дабигатран

[rodrn]

Назначили недавно одной из наших пациенток дабигатран. Интересно, он где-то еще кроме Германии уже одобрен к применению?

[Gilarov]

Нигде. Я тут по случаю был на митинге исследователей по RELY, говорят скоро будет в РФ. 110 мг - для профилактики тромбозов, 150 мг - для ФП. Но это не точно. Но, главное, варфарин побит!

[Igor73]

Сообщение от Gilarov

Но, главное, варфарин побит!

Помимо переполняющей радости за поражение варфарина (наконец-то кто-то победил этот ужас) при внимательном чтении статьи в NEJM [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] появились некоторые сомнения в скором победном шествии дабигатрана:
1. Для предотвращения 1 негеморрагического ОНМК при назначении 150 мг дабигатрана число пролеченных пациентов равняется 357 (NNT).
2. Для предотвращения 1 геморрагического ОНМК необходимо принимать 150 мг дабигатрана (не давать варфарин) 370 пациентам.
3. Целевой уровень МНО при открытом титровании варфарина был достигнут на протяжении 64% времени участия в исследовании.
4. При назначении дабигатрана росло число ИМ. Для возникновения 1 события необходимо пролечить 500 пациентов.
5. Средняя продолжительность исследования составила примерно 2 года. Возможно, при более длительном наблюдении встанет вопрос о безопасности дабигатрана.
6. Дабигатран будет стоить дорого.
Надеюсь, что я ошибаюсь и через некоторое количество времени все забудут о варфарине.

[LupusDoc]

Сообщение от Gilarov

Но, главное, варфарин побит!

Боюсь показаться унылым занудой, однако ж говорить о том, что варфарин таки побит не представляется возможным. RE-LY имело дизайн трайла на не меньшую эффективность с заранее оговоренными промежуточными конечными точками для определения превосходства. Поскольку исследование не было остановлено досрочно, правила превосходства не были выполнены, следовательно, все о чем можно говорить - о не меньшей эффективности дабигатрана в сравнении с варфарином. Вот как-то так...

[Yariko]

Сообщение от Igor73

Возможно, при более длительном наблюдении встанет вопрос о безопасности дабигатрана.

Мне кажется, вопрос оценки безопасности антикоагулянтов и антиагрегантов в части, касающейся кровотечений, не так прост. Достаточно давно говорят о том, что использование разных классификаций кровотечений усложняет интерпретацию и сравнение результатов различных исследований. Мне очень импонирует вывод исследования взаимосвязи кровотечений, оцененных по шкалам TIMI и GUSTO, с клиническими исходами

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Both scales identify ACS patients with bleeding complications at risk for adverse outcomes. In a model that included both definitions, the risk with GUSTO bleeding persisted while the risk with TIMI bleeding did not. This suggests that bleeding assessed with clinical criteria is more important than that assessed by laboratory criteria in terms of outcomes. Future clinical trials should consider using a combination of the GUSTO bleeding scale and the need for transfusion to assess bleeding complications.

Определение кровотечений в исследовании RE-LY в определенной мере соответствует предложенным выше

Major bleeding was defined as a reduction in the hemoglobin level of at least 20 g per liter, transfusion of at least 2 units of blood, or symptomatic bleeding in a critical area or organ. Life-threatening bleeding was a subcategory of major bleeding that consisted of fatal bleeding, symptomatic intracranial bleeding, bleeding with a decrease in the hemoglobin level of at least 50 g per liter, or bleeding requiring transfusion of at least 4 units of blood or inotropic agents or necessitating surgery. All other bleeding was considered minor.

Хотелось бы узнать мнение уважаемых коллег о критериях оценки кровотечений в исследовании RE-LY и в других исследованиях по антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

[Gilarov]

Ну, несмотря на non-inferiority дизайн, дабигатран был по некоторым показателям лучше, а для того, чтобы заменить варфарин, ему хватит быть "не хуже". Главное, что контроля МНО он не требует. 64% в целевом МНО - это очень неплохой результат. В реальности куда как меньше. Чисто субъективно мне, как кормившему (и продолжающему кормить) людей дабигатраном, препарат понравился. Для уточнения влияния длительного приема сейчас идет RELY-ABLE.

[LupusDoc]

Сообщение от Gilarov

Ну, несмотря на non-inferiority дизайн, дабигатран был по некоторым показателям лучше, а для того, чтобы заменить варфарин, ему хватит быть "не хуже".

Да я только за, чтобы он заменил варфарин. Но вот тут начинается "фармакоэкономика"...

[Iluhin]

Будет хорошо, если он не окажется чего-то-там-токсичным. Ведь нередко антикоагулянтная терапия бывает нужна на ограниченный период времени, и тогда отсутствие необходимости подбирать дозу (со всеми сопряженными проблемами) может для многих перевесить потери в деньгах. Но его будут регистрировать только как средство профилактики тромбоэмболизма после операций? (я не беру в расчет ФП). Можно ли в таком случае применять препарат в профилактике тромбоэмболизма при, например, идиопатических тромбозах глубоких вен?

[Dr.Vad]

Евгений Аркадьевич, Дабигатран тестируется против варфарина для лечения тромбоза глубоких вен, RE-COVER уже закончился в мае 09, быть может предварит. данные обьявят на АSH 2009 в конце года?

Подробнее [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Про качество варфарина на российском рынке наслышан от доктора Ани, так что скорей бы уж приличная замена...

[rodrn]

Сообщение от Iluhin

...Можно ли в таком случае применять препарат в профилактике тромбоэмболизма при, например, идиопатических тромбозах глубоких вен?

У той пациентки, которой мы назналичи дабигатран, был (и есть) синдром Труссо, при чем такой, которого наши гемостазиологи никогда не видели. Она выдавала тромбозы на варфарине, на низкомолекулярных гепаринах и на арикстре. Удалось стабилизировать на аргатробане. Потом палиативная больная стала просить о выписке. После подписи огромного количества юридических форм (информированное согласие и т. п. - дабигатран в Германии одобрен только для ортопедии), удалось перевести ее на дабигатран. После чего она уже 5 месяцев не выдавает тромбозы.

[Iluhin]

Спасибо, Вадим Валерьевич! Меня смущает то, что препарат может быть зарегистрирован под определенные показания (как в Германии, судя по сообщению rodrn), и тогда для "рутинной" замены варфарина надо будет готовить какие-то формы обоснования расширения показаний к применению, информированное согласие и т.п.
А пациенты уже спрашивают )))

Михаил Юрьевич, а у Вас препарат идет в рамках какого-то исследования?

[Dr.Vad]

А что он уже в России зарегистрирован? К сожалению, так всегда с лекарством - регистрируется только под доказанные показания. Иногда даже брендовое имя меняют, напр. силденафил-виагра от импотенции, силденафил-ревацио от легочной гипертензии...

[Gilarov]

Сообщение от Iluhin

Михаил Юрьевич, а у Вас препарат идет в рамках какого-то исследования?

Да, RE-LY ABLE - продолжение RE-LY. Регистрация в РФ по словам менеджеров Берингера ожидается в ближайшее время.

[acha]

посмотрел цены на препарат... очень не демократично