Всё, что Вы хотели знать о бета-блокаторах, но боялись спросить.

[Dr.]

For a hammer, everything looks like a nail Пациент не обязательно попадает в поле зрения врача именно с болями в груди. Есть еще много болезней, жалоб и состояний, вследствие сбора анамнеза по поводу каковых у больного констатируется наличие стабильной стенокардии. Я-то крайне мало имею дело с такими больными, обычно 3-4 ф.к., застойной ХСН и т.д. Конечно, таких больных в Москве существовать не может, но как-то так получается (согласен со Страусом)

[Igor73]

Сообщение от Dtver

Уважаемые коллеги, я дико извиняюсь, но мы что - вообще перестали читать наши любимые гайды? Или мы уже настолько выше их, что можем позволить себе произвольные вариации на тему?

Источник: Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. 2006 г. Available at [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

При внимательном прочтении того же источника:

"Рекомендации по фармакологической терапии для улучшения прогноза:
Класс I
1. Аспирин 75 мг ежедневно при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А)
2. Статины для всех пациентов с коронарным атеросклерозом (уровень доказательности А)
3. иАПФ при соответствующей сопутствующей патологии (ХСН, дисфункции ЛЖ, ИМ, сахарный диабет или АГ) (уровень доказательности А)
4. Бета-блокаторы у пациентов, перенесших ИМ, или при ХСН (уровень доказательности А)"
Класс IIA и IIB - не упоминаются бета-блокаторы.

В тексте на 32 странице (sorry, у меня не копируется цитата) говорится, что кардиопротективная роль бета-блокаторов при ИБС экстраполирована из многочисленных постинфарктных трайлов, а влияние Б-АБ на прогноз у этой категории пациентов не изучалась в плацебо-контрлируемых исследованиях.

[Igor73]

Сообщение от Dr.

Я-то крайне мало имею дело с такими больными, обычно 3-4 ф.к., застойной ХСН и т.д. Конечно, таких больных в Москве существовать не может, но как-то так получается (согласен со Страусом)

Значит и я живу не в Москве. РКНПК нет так далеко от МКАДа, почти Подмосковье и всё такое..

[dmblok]

Сообщение от Dr.

For a hammer, everything looks like a nail Пациент не обязательно попадает в поле зрения врача именно с болями в груди. Есть еще много болезней, жалоб и состояний, вследствие сбора анамнеза по поводу каковых у больного констатируется наличие стабильной стенокардии. Я-то крайне мало имею дело с такими больными, обычно 3-4 ф.к., застойной ХСН и т.д. Конечно, таких больных в Москве существовать не может, но как-то так получается (согласен со Страусом)

"Я-то крайне мало имею дело с такими больными". Так вся соль в этой фразе. В связи с этим, хотелось бы увидеть человека, который много видит больных со СС I-III ФК, без инфаркта, нарушений ритма сердца, НК, PCI и КШ в анамнезе...

Предположения в приведенных выше гайдах, не учитывают больных, которым проводили реваскуляризацию и другие состояния при которых назначение бета-блокаторов было бы целесообразно, отсекая только больных с ИМ.
Не надо также забывать, что большАя часть пациентов со стабильной стенокардей, как-то приноравливаются к такой жизни и не обращаются к врачу вовсе до момента резкой дестабилизации. И что из того, что у больного с ОИМ, удается узнать о стабильной стенокардии в анамнезе?

[acha]

"Я-то крайне мало имею дело с такими больными". Так вся соль в этой фразе. В связи с этим, хотелось бы увидеть человека, который много видит больных со СС I-III ФК, без инфаркта, нарушений ритма сердца, НК, PCI и КШ в анамнезе...

пересмотрел свою базу данных, за почти два года амбулаторной работы таких больных всего двое с I и II ФК соответственно из 2138 проконсультированных.

[Igor73]

Уважаемый dmblok, а зачем пациенту без ИМ и/или ХСН после ТБКА или АКШ давать бета-блокатор? Есть ли сведения, что это полезно?

[dmblok]

Сообщение от Igor73

Дизайн предполагаемого исследования.

