Длительная неонатальная желтуха

[DadInDoubt]

Здравствуйте!

Мне хотелось бы получить помощь уважаемых специалистов в виде консультации по следующему вопросу, касающемуся здорового развития моей дочери:

Ребенок: девочка 2 мес; течение родов: I срочные, в головном предлежании, тугое обвитие пуповины вокруг шеи и туловища; оценка по шкале Апгар: 7-8 баллов; масса при рождении: 3280 г; рост: 51 см; физиологическая потеря веса: 194 г.
Группа крови матери и ребенка совпадают – О(I), резус положительный.
Прививки: Гепатит «В»; БЦЖ М.
Кормление: грудное вскармливание по требованию ребенка.

В возрасте 1 мес (3950 г, 57 см) участковым педиатром обращено внимание на желтушный вид (при выписке из роддома желтушность не отмечена, хотя цвет кожи был выраженный ярко-оранжевый). Направлена в клинику на обследование, диагноз при поступлении – неонатальная желтуха неуточненная, остаточные явления. Результаты обследований при поступлении: УЗИ - увеличение селезенки +1 см; нейросонография – структурных изменений не выявлено, тенденция к повышению тонуса ПМА. Б/х анализ крови: общий билирубин 223,2; прямой билирубин 26; белок общий 48,2 г/л; глюкоза – 4,3; АСТ – 83,3 Е/л; АЛТ – 38,6 Е/л. ОАК: Эр 5,36 г/л; Hb – 175 г/л; Ци (?) – 0,98; Z – 9,5 г/л; Э - 3; И – 3; С – 26; Л – 58; М – 10; СОЭ – 1 мм/час. ОАМ: без патологии. Копрограмма – в норме. Окулист – остаточные явления ДЗН. Ортопед – варусные стопы, рекомендовано широкое пеленание, ЛФК, коррелирующий массаж.

Проведено лечение: фототерапия (~80 ч), +смекта. (Здесь следует отметить то, что после приема смекты (однократного) частота стула сократилась до 1 раза в день). Врачами рекомендовано обильное (до 200 мл/день) питье. Ребенок питье принимать отказывается в принципе (выплевывает).

На выписке: масса 4250 г, общий билирубин 62,4; прямой билирубин 16; АСТ – 63,1 Е/л; АЛТ – 36,3 Е/л.

После проведения курса фототерапии на следующий после возвращения домой день поднялась температура до 37,5. Врачами назначен и проведен курс интерферона и виферона (5 дней). Температура вернулась в норму на второй день.

Через две недели после окончания курса были проведены повторные нейросонография (в норме), УЗИ (селезенка вернулась в норму) и б/х анализ, который показал общее количество билирубина около 65. (К сожалению, точных данных на руках нет, т.к. по настоящий момент девочка числится на дневном стационаре.) В связи с этим рекомендован курс Лив-52 (в каплях). Через неделю анализы показали значение общего билирубина 61. Ферменты печени со слов лечащего врача в норме. Повторный анализ на б/х при продолжении Лив-52 назначен через 2 недели.

Одновременно участковый терапевт назначил пресловутый анализ на дисбактериоз (в связи с его возможным замедляющим влиянием на уменьшение билирубина), в результате которого выяснился оный в наличии «характеризующийся низким содержанием облигатной аэребной флоры E coli, 100% кишечной палочки имеют гемолизирующие свойства». Участковому также не понравилось «низкое содержание бифидумбактерий и лактобактерий» – по 10~8 каждого). Назначены хилак-форте с одновременным приемом сначала бактисубтила, а затем и бифилиза.

Факт не отмеченный в истории болезни, но доведенный до сведения всех врачей: 5 лет назад у меня (отца) был диагностирован синдром Жильбера.

Курс массажа начали проходить.

Дополнительно наши наблюдения: ребенок активен, ест хорошо, частота стула и мочеиспускания нормальная, спит на прогулке замечательно. Единственное но – дома спит не очень уверенно: менее статистически рекомендованных 18 ч и в основном на руках, просыпается от собственных вздрагиваний (вскидывания рук). На это невропатолог выписал микстуру с цитралью и глицин.

Собственно вопрос(ы):
1. Является ли такое длительное, несмотря на проведенный курс фототерапии, протекание неонатальной желтухи «нормальным» или часто встречающимся среди новорожденных с желтухой? Действительно ли необходимы обильное питье дополнительно к грудному кормлению по требованию (в связи с неприятием ребенка воды) и курсы лечения медикаментами (уже принимаемым Лив-52, и уж тем более пробиотиками и седативными средствами, решение о приеме которых нами не принято и всячески отторгается)?
2. Когда нужно делать вторую прививку от гепатита «В» (сейчас по понятным причинам она отложена)? Другие прививки?
3. Ну и в будущем вырисовывается вопрос: если после курса Лив-52 билирубин не снизится, что нужно предпринимать?

