до максимальной. Спустя ещё какое-то время может подняться температура. Иногда держится иногда скачет каждые 5-10 мин. Да, и ещё замечаю, что на момент приступа у неё появляется белый налет на языке, запах изо рта и говорит, что болит животик и показывает на область желудка. Спасает только нурофен, и температуру снижает и немного обезболивает.
И ещё, может быть кто-нибудь знает в Москве хорошего специалиста по этой болезни?

[Dr.Vad]

Будучи неспециалистом, могу сказать, что вряд ли в Москве Вы сможете найти специалистов в данной области в виду отсутствия болезни у славянской национальности, скорее в Турции или др. странах Средиземноморья, где данная болезнь встречается...

Для детей младше 5 лет стартовая доза колхицина 0.5 мг, так что быть может отсутствие эффекта на 0.25 мг колхицина является не резистентность, а субоптимальность дозы, кроме того доза может быть увеличена вдвое или до 1 мг (по 0.5 мг 2 раза в день), если предыдущая доза не предотвращает рецидивы... как правило ответ на колхицин у детей наблюдается в 95-97% случаев...

[gaykin]

Спасибо за Ваш ответ. Я тоже больше склоняюсь к тому, что это не достаточная для нас дозировка. Но, просто так начать давать ребенку бОльшую дозу не могу, понимая всю серьезность препарата. Поэтому, хотелось предварительно уточнить, прежде, чем снова ехать на консультацию к врачу. Теперь, хоть какая-то надежда появляется.

[FRSM]

"Для детей младше 5 лет стартовая доза колхицина 0.5 мг..."

Вадим! У меня серьёзные сомнения по поводу колхицина в данном возрасте. У нас (как и у вас) детям моложе 4х колхицин очень стараются не давать.

Colchicine is also used to treat a rare condition called familial Mediterranean fever (FMF) in adults and children above 4 years of age. US Brand Name - Colcrys; (Mayo Clinic).

Что Вы думаете?

[Dr.Vad]

Да, вполне вероятно, что в некоторых странах назначение колхицина ограничивается возрастом, но в странах эпидемичных по данному заболеванию таких ограничений нет, напр.:

Иордан: The peak onset was between the ages of 2 and 10 years (Table 1). Ninety-five children (20%) were symptomatic below the age of 2 years...
Colchicine was prescribed to all patients. The doses used were the same as reported by us earlier. Generally children aged 5 years or less needed 0.5 mg daily,

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Израиль: Colchicine is a safe drug in the treatment of children with FMF, even in infancy. The only significant adverse effects are diarrhea (in a small number of patients), which can be controlled by a decrease in the colchicine dose and transitory elevation of transaminases.

J Pediatr. 2012 Dec;161(6):1142-6.
Colchicine is a Safe Drug in Children with Familial Mediterranean Fever.

[Dr.Vad]

из последней израильской публикации:

Pediatric FMF centers around the world use different treatment protocols, varying greatly in the age of initiating colchicine and dosage... Underprescribing may result in uncontrolled FMF attacks and, in some cases, the development of amyloidosis even in young children...

In an early report on colchicine treatment (1-2 mg/d) in children from our center, Zemer et al showed that side effects of colchicine were insignificant and did not prompt permanent discontinuation of treatment in any of the 350 children with FMF. Their growth, development, and subsequent fertility were normal. Majeed et al looked at colchicine safety in a small cohort of 32 children, and showed only mild transitory diarrhea in 9% of the patients and no evidence of myopathy or neuropathy. They recommended 0.5 mg/d of colchicine in children <5 years of age, 1 mg/day for children between 5 and 10 years of age, and 1.5 mg/day for children >10 years of age. Others use different dosage: a minimal dose of 0.25 mg daily in 1-to-2-year-old children and 1.0 mg daily from 6-7 years of age. Ozkaya et al claim that colchicine given according to body weight or body surface area would be more effective in childhood. They used mean colchicine doses of 0.03 ± 0.02 mg/kg/d and 1.16 ± 0.45 mg/sq m/d for older and younger children, respectively. They found, however, that children younger than 5 years of age might need doses as high as 0.07 mg/kg/day or 1.9 mg/sq m/d, doses that are 2.5-3 times higher than the mean colchicine dose for 16- to 20-year-old patients in order to control their attacks. Our center's policy for the past 3 decades has been to start colchicine at any age and increase the dose to a minimum of 1 mg from the age of 2. With this regimen, we use much higher doses per body weight than other centers. Adhering to this policy, 14 patients younger than 2 years of age were treated with 1.1 ± 0.4 mg of colchicine with no evidence of an increased rate of adverse effects.

[Dr.Vad]

еще публикация из Турции (нет доступа к полной версии):

Patients were divided into two groups according to age of disease onset (Group I: ≤ 3 years of age; Group II: >3 years of age)... There were 83 patients in group I and 73 patients in Group II. Median delay in diagnosis was 4 years in Group I and 2 years in Group II (p<0.001). The presence of M694V mutation was more frequent in Group I (81%) as compared to Group II (65%), (p=0.034)... Final colchicine dosages were higher in Group I as compared to Group II. There was a statistically significant negative correlation between the age at disease onset and period of delay in diagnosis (p<0.001).
---
Clin Exp Rheumatol. 2011 Jul-Aug;29(4 Suppl 67):S87-90.
Familial Mediterranean fever in small children in Turkey.

[gaykin]

Я консультировалась с врачом из Еревана, которая занимается лечением детей с ПБ. По её словам, дозировка 0,25мг, которую принимал ребенок, очень маленькая и что нужно хотя бы 0,5 мг в сутки. Из препаратов рекомендовала американский или французский. Мы продолжили приём французского. Только, я понемногу прибавляла дозировку, на данный момент (уже в течении 2 месяцев) принимаем по 0,4мг в сутки. Последний приступ был 2 месяца назад, когда дозировка была ещё 0,3 мг, но приступ был таким, что его и приступом назвать нельзя. Ребенок ночью немного ворочался, кряхтел, а к утру всё прошло. Температуры не было. Даже самой не верится, что разница в 0,15 мг оказалась такой значимой!
FRSM, конечно, я бы рада была всячески избежать применения данного препарата, но к сожалению в такой ситуации, когда с 3 месяцев, каждые 6 дней ребенок мучается от сильнейших болей, нет больше альтернатив. К тому же очень боюсь осложнений... страшно называть Поэтому остается только надеяться и верить в то, что никакого вреда данный препарат не окажет на ребенка.
Dr.Vad, спасибо за публикации, немного успокаивает...
И вот ещё, немного информации, которую удалось найти:
Дозу препарата необходимо рассчитывать исходя из показателей массы тела и площади поверхности тела ребенка, и она должна составлять 0.03 +/- 0.02 мг/кг/сут и 1.16 +/- 0.45 мг/м2/сут соответственно. У детей до 5 лет суточная доза колхицина должна составлять 0.07 мг/кг/сут и 1.9 мг/м2/сут соответственно (в 2-3 раза выше, чем средняя суточная доза для подростков 16-20 лет).