Помогите выбрать правильный метод лечения

[Gletcher]

- 30лет, рост 160. вес 60, вредных привычек не имею, пью урсосан
- Беременностей нет
- ХВН 2ст левой ноги. Выраженность в течение последних 5 лет. Болезнь прогрессирует. Лечение не проводилось. Врачи направляют на оперативное лечение. Хотелось бы получить вашу консультацию и определиться с наиболее оптимальным для меня вариантом лечения. Главная цель – вылечить измененные вены и не иметь рецидива в будущем. Один врач предлагает обляцию лазером. Другой врач предлагает классическое хирургическое решение через прорезь. Кроссэктомия плюс микрофлебология.
- Выступ вены за коленкой слева имеется с детства после травмы. Первые зигзаги ниже колена стали появляться в 24 года. Последние 2 года прогрессируют. Одна поднялась выше колена. Еще одна имеется с внутренней стороны голени.
- По правой ноге. По заключению врачей есть небольшой сброс и напряжение по ОК БПВ справа. Есть тяжесть и боли в ногах по внутренней стороне бедра. Один врач рекомендует кроссэктомию. Другие предлагают ничего не делать. Что бы Вы посоветовали?

Выписка из последней УЗИ диагностики :
Проходимость глубоких и поверхностных вен сохранена, компрессии поддаются, кровоток фазный. БПВ у сафено-феморального соустья справа и слева по 0.44-0.43 см, ПКВ (0,91-0,89).
В подколенной области слева выраженная эктазия МПВ с ретроградным кровотоком 0,75, справа 0,23. Варикозные притоки от МПВ анастомазируют с БПВ. Аретриальный кровоток сохранен.

Фотографии:

[Iluhin]

Здравствуйте.
1. Начну с того, что существуют довольно определенные рекомендуемые параметры ультразвукового исследования, которые нужны для вынесения заключения. Они перечислены в прикрепленной теме "как задать вопрос": протяженность и продолжительность рефлюкса. Кроме того, в некоторых случаях нужно учитывать амплитуду допплеровского сигнала при оценке рефлюкса рефлюкса. Этой информации у нас нет, то есть не указан источник и распространение рефлюкса по магистральной подкожной вене.
По сути дела, в протоколе УЗИ есть только следующая условно полезная информация:

слева выраженная эктазия МПВ с ретроградным кровотоком 0,75

Действительно, МПВ не бывает состоятельной при диаметре в 7мм. Однако, не исключено наличие локального расширения вены при ее в целом нормальном состоянии и работе клапанного аппарата.
При этом по фото мы видим выступающий, но неизвитой короткий сегмент подкожной вены, появление которого Вы связываете с травмой. И, если я не ошибаюсь, есть варикозная вена по передней поверхности левого коленного сустава? На схеме данная вена и источник наполнения/рефлюкса не указаны.
Тогда приговор малой подкожной вене звучит довольно сомнителен: типичным источником наполнения варикозной вены по передней поверхности коленного сустава является передняя добавочная подкожная вена или какой-нибудь латеральный приток большой подкожной вены на бедре. Но речь тогда идет о несостоятельности именно большой подкожной вены.
То есть в представленной информации, на мой взгляд, есть противоречие между данными УЗИ и клинической картиной. Этого быть не должно. Мы должны ясно представлять что надо лечить, тогда будет понятно как это сделать и исчезнет риск пролечить "не ту" вену.
2. По правой ноге. Информации нет (почему-то от фото и публикации полного протокола ультразвукового исследования Вы воздержались). Комментировать почти нечего, кроме того, что:
- без наличия варикозных вен саму по себе УЗИ-картинку лечить не нужно;
- "есть небольшой сброс и напряжение по ОК БПВ справа" - это не заключение. Параметры - см. выше.
3. Если все же основной источник - МПВ слева, то метод выбора, без сомнения - эндовазальноая облитерация (лазерная или радиочастотная - если эти технологии достурны) в комбинации с минифлебэктомией.

[Gletcher]

Евгений Аркадьевич, спасибо за ответ!
Это все, что есть у меня из сегодняшнего УЗИ обследования.
Листок с рекомендуемыми параметрами распечатала, но мне не удалось получить такого расширенного заключения.

Да, варикозная вена по передней поверхности левого коленного сустава имеется. Ниже колена по поверхности голени она тоже продолжается.

Врач когда рисовал на схеме сказал, что МПВ расширена и каким-то образом связана с БПВ, которая тоже расширена теперь из-за МПВ.

