|
#1
19.09.2007, 11:52
|
|||
|
|||
|
Всё, что Вы хотели знать о бета-блокаторах, но боялись спросить.
Sripal Bangalore et al. Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers. A Critical Review of the Evidence. J Am Coll Cardiol 2007; 50:563–72 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] В июльском номере JACC появился интересный обзор о месте бета-блокаторов в кардиологии. Авторы подвергают справедливой критике часто необоснованное назначение бета-блокаторов при артериальной гипертонии, стабильной ИБС, ОКС, периоперативно перед несердечной хирургией. Подчёркивается несомненная польза от назначения блокеров при ХСН и после ИМ. Уважаемые коллеги, назначаете ли Вы бета-блокаторы своим пациентам при стабильной ИБС (без ИМ и ХСН)? 
|
|
#2
19.09.2007, 20:36
|
||||
|
||||
|
Да, в качестве наиболее эффективного антиангинального препарата
 .
|
|
#4
20.09.2007, 20:35
|
||||
|
||||
|
Цитата:
А я имела в виду качество жизни, т.е., количество приступов в сутки и переносимость физ. нагрузок.
|
|
#5
20.09.2007, 20:49
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Дык с этим и нитраты, вроде как справляются. 
|
|
#6
20.09.2007, 22:42
|
||||
|
||||
|
Гм... Позволю себе не согласиться...
ТАК нитраты не справляются. Купировать - купируют, а вот насчет предупреждать - как-то не очень... К тому же многие больные их банально плохо переносят.
|
|
#9
21.09.2007, 09:02
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#10
21.09.2007, 10:17
|
||||
|
||||
|
Не очень понимаю, в чем вопрос.
Стандартно сначала назначаются бета-блоки + нитраты, а потом нитраты по возможности отменяются. Не припомню такого, чтобы пациенту со стабильной стенокардией назначались только нитраты просто чтобы посмотреть, как он их переносит и приведет ли это к достаточному терапевтическому эффекту. Разумеется, я не говорю о пациентах, которым по каким-либо причинам желательно избегать назначения ББ (хотя, прямо скажем, больных таких немного).
|
|
#11
21.09.2007, 10:41
|
|||
|
|||
|
Sorry за перерыв, инет дома рухнул
1. В Европейском журнале сердца в 2004 году опубликован согласительный документ по бета-блокаторам. European Heart Journal (2004) 25, 1341–1362 Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Task Force Members, Jos_e L_opez-Send_on, Chairperson* (Spain), Karl Swedberg (Sweden), John McMurray (UK), Juan Tamargo (Spain), Aldo P. Maggioni (Italy), Henry Dargie (UK), Michal Tendera (Poland), Finn Waagstein (Sweden), Jan Kjekshus (Norway), Philippe Lechat (France), Christian Torp-Pedersen (Denmark) Эксперты признают, что влияние Б-АБ на прогноз при стабильной стенокардии не изучалось. «…Chronic, stable ischaemic heart disease …The effect on prognosis in patients with stable angina has not been specifically studied in large trials, and most of the information comes from studies in the prethrombolytic era, when myocardial revascularisation was more restricted. A history of angina has, however, been present in about 1/3 of patients recruited in post infarction studies with b-blockers. The b-blockers pooling project (67) reported a highly significant reduction in mortality in this subgroup, and it seems reasonable to assume that b-blockers have the potential to prevent death, especially sudden cardiac death, and myocardial infarction even when there has been no prior infarction (53;57;79). The effects of b-blockers in patients with stable angina without prior MI or hypertension have been investigated in some randomised controlled trials. In the Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET) (104), no difference was found between atenolol and nifedipine, and in the Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS) (105) the clinical outcome was similar in the groups treated with metoprolol and verapamil. In the Atenolol Silent Ischaemia Study (ASIST), (91) in patients with mild angina, atenolol decreased ischaemic episodes at 6 weeks as compared with placebo and after 1 year there was an improvement in the cardiovascular combined outcomes. In the Total Ischaemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) (106) bisoprolol was more effective than nifedipine in reducing the number and duration of ischaemic episodes in patients with stable angina. In the International Multicenter Angina Exercise (IMAGE) trial, (107) metoprolol was more effective than nifedipine in controling exercise induced ischaemia.»