Заранее благодарен за ответы.

[Dr.Nathalie]

1. когда физиологическую желтуху начинают "лечить", она, как правило, затягивается.
2. не вижу противопоказаний для продолжения вакцинации
3. ничего. лив-52 - это препарат с недоказанными эффективностью и безопасностью.

[DadInDoubt]

По второму вопросу:
Бытует мнение (и среди врачей), что физиологическая желтуха может затягиваться и из-за прививки от гепатита тоже (нагрузка на печень, т.к. легкая форма болезни и т.п.). Так ли это? Вторая гепатитная прививка не усугубит положение / замедлит возвращение билирубина в норму?

[Dr.Nathalie]

Сообщение от DadInDoubt

По второму вопросу:
Бытует мнение (и среди врачей), что физиологическая желтуха может затягиваться и из-за прививки от гепатита тоже (нагрузка на печень, т.к. легкая форма болезни и т.п.). Так ли это? Вторая гепатитная прививка не усугубит положение / замедлит возвращение билирубина в норму?

Нет, это все из области фантастики.
Врачи, среди которых "бытует мнение", видимо, и назначали лив-52?

[DadInDoubt]

Если быть откровенным, то это мнение бытует у всех врачей, которые нас наблюдали. Категорично: прививку делать до возврата билирубина в норму нельзя. По крайней мере никто не рискует направлять на вторую прививку. Про желтуху как возможные последствия первой прививки - уже более осторожно.
Но Вы правы, Лив-52 назначают также категорично.
Каков механизм действия прививки от гепатита? Где можно прочитать об этом? Хочется понять самому.

[Dr.Nathalie]

Категорично: прививку делать до возврата билирубина в норму нельзя.

Я бы сказала так - до выяснения причины повышения билирубина.
Про механизм действия вакцины - воспользуйтесь поиском по сайту - вроде бы, где-то было...

[DadInDoubt]

Последний (2 недели назад) анализ билирубина выявил уровень 42. Во вторник - пойдем на контрольный анализ. Надеюсь что окончательно выпишут с дневного стационара. В связи с грядущим после этого визита в поликлинику вопрос:
По календарю необходимо сделать прививки АКДС и от полиомиелита. Плюс наш долг - вторая прививка от гепатита В. Одновременное прививание всеми тремя рекомендуемо? 2 в одну ногу и 1 во вторую (если от полимиелита не капли)? Все правильно?

Заранее спасибо за ответ.

[Mara___dok]

Да, делайте все три прививки. Все правильно.

[DadInDoubt]

Дополняю информацию на текущий момент (получена выписка из дневного стационара):
Основной диагноз - неонатальная желтуха неуточненная, остаточные явления. Сопутствующие заболевания - энцефалопатия неуточненная, синдром тонусных нарушений.
03.10.2007 - УЗИ внутренних органов (печень селезенка) - без патологии. Окулист – патологии не выявлено.
04.10.2007 – ОАМ: без патологии.
08.10.2007 - Б/х крови: общий билирубин 60,4, прямой 10,0, непрямой - 50,4 мкмоль/л. АСТ – 51,3 Е/л, АЛТ – 27,3 Е/л. ОАК: эр – 4,5 т/л, Hb – 150 г/л, ЦИ – 1,0, Z – 80 г/л, Э - 2, И – 1, С – 28, Л – 62, М – 7, СОЭ – 2 мм/час. Копрограмма – в норме.
19.10.2007 – Б/х крови: общий билирубин 42,0, прямой 5,0, непрямой - 37,0 мкмоль/л. АСТ – 61,3 Е/л, АЛТ – 55,0 Е/л.
06.11.2007 – Б/х крови: общий билирубин 35,2, прямой 4,0, непрямой - 31,2 мкмоль/л.
«Габариты» 5250 г, рост 63 см (Динамика: 3280 г при родах, -194 г потеря веса, 1 мес – 3950 г, 57 см, 2 мес – 4900 г, 58 см). Не маленькая ли прибавка на 3 месяце?
Сегодня ходили в поликлинику. Прививки ставить нам отказались. Терапевт (заменяет нашего в период отпуска) сказала, что она советует переждать «до полного выздоровления», но вопрос связи уровня билирубина и вакцинации сказано: «повышенный относительно нормы 20 мкмоль/л свидетельствует о том, что иммунитет не подготовлен к прививкам. Мало ли что. Зачем нагружать. Торопиться не надо. Успеется.» На вопрос о том, зачем тогда детям вообще прививки делают при рождении и в месяц, три и т.д. если нет необходимости ответ был: «я вообще не понимаю зачем от гепатита сразу делают. Это недоработка национального календаря прививок.» Даже так. Но честно вызвала иммунолога, т.к. засомневалась. Та была более категорична – «ни в коем случае не делать. Вы же сами видите, что она желтая - и кожа и склеры [есть немного]. Пусть здоровеет.» Я было поинтересовался о том, что сейчас за болезнь и каков будет критерий выздоровления, если кровь на б/х сдавать более не собираемся, а она может не посветлеет [мой синдром Жильбера], было сказано: «написано же – желтуха, пусть посветлеет». Более конкретно: «прививки больным детям не делаем». На вопрос о потенциальной опасности заражения и смысле календаря прививок: «Вы не относите к группе риска, ни с кем не контактируете, до года в сад не пойдете – чего бояться? В поликлинику ходите по дням здоровых детей, родители у нас все проверены [???]. Прививки до года делаются только по причине хорошей реакции иммунитета до года и после он ухудшается. Так что не беда.» В общем сказали «здоровьем ребенка не рисковать» и раньше чем через две недели на прививки не появляться.
«Обычно все отказываются, а тут сами хотят. Удивительно». (Педиатр).
И как это все понимать? Аргументация неубедительна, это понятно. Но такого отпора я не ожидал. Что делать – настаивать на вакцинации (в карточке обещали написать о запрете прививок), если это вообще возможно? Ждать разрешения? Может быть в анализах что-то не то? Низкая динамика билирубина, АСТ/АЛТ нормальны? Ждать дальнейшего развития динамики прибавки веса? А если еще и в попу вакцину колят и я попрошу в бедро? – вообще выгонят?
Как думаете?