У меня имеется еще предыдущее заключение (переписываю полностью):

БПВ на обеих нк проходимы, d до 5мм, ОК не состоятелен справа.
ОБВ, ОБQ проходимы, кровоток магистральный 355Q, 355В проходимы, кровоток сохранен. Перфоранты не расширены. Притоки БПВ на голени слева 3.4мм, МПВ не расширены. БКQ, БКВ проходимы. Притоки МПВ слева 7мм.
Заключение-экстазия притоков БПВ и МПВ слева.

В понедельник попробую еще где-нибудь в другом месте сделать дуплексное сканирование по вашей инструкции.

[Gletcher]

Еще у меня есть заключение Золотухина И.А. Делала когда-то в Москве, пару лет назад. Но тогда не было еще варикозных вен на поверхности левого коленного сустава. Были только на нижней части голени. Он тогда рекомендовал склеротерапию и осмотр через 12 мес. Но сделать не было возможности.

Вот, выписываю заключение полностью:

Глубокие магистральные вены обеих нижних конечностей проходимы, сжимаемы, кровоток фазный, клапаны их достаточны на всем протяжении.

Поверхностные магистральные вены проходимы, сжимаемы, кровоток фажный, клапанная недостаточность остиального клапана правой БПВ.
Варикозное расширение притоков больошй подкожной вены на левой голени.
Приустьевой отдел малой подкожной вены соединен расширенной веной со стволом БПВ.

Заключение- Варикозная болезнь левой нижней конечности, C2S. Ep. As. Pr. LII

[Iluhin]

Варикозное расширение притоков больошй подкожной вены на левой голени.
Приустьевой отдел малой подкожной вены соединен расширенной веной со стволом БПВ

Вот об этом я и говорю, есть подозрение, что речь должна идти в первую очередь а БПВ, а не о МПВ. Вы еще больше утвердили меня в подозрении, что локальное расширение МПВ может не иметь клинического значения. Но без полной картины сказать что-то определенно невозможно.
Раз за прошедшее время появилась крупная варикозная вена - ситуация с магистральными венами могла сильно измениться. Делайте УЗИ повторно, попробуем разобраться.
Мнение Игоря Анатольевича Вы всегда можете узнать на форуме АФР, ссылка у меня в профиле. Только все равно нужны свежие данные.

Варикозная болезнь левой нижней конечности, C2S. Ep. As. Pr. LII

Одной циферки не хватает. Не надо переписывать, сканируйте заключения (или фотографируйте).

[Gletcher]

Сообщение от Iluhin

Одной циферки не хватает. Не надо переписывать, сканируйте заключения (или фотографируйте).

Вот, фотография.

[Iluhin]

отчего тогда могут расширяться притоки БПВ, если сама БПВ и остиальный клапан в порядке?

В том то и дело, что такое бывает, но весьма редко, поэтому вдвойне внимательнее надо разобраться в ситуации.

Ведь на правой ноге нет варикозных вен даже при клапанной недостаточности остиального клапана правой БПВ

Я ведь говорил - наличие "недостаточности" по УЗИ без клинической картины болезни (варикозных вен) - не признак болезни. Потому Вам в заключение и внесли только левую.

[Gletcher]

Спасибо за ответ.
А отчего тогда могут расширяться притоки БПВ, если сама БПВ и остиальный клапан в порядке?
Ведь на правой ноге нет варикозных вен даже при клапанной недостаточности остиального клапана правой БПВ

Узи сделаю еще в понедельник-вторник.

Посмотрите, пожалуйста, в картинках еще одно заключение. Тоже пару лет назад было сделано.

[Gletcher]

Добрый день!
Сегодня прошла в 2х местах УЗД, показала Ваши рекомендации, что должно быть отражено в протоколе.
Прикладываю фото двух заключений УЗДг из разных мест.
И фото левой ноги.

[Iluhin]

В общем, ничего яснее не стало. На фото - варикозные вены. В обоих случаях ультразвукового исследования претензий к сафенным венам нет и источник рефлюкса не определен. Это может быть в двух случаях:
1. некорректно проведено или оценено исследование;
2. действительно сафенные вены состоятельны и есть варикозное расширение только их притоков; такой вариант встречается весьма, весьма редко, однако заключение Игоря Анатольевича говорит именно о таком варианте, а он - эксперт

Один врач рекомендует кроссэктомию. Другие предлагают ничего не делать

Показаний к кроссэктомии не вижу вообще. Устранение имеющихся варикозных вен на голенях, по передней поверхности коленного сустава можно выполнить с помощью склеротерапии, можно с помощью минифлебэктомии. У обоих методов есть плюсы и минусы. Причем, в итоге получим скорее косметический результат, нежели лечебно-профилактический, хотя и элемент профилактики прогрессирования, конечно, имеется.