|
|
#12
21.09.2007, 10:42
|
|||
|
|||
|
2. При анализе приведённых ссылок удалось выяснить, что:
Ссылки: 67 – постинфарктные пациенты (не подходит: мало кто сомневается, что после ИМ Б-АБ полезны) 53, 57 и 79 – различные гайды по стабильной стенокардии (не подходит: один экспертный документ ссылается на другие экспертные документы) 104-107 – сравнительные, но НЕ ПЛАЦЕБО-контролируемые исследования (не подходят: исследования 104-107 сравнительные, но не ПЛАЦЕБО-контролируемые. "Применение препарата/метода лечения/профилактики, не прошедшого сравнения с пустышкой не допустимо и не этично" (не помню откуда цитата). 3. Остаётся ссылка 91 (Pepine CJ, Cohn PF, Deedwania PC et al. Effects of treatment on outcome in mildly symptomatic patients with ischemia during daily life. The Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST). Circulation 1994;90:762–8). Это единственное плацебо-контролируемое исследование, поэтому предлагаю разобрать его подробнее. В своей работе Pepine и соавт. оценивался (1) эффект атенолола vs плацебо на количество эпизодов безболевой ишемии (оценивались по суточному монитору ЭКГ). Авторы в течение года решили проследить влияние атенолола на такие комбинированные конечные точки (2) как: смертность, ЖТ/ФЖ, нефатальный ИМ или госпитализация по поводу нестабильной стенокардии.
|
|
#13
21.09.2007, 10:43
|
|||
|
|||
|
Абстракт прилагается.
Circulation 1994;90:762–8. Effects of treatment on outcome in mildly symptomatic patients with ischemia during daily life. The Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. University of Florida, Gainesville. BACKGROUND: Detection of asymptomatic ischemia in patients with coronary artery disease has been associated with increased risk for adverse outcome, but treatment of patients with asymptomatic ischemia remains controversial. Accordingly, the purpose of this study was to determine if treatment reduces adverse outcome in patients with daily life ischemia. METHODS AND RESULTS: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study of asymptomatic or minimally symptomatic outpatients with daily life silent ischemia due to coronary artery disease was conducted. The primary outcome measure was event-free survival at 1 year by Kaplan-Meier analysis. Events were death, resuscitated ventricular tachycardia/fibrillation, myocardial infarction, hospitalization for unstable angina, aggravation of angina, or revascularization. The secondary outcome was ischemia during ambulatory ECG monitoring at 4 weeks. Three hundred six outpatients with mild or no angina (Canadian Cardiovascular Society class I or II), abnormal exercise tests, and ischemia on ambulatory monitoring were randomized to receive either atenolol (100 mg/d) or placebo. After 4 weeks of treatment, the number (mean +/- SD, 3.6 +/- 4.2 versus 1.7 +/- 4.6 episodes, P < .001) and average duration (30 +/- 3.3 versus 16.4 +/- 6.7 minutes, P < .001) of ischemic episodes per 48 hours of ambulatory monitoring decreased in atenolol- compared with placebo-assigned patients (4.4 +/- 4.6 to 3.1 +/- 6.0 episodes and 36.6 +/- 4.1 to 30 +/- 5.5 minutes). Event-free survival improved in atenolol-treated patients (P < .0066), who had an increased time to onset of first adverse event (120 versus 79 days) and fewer total first events compared with placebo (relative risk, 0.44; 95% confidence intervals, 0.26 to 0.75; P = .001). There was a nonsignificant trend for fewer serious events (death, resuscitation from ventricular tachycardia/fibrillation, nonfatal myocardial infarction, or hospitalization for unstable angina) in atenolol-treated patients (relative risk, 0.55; 