Проглядев дизайн по крутой диагонали, не могу не обратить внимание автора на такие серьезные моменты:

"В каждой из этих групп будут выделено по две подгруппы: принимавших и не принимавших бета-блокаторы"

1)Необходимо заметить, что бета-блокаторов великое множество и они существенно отличаются между собой по свойствам и возможно по эффектам. Как это планируется учитывать?
2) Очевидно, что подбор адекватной индивидуальной дозы бета-блокаторов по разным причинам производится далеко не всем больным. Условно говоря, поступает больной с ИМ и выясняется, что он 5 лет лечил свою стабильную стенокардию 20 мг обзидана один раз в сутки. В какую группу попадает данный пациент? Как предполагается оценивать адекватность ретроспективной терапии бета-блокаторами в принципе?
3)Наверняка большая часть больных исходно получала терапию другими препаратами. В том числе влияющими на прогноз у больных со СС. Как предполагается это учитывать?

И это только начало

[Dtver]

Сообщение от Gilarov

В том-то и вопрос, Денис, откуда уровень А? Исследований-то нет...

Знаете, уважаемый Михаил Юрьевич, есть поговорка - "что написано пером...". Я понимаю суть спора, но не очень понимаю его практическое значение. Пока гайды не пересмотрели, лучше все же им следовать, чем мудрствовать, ИМХО.

Сообщение от Igor73

В тексте на 32 странице (sorry, у меня не копируется цитата) говорится, что кардиопротективная роль бета-блокаторов при ИБС экстраполирована из многочисленных постинфарктных трайлов, а влияние Б-АБ на прогноз у этой категории пациентов не изучалась в плацебо-контрлируемых исследованиях.

Так мы про прогноз и не говорим...

[Igor73]

Сообщение от dmblok

1)Необходимо заметить, что бета-блокаторов великое множество и они существенно отличаются между собой по свойствам и возможно по эффектам. Как это планируется учитывать?
2) Очевидно, что подбор адекватной индивидуальной дозы бета-блокаторов по разным причинам производится далеко не всем больным. Условно говоря, поступает больной с ИМ и выясняется, что он 5 лет лечил свою стабильную стенокардию 20 мг обзидана один раз в сутки. В какую группу попадает данный пациент? Как предполагается оценивать адекватность ретроспективной терапии бета-блокаторами в принципе?
3)Наверняка большая часть больных исходно получала терапию другими препаратами. В том числе влияющими на прогноз у больных со СС. Как предполагается это учитывать?
И это только начало

Согласен со всеми пунктами.
1. Ве 4 группы (A-D) будут получать различные Б-АБ случайным образом. Если это реально будет случайно, то их различия будут нивелированы. Необходимо тщательно поработать над методологическим обеспечением работы.
2. Критерием постоянности приёма может быть какой-либо чётко оговоренный промежуток времени. Например, за 6 мес (12, 36 и т.д. мес) до включения в исследование. В базе данных можно зашифровать и учесть нерегулярный приём. Важно, чтобы между группами не было различий по этому показателю.
3. И здесь тоже необходимо добиться исходной сопоставимости групп по препаратам (аспирин, иАПФ, статины и т.д.), факторам риска (курение, пол, возраст, холестерин и т.д.) и т.д.

Ньюансов много, ретроспективное исследование - оно и в Африке ретроспективное исследование. Просто на сегодняшний день проведение проспективного исследования такого рода - это большая проблема.
Мне видеться главная сложность в наборе пациентов в контрольную группу:
а) пациенты должны быть из той же среди, что и основная группа (в случае РКНПК - это жители Крылатского со стабильной стенокардией без ИМ)
б) минимизация - процесс интересный и вполне научный, но не совсем рандомизация.
в) контрольную группу придётся набирать в поликлинике, а это не так просто, как 10 минут поговорить с пациентом в БИТе.

[acha]

2. Критерием постоянности приёма может быть какой-либо чётко оговоренный промежуток времени. Например, за 6 мес (12, 36 и т.д. мес) до включения в исследование. В базе данных можно зашифровать и учесть нерегулярный приём. Важно, чтобы между группами не было различий по этому показателю.

Мне видится проблематичным решение вопроса об эффективной дозе блокеров в данном исследовании. Ну принимал больной 25 мг метопролола, а ЧСС как был под сотню так и остался, как были эпизоды ишемии так и остались/уменьшились, но не прошли. Как предполагается решить этот вопрос?