[Mara___dok]

И как это все понимать? Аргументация неубедительна, это понятно. Но такого отпора я не ожидал. Что делать – настаивать на вакцинации (в карточке обещали написать о запрете прививок), если это вообще возможно? Ждать разрешения? Может быть в анализах что-то не то? Низкая динамика билирубина, АСТ/АЛТ нормальны? Ждать дальнейшего развития динамики прибавки веса? А если еще и в попу вакцину колят и я попрошу в бедро? – вообще выгонят?
Как думаете?

Грустно все это. По-видимому придется ждать. Медицинских показаний для мед.отвода нет.

[DadInDoubt]

Желтушный оттенок кожи и склер полностью исчез к 4-м месяцам. АКДС вместе с прививкой от гепатита врачи ставить не стали. На сегодняшний день привились 2-й от гепатита и 1-й от полиомиелита (не считая 1-й от гепатита и БЦЖ). Без проблем. Через 45 пойдем на вторую от полиомиелита одновременной с 1-й АКДС. АКДС грозят ставить в попу. Подскажите - с таким сбитым графиком к году мы должный выйти на рекомендуемый? Начали ли сейчас делать прививку против ХИБ-инфекции всем? Если нет - нужно ли упрашивать врачей?

[Mara___dok]

Да, к году вы выйдете на рекомендуемый график. От гемофильной инфекции также прививайтесь, но в общий календарь эта прививка пока не вошла. Ее можно совместить с любой следующей вакцинацией.

[DadInDoubt]

Терапевт перестраховывается: по ее словам сначала лучше сделать АКДС (доступна вакцинация Инфанриксом), а потом уже решать про вакцину от гемофильной инфекции. В принципе по срокам и так получается, что первая АКДС будет в возрасте 5 мес и 3,5 недели, т.е., если я правильно понимаю, если начать вакцинацию от гемофильной инфекции одновременно со 2-й АКДС (7,5 мес), то как раз и понадобится первоначальный курс состоящий из 2-х вакцин (Инфанрикс+Хиберикс). Правильно?
И еще один вопрос в рамках этой темы: при проведении первой ОПВ сразу после закапывания у ребенка началось активное слюноотделение. И хотя розовой слюны цвета вакцины не заметили, остается вопрос - можно ли считать вакцину усвоенной, или все начинать сначала? Если да, то сохраняется ли при этом риск возникновения ВАПП, и стоит ли стремиться провести вакцинацию ИПВ?
Заранее спасибо за ответы.

[Dr.Nathalie]

Классическая схема вакцинации Акт-Хиб включает 4 прививки в возрасте 3, 4.5, 6 и 18 месяцев, вместе (в один день) с прививками АКДС-вакцинами. Если ребенок начинает прививаться в возрасте старше 6 месяцев, в этом случае требуется введение двух доз с интервалом в один месяц и ревакцинации в возрасте 18 месяцев.
По поводу полиомиелита - да, все нормально, можно считать ее усвоенной.

[DadInDoubt]

Спасибо за быстрый ответ.
Можно ли 2 первые вакцинации от ХИБ-инфекции с началом после 6 мес провести с 1,5-месячным интервалом (с целью совмещения с АКДС) вместо 1-мес?