95% confidence intervals, 0.22 to 1.33; P = .175). The most powerful univariate and multivariate correlate of event-free survival was absence of ischemia on ambulatory monitoring at 4 weeks. Side effects were mild and generally similar comparing atenolol- and placebo-treated patients, although bradycardia was more frequent with atenolol. CONCLUSIONS: Atenolol treatment reduced daily life ischemia and was associated with reduced risk for adverse outcome in asymptomatic and mildly symptomatic patients compared with placebo. Как видно из абстракта: а) Авторы сделали вывод о достоверном снижении количества эпизодов безболевой ишемии на атенололе на основании суточного ЭКГ-мониторирования (комментарий: в 1994 году на основании ХМ можно было диагностировать ишемию, это даже позволило опубликовать результаты в Circulation. Боюсь, что в 2007 году, эту статью бы просто не взялись публиковать). Ну да Бог с ней, с безболевой ишемией. б) Лечение атенололом пациентов со стабильной стенокардией приводило к недостоверной тенденции (ДИ 0.22-1.33, при p=0.175) уменьшения комбинированной конечной точки. 4. Б-блокаторы незаменимы при ХСН и после ИМ, но они теряют свои позиции (пустышка их побеждает) при других заболеваниях. Это уже очевидно и наглядно было продемонстрировано при артериальной гипертензии. Очередь за стабильной стенокардией. В сухом остатке только то, что роль Б-АБ при стенокардии по-настоящему не изучалась. Только после проведения РКИ Б-АБ vs плацебо можно будет ответить на вопрос о их целесообразности при стабильной стенокардии определенно. До этого времени, если у пациента нет ХСН, он не переносил ИМ, нет тахиаритмий я лично Б-АБ своим пациентам не даю, чтобы потом не было мучительно больно.. Голосую в опросе "нет". P.S. Спасибо dmblok за обзорную статью в JACC.
|
|
#14
21.09.2007, 16:14
|
||||
|
||||
|
Повторю то, что сказал автору ветки в очной беседе.
1) Я не сижу на приеме в поликлиннике, поэтому опыт у меня весьма условный, но не могу полностью разделить мнение д-ра Igor73 об очень большом количестве больных стабильной стенокардией без ИМ, НК и PCI в анамнезе. Поэтому набор таких больных в крупное исследование не так уж прост. 2) Я допускаю, что некоторому количеству больных стабильной стенокардией вообще не требуется антиангинальная терапия. После верификации ишемии они залезают с пультом от TV на диван и не слезают оттуда вовсе. Однако, все же большему количеству пациентов требуется терапия для профилактики приступов. Выбор невелик. Альтернатива стоит между препаратами, которые точно не влияют положительно на долгосрочный прогноз и препаратами, эффект которых, скажем так, недостаточно подтвержден. Большинство врачей идут по второму пути. Учитывая это, я не уверен, что комитет по этике пропустит исследование: бета-блокаторы vs плацебо у больных СС. 3) Попытка набора групп, основанное на непереносимости частью больных бета-блокаторов, "расслепляет" исследование и делает группы неоднородными по сопутствующим заболеваниям. Возможным выходом из положения на первом этапе, как мне кажется, может быть набор в исследование "бета-блокаторы vs плацебо при СС" больных с I ФК, без назначения антиангинальной терапии. Но как его сделать "слепым"? Цитата:
Цитата:
Кстати, некоторые больные банально плохо переносят бета-блокаторы. Особенно прочитав в инструкции об их истинных и мнимых побочных эффектах.
|
|
#15
21.09.2007, 17:00
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 .Это кстати случай из практики, вот потому я и не люблю нитраты из-за необходимого перерыва. Соглашусь, больные с не осложненной стабильной стенокардией встречаются достаточно редко. Цитата:
Цитата:
|
Линейный вид