[exomen]

Сообщение от Igor73

Уважаемый dmblok, а зачем пациенту без ИМ и/или ХСН после ТБКА или АКШ давать бета-блокатор? Есть ли сведения, что это полезно?

В случае, если он получал их до - не давать просто опасно, не так ли? Отсюда повод для назначения - градуальная отмена

[dmblok]

Сообщение от Igor73

Согласен со всеми пунктами.
1. Все 4 группы (A-D) будут получать различные Б-АБ случайным образом. Если это реально будет случайно, то их различия будут нивелированы. Необходимо тщательно поработать над методологическим обеспечением работы.
2. Критерием постоянности приёма может быть какой-либо чётко оговоренный промежуток времени. Например, за 6 мес (12, 36 и т.д. мес) до включения в исследование. В базе данных можно зашифровать и учесть нерегулярный приём. Важно, чтобы между группами не было различий по этому показателю.
3. И здесь тоже необходимо добиться исходной сопоставимости групп по препаратам (аспирин, иАПФ, статины и т.д.), факторам риска (курение, пол, возраст, холестерин и т.д.) и т.д.

Я так понял, что бета-блокаторы будут получать, только больные из групп А и С(?), а не всех четырех...
По моему мнению нельзя проводить подобного рода исследование с разными препаратами, даже из одной группы. Сначала подтверждают эффективность одного лекарства, а потом сравнивают head-to-head с другими. Это тоже самое, что оценивать пользу всех тромболитиков вкупе. Как известно некоторые препараты из этого класса не улучшали прогноз, при том, что отлично растворяли тромбы. Условно говоря, один бета-блокатор гробит больных, другой моментально излечивает, в сумме получается эффект нулевой, при этом понять какой препарат хороший, а какой плохой не представляется возможным.

Учитывая общее состояние дел в нашей медицине (привет коллегам с параллельного форума) и сознательность населения, количество больных получающих адекватно подобранную дозу препаратов, крайне невелико.

А если еще ориентироваться на данные д-ра acha: "пересмотрел свою базу данных, за почти два года амбулаторной работы таких больных всего двое с I и II ФК соответственно из 2138 проконсультированных"? набор больных в исследование представляется крайне сложным.

[Dr.]

Сообщение от dmblok

"Я-то крайне мало имею дело с такими больными". Так вся соль в этой фразе. В связи с этим, хотелось бы увидеть человека, который много видит больных со СС I-III ФК, без инфаркта, нарушений ритма сердца, НК, PCI и КШ в анамнезе...

Мы ведь смотрим каждый со своей колокольни! Вы - с кардиореанимационной, я - с позиции тяжелых терапевтических больных. Естественно, что мы не будем наблюдать больных с легкой стенокардией. В нашей же больнице довольно часто сей диагноз устанавливают у людей, просто-напросто госпитализированных с другими болезнями.

[Igor73]

Сообщение от dmblok

По моему мнению нельзя проводить подобного рода исследование с разными препаратами, даже из одной группы. Сначала подтверждают эффективность одного лекарства, а потом сравнивают head-to-head с другими.

1. Если пациентов будет много (думаю, больше 500 в каждой группе), то можно будет отследить отдельные Б-АБ. Тем более, что их количество будет, скорее всего, ограничено: атенолол, метопролол и бисопролол. Короткий обзидан, наверное, можно не учитывать.
2. Процентное соотношение различных Б-АБ в группах А (с ИМ) и С (без ИМ) может оказаться одинаковым и тогда это уже не важно.
3. А меня все беспокоит контрольная группа. Как будем ставить диагноз стабильной стенокардии/ишемии у этих пациентов? Какие будут предложения? Можно клинически (будет много ложноположительных диагнозов?) либо пациентов из контрольной группы брать на стресс-ЭхоКГ (дорого и со временем накладно, низкий комплаенс, надо отменять Б-АБ в группе D и т.д.).

[Igor73]

Сообщение от dmblok

А если еще ориентироваться на данные д-ра acha: "пересмотрел свою базу данных, за почти два года амбулаторной работы таких больных всего двое с I и II ФК соответственно из 2138 проконсультированных"? набор больных в исследование представляется крайне сложным.

А если посмотреть базу данных дерматолога, то у нас просто пандемия сифилиса